1、新生儿溶血病新生儿溶血病 新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类已发现的人类26个血型个血型系统中，以系统中，以ABO血型不合最常见，血型不合最常见，Rh血型不合较少见血型不合较少见;有报道有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ;胆红素脑病为胆红素脑病为HDN最严重的并发症最严重的并发症;占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%定义定义概述概述是由于母婴血型
2、不合引起的同族免疫性溶血。是由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。胎儿具有从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所胎儿具有从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少。缺少。妊娠期，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中，妊娠期，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中，刺激母体产生相应的血型抗体，此抗体又可通过胎刺激母体产生相应的血型抗体，此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏并破坏而溶血。抗原抗体反应，使红细胞致敏并破坏而溶血。 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少所缺少
3、, ,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（激母体产生相应的血型抗体（IgGIgG）。）。 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核胞致敏单核- -吞噬细胞系统内破坏而溶血。吞噬细胞系统内破坏而溶血。成因成因ABO溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传血型的遗传有有A基因者称基因者称A型，有型，有B基因者称基因者称B型，同时有型，同时有A、B二二个基因者称个基因者称AB型，有型，有H基
4、因而无基因而无A、B基因为基因为O型型假如母假如母“O”型，父型，父“A”型（纯合子或杂合子）型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或ABO血型抗体血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏正常情况下，红细胞上缺乏A或或B抗原时，血浆抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗中存在相应的抗体即抗A抗体或抗抗体或抗B抗体为天然抗抗体为天然抗体，以体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。物质接触产生。 如果由于输血、怀孕或类如果由于输血、怀孕或
5、类ABO物质的刺激使物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗或抗B抗体多半为抗体多半为IgG，特别是特别是O型母亲。型母亲。免疫学基础免疫学基础大约大约0.4 % 5 % 孕妇在孕孕妇在孕28 周体内胎儿红细胞超周体内胎儿红细胞超过过0.05 m l 可被检出。可被检出。在孕在孕34 周可达到周可达到2 % 7 %。这些被免疫抗体覆盖的红细胞随之在网状内皮系统这些被免疫抗体覆盖的红细胞随之在网状内皮系统被巨噬细胞及自然杀伤细胞释放的溶酶体酶溶解而被巨噬细胞及自然杀伤细胞释放的溶酶体酶溶解而破坏，这一过程需要含破坏，这一过程需要含Fc受体的巨噬细胞介导。受体的巨噬细胞介
6、导。新生儿溶血病类型新生儿溶血病类型ABOABO血型不合系统血型不合系统母亲母亲O O型，型， 婴儿婴儿A A或或B B型，占人群型，占人群20202525, ,发病者发病者10.1ml0.1ml时，发病率约时，发病率约22%22%，引起，引起RhRh溶血的溶血的RhRh阳阳性细胞数量最少为性细胞数量最少为0.03ml,0.03ml,胎盘早剥、异位妊娠等产科并发症以及羊胎盘早剥、异位妊娠等产科并发症以及羊膜腔穿刺、剖腹产等，可增加胎儿血液进入母体的机会，故可增加膜腔穿刺、剖腹产等，可增加胎儿血液进入母体的机会，故可增加RhRh溶血的危险性溶血的危险性。ABO及及Rh以外血型系统以外血型系统以以
7、IgG为性质的血型抗体几乎都可以引起为性质的血型抗体几乎都可以引起HDN , 其中其中MN 血型占到血型占到0.1%。已被证实的血型抗原有已被证实的血型抗原有160 余种余种溶血病临床表现溶血病临床表现 黄疸：黄疸：由红细胞破坏产生大量间接胆红素所由红细胞破坏产生大量间接胆红素所致，因为胎盘有胆红素代谢能力，故高胆致，因为胎盘有胆红素代谢能力，故高胆红素血症仅见于新生儿。红素血症仅见于新生儿。黄疸多于生后黄疸多于生后1 1天内出现，之后主要表现为天内出现，之后主要表现为间接胆红素迅速升高，如伴肝功能损害，间接胆红素迅速升高，如伴肝功能损害，也可见直接胆红素升高；也可见直接胆红素升高；贫血：贫血
8、：由网状内皮系统破坏致敏红细由网状内皮系统破坏致敏红细胞所致，部分为血管内溶血，当红细胞所致，部分为血管内溶血，当红细胞破坏速度超过其生成的能力时，临胞破坏速度超过其生成的能力时，临床出现贫血的表现床出现贫血的表现溶血病临床表现溶血病临床表现溶血病临床表现溶血病临床表现 髓外造血：髓外造血：是胎儿对红细胞破坏过多的代是胎儿对红细胞破坏过多的代偿性反应，表现为肝、脾、骨髓等部位红偿性反应，表现为肝、脾、骨髓等部位红细胞增生，出现肝脾肿大，最终可导致门细胞增生，出现肝脾肿大，最终可导致门静脉高压、梗阻，肝实质破坏，肝功能损静脉高压、梗阻，肝实质破坏，肝功能损害。害。溶血病临床表现溶血病临床表现胎儿
9、水肿：胎儿水肿： 当胎儿血红蛋白下降至当胎儿血红蛋白下降至40g/L 40g/L 以下时，由以下时，由于严重缺氧、继发于肝功能损害的低蛋白于严重缺氧、继发于肝功能损害的低蛋白血症、充血性心力衰竭等，可致胎儿水肿。血症、充血性心力衰竭等，可致胎儿水肿。门静脉和脐静脉梗阻导致胎盘灌注下降，门静脉和脐静脉梗阻导致胎盘灌注下降，也是胎儿水肿的原因也是胎儿水肿的原因临床表现临床表现临床特点ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数） 一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数
10、更严重临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周 Rh与与ABO溶血症临床比较溶血症临床比较 RhABO发病率发病率少见（少见（15）多见（多见（85）病情病情重重较轻较轻苍白苍白显著显著轻轻水肿水肿 常见常见罕见罕见肝脾大肝脾大 显著显著较轻较轻第一胎发病第一胎发病很少（很少（ 1 2042 时时, 可采用血细胞分离机进行血浆置换可采用血细胞分离机进行血浆置换, 每周每周1 次次, 置换量约为置换量约为1 000 m l 2 000
11、m l 血浆血浆, 可迅速降低孕妇体内抗体效价。当降低可迅速降低孕妇体内抗体效价。当降低2 个个 3 个滴度时个滴度时, 再结合中西药治疗再结合中西药治疗。 血常规：红细胞血常规：红细胞，血红蛋白，血红蛋白，网织红细胞网织红细胞 生后第一天正常可达生后第一天正常可达0.060.06 有核红细胞有核红细胞，血小，血小 板板； 母婴母婴ABOABO、RhRh血型是否不合血型是否不合 血清特异性免疫抗体检查：血清特异性免疫抗体检查： 直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验 抗体释放试验：阳性示有血型抗体存在抗体释放试验：阳性示有血型抗体存在 游离抗体试验：游离抗体试验：测母体血清中有无血型抗体存在测母
12、体血清中有无血型抗体存在产后新生儿溶血病诊断产后新生儿溶血病诊断微柱凝胶技术微柱凝胶技术微柱聚胶实验原理建立在抗球蛋白实验基础上微柱聚胶实验原理建立在抗球蛋白实验基础上, , 是红细胞是红细胞抗原和抗体在凝胶介质中发生凝集抗原和抗体在凝胶介质中发生凝集, , 结果清楚结果清楚, , 快速快速, , 重重复性好复性好, , 实验结果可保存等特点。实验结果可保存等特点。直抗、游离抗体、放散液抗体三项试验中有直抗、游离抗体、放散液抗体三项试验中有2 23 3 项阳性时项阳性时可以确认为可以确认为HDNHDN。 如有一项阳性如有一项阳性, ,只有放散液抗体阳性可以确认为只有放散液抗体阳性可以确认为HD
13、N HDN 。静滴静滴IVIG：可阻断网状内皮系统吞噬细胞上的：可阻断网状内皮系统吞噬细胞上的Fc受体，阻断其破坏致敏红细胞，抑制溶血过程。受体，阻断其破坏致敏红细胞，抑制溶血过程。光照疗法：光疗原理：未结合胆红素光照疗法：光疗原理：未结合胆红素IXa Z型型 IXa E型，后者属水溶型，后者属水溶性，可经胆汁排泄到性，可经胆汁排泄到 肠腔随大便排出，或从尿中肠腔随大便排出，或从尿中排出。排出。交换输血交换输血溶血病治疗溶血病治疗光照疗法光照疗法 光源：光源：蓝光最好蓝光最好( (主峰波长为主峰波长为425425475nm)475nm)，也可选择白光，也可选择白光波长波长550550600nm
14、)600nm)或绿光或绿光( (波长波长510510530nm)530nm)。 方法：方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。 时间：时间：分连续和间歇照射。前者为分连续和间歇照射。前者为24h24h连续照射；后者是连续照射；后者是照照101012h12h，间歇，间歇141421h21h。不论何法，应视病情而定。不论何法，应视病情而定。 光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般121224h24h测定测定1 1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每
15、4 46h6h测定血清胆红素和红细胞压积比。光疗结束后，连测定血清胆红素和红细胞压积比。光疗结束后，连续监测续监测2d2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。平时，需再次光疗。光照疗法光照疗法光疗注意事项光疗注意事项灯管连续使用灯管连续使用200020002500h2500h需更换新灯管。在治疗需更换新灯管。在治疗RhRh溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。光疗箱要预热，待灯下温度在光疗箱要预热，待灯下温度在3030左右时才放患左右时才放患儿入内。儿入内。用黑色、稍硬不透光纸片或布
16、遮盖双眼，尿布遮用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。盖生殖器。由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加量需增加15152020 以以mlml(kg(kgd)d)计计 光照疗法光照疗法光疗的副作用光疗的副作用 目前认为光疗相当安全，基本无明显目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。素缺乏、青铜症及低血钙等。换血疗法换血疗法目的：目的：纠正贫血，防止心力衰竭纠正贫血，防止
17、心力衰竭移去抗体，减轻溶血移去抗体，减轻溶血移去致敏红细胞，防止血清胆红素进一步升高移去致敏红细胞，防止血清胆红素进一步升高 降低血清胆红素，防止核黄疸降低血清胆红素，防止核黄疸换血疗法换血疗法指指 征：征：产前确诊为新生儿溶血病，出生时贫血，产前确诊为新生儿溶血病，出生时贫血，（脐血（脐血HbHb120g/L120g/L，水肿、肝脾肿大及心，水肿、肝脾肿大及心衰）。衰）。经综合治疗血清总胆红素达到经综合治疗血清总胆红素达到342umol/L342umol/L（20mg/dl20mg/dl）以未结合胆红素为主。）以未结合胆红素为主。早产儿及前一胎有死胎，全身水肿，严重早产儿及前一胎有死胎，全身
18、水肿，严重贫血病史者可放宽换血指征。贫血病史者可放宽换血指征。换血疗法换血疗法不同出生时龄的足月新生儿血清总胆干预推荐标不同出生时龄的足月新生儿血清总胆干预推荐标准准(mol/L)时龄时龄(h)考虑光疗考虑光疗光疗光疗光疗失光疗失败换血败换血换血加换血加光疗光疗24103154205257481542052913427220525734242872257291376428换血疗法换血疗法不同胎龄不同胎龄/出生体重的早产儿血清总胆干预推荐标准出生体重的早产儿血清总胆干预推荐标准(mol/L)胎龄胎龄/出出生体重生体重出生出生24小时小时48h72h光疗光疗换血换血光疗光疗换血换血光疗光疗换血换血
19、28周周/1000g178686120861201201541201541712831周周/10001500g17103861541031541372221541882573234周周/15002000g17103861711031711712571712052572913536周周/20002500g1712086188120205205291205239274308换血疗法换血疗法血型选择：血型选择：RhRh血型不合时，采用血型不合时，采用RhRh血型与母同型，血型与母同型，ABOABO血型与血型与新生儿同型或新生儿同型或O O型血。在型血。在RhRh（抗（抗D D）溶血病无）溶血病无Rh
20、Rh阴阴性血时，也可用无抗性血时，也可用无抗D D（IgGIgG）的）的RhRh阳性血。阳性血。ABOABO血型不合时，最好采用血型不合时，最好采用ABAB型血浆和型血浆和O O型红细胞型红细胞混合后换血，也可选用混合后换血，也可选用O O型或与子同型血液换血。型或与子同型血液换血。换血疗法换血疗法血源要求：血源要求：洗涤的红细胞混悬液洗涤的红细胞混悬液ABAB型血浆型血浆换血疗法换血疗法换血量和速度：换血量和速度： 150-180ml/kg150-180ml/kg，换血总量按，换血总量按150180ml/kg150180ml/kg，总量约，总量约400600ml400600ml。输注速度要均
21、匀，每分钟约。输注速度要均匀，每分钟约3 34ml4ml，即，即200ml/h200ml/h，总换血时间为，总换血时间为2 23h3h。 对有严重贫血或明显心衰的患儿，可用血浆减半的浓缩血对有严重贫血或明显心衰的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰；对无严重贫血或明显心衰的患儿，在来纠正贫血和心衰；对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前换血前1 12h2h应输注应输注1 1次白蛋白次白蛋白1g/kg1g/kg，可使胆红素换出量，可使胆红素换出量增加增加4040。 若若3kg3kg小儿，需小儿，需2u2u洗涤红细胞混悬液和洗涤红细胞混悬液和200ml200ml血浆血浆。换血疗法换血疗法换血
22、量：换血量：150-180ml/kg150-180ml/kg，对有严重贫血或明显心衰的患儿，对有严重贫血或明显心衰的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰；对无可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰；对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前1 12h2h应输应输注注1 1次白蛋白次白蛋白1g/kg1g/kg，可使胆红素换出量增加，可使胆红素换出量增加4040。 若若3kg3kg小儿，需小儿，需2u2u洗涤红细胞混悬液和洗涤红细胞混悬液和200ml200ml血浆。血浆。换血疗法换血疗法换血方法换血方法全自动周围血管双管同步换血法。全自动周围血管双管同步换血法。
23、换入途径采用换入途径采用较粗头皮静脉、手背静脉等，换出途径采用桡动较粗头皮静脉、手背静脉等，换出途径采用桡动脉、颞浅动脉等。建议常用头皮静脉配桡动脉。脉、颞浅动脉等。建议常用头皮静脉配桡动脉。换出途径采用股静脉甚至较粗的四肢浅表静脉也换出途径采用股静脉甚至较粗的四肢浅表静脉也可，但应注意（可，但应注意（1 1）肝素液冲管，尤其是三通管的）肝素液冲管，尤其是三通管的接头处需用肝素液浸泡；（接头处需用肝素液浸泡；（2 2）适度间断束紧换出）适度间断束紧换出静脉穿刺点上方可保持换出通路的通畅。静脉穿刺点上方可保持换出通路的通畅。换血疗法换血疗法换血注意事项换血注意事项 换血时必须严格执行无菌操作。换
24、血时必须严格执行无菌操作。 注意保温，纠正低氧血症、低血钙、低血糖。注意保温，纠正低氧血症、低血钙、低血糖。 换血时切忌有空气和凝血块注入，穿刺管不可开口放置在换血时切忌有空气和凝血块注入，穿刺管不可开口放置在空气中，因为患儿哭闹可吸入空气形成气栓。空气中，因为患儿哭闹可吸入空气形成气栓。 换血后注意包扎止血，要每换血后注意包扎止血，要每12h12h检查检查1 1次，观察有无出血倾次，观察有无出血倾向。因为组织内的胆红素再回入血浆、骨髓或脾脏中的致向。因为组织内的胆红素再回入血浆、骨髓或脾脏中的致敏红细胞的分解、换入红细胞的衰老死亡故敏红细胞的分解、换入红细胞的衰老死亡故8h8h、24h24h
25、后再后再复查血清胆红素浓度（换血后应每隔复查血清胆红素浓度（换血后应每隔4 48 8小时监测胆红素小时监测胆红素浓度一次，因为胆红素有可能在几个小时内反弹浓度一次，因为胆红素有可能在几个小时内反弹40405050），观察回升情况，决定是否需要进行第），观察回升情况，决定是否需要进行第2 2次换血。加次换血。加用抗生素用抗生素3d3d。换血疗法换血疗法换血注意事项换血注意事项换血时，要思想集中、操作轻巧、熟记规程。准换血时，要思想集中、操作轻巧、熟记规程。准确的量及速度是换血病例成功与失败的关键。确的量及速度是换血病例成功与失败的关键。换血结束后，继续光疗，密切观察患儿黄疸程度换血结束后，继续光
26、疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心跳等变化吸、心跳等变化66。术后情况良好者，（换血术后情况良好者，（换血4 48 8小时后）可试喂糖小时后）可试喂糖水；如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。黄疸水；如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。黄疸减轻后可继续母乳喂养。减轻后可继续母乳喂养。换血疗法换血疗法换血后处理：换血后处理： 继续光疗，重点护理，每继续光疗，重点护理，每4h4h测心率呼吸，注意黄疽程度及测心率呼吸，注意黄疽程度及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素可解除。使用抗生素3d3d预防感染，拆线后改为一般护理，预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。继续母乳喂养。 血常规每血常规每1 13d3d检测检测1 1次，胆红素每天次，胆红素每天1 1次。出院后每次。出院后每2 2周复周复查查1 1次红细胞和血红蛋白直至生后次红细胞和血红蛋白直至生后2 2个月。个月。 1 1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。再次换血。谢谢 谢！谢！
