1、妇产科的内镜手术妇产科的内镜手术（2006年年3月月29日）日）回顾历史回顾历史总结近总结近5 5年内镜手术情况年内镜手术情况进步与发展进步与发展问题问题解决的办法解决的办法Prevention of Complications Prevention of Complications of Endoscopic Surgeryof Endoscopic Surgery1979年美国妇科腹腔镜协会（年美国妇科腹腔镜协会（AAGL） 主席主席Phillips JD赠送林巧稚大夫直视腹腔镜，后有赠送林巧稚大夫直视腹腔镜，后有Dr. Evenson指指导导1980年全国第二次妇产科学术会议郎景和等首次
2、报年全国第二次妇产科学术会议郎景和等首次报告腹腔镜在妇科临床诊断上的应用告腹腔镜在妇科临床诊断上的应用.中华妇产科杂志中华妇产科杂志1980; 60: 3261982年孙爱达，郎景和等年孙爱达，郎景和等.腹腔镜的经验腹腔镜的经验.中华医学中华医学杂志杂志1982; 62: 6181987年郎景和参加年郎景和参加AAGL会议报告输卵管绝育术后会议报告输卵管绝育术后并发症的腹腔镜检（并发症的腹腔镜检（Willingsburg 1987.7） 同名论文何翠华等发表于北京医学同名论文何翠华等发表于北京医学1988; 10: 2821989年我科举办全国首次腹腔镜学习班年我科举办全国首次腹腔镜学习班19
3、89年连利娟，吴葆桢，孙爱达，郎景和主编国内年连利娟，吴葆桢，孙爱达，郎景和主编国内第一本腹腔镜专著第一本腹腔镜专著妇产科的内窥镜及其应用妇产科的内窥镜及其应用科科学出版社学出版社相继发表的文章有：相继发表的文章有： 腹腔镜检的生理生化改变腹腔镜检的生理生化改变 （实用妇产科杂志（实用妇产科杂志1989;5:13） 内窥镜在生殖道畸形诊治中的应用内窥镜在生殖道畸形诊治中的应用 （实用妇科与产科杂志（实用妇科与产科杂志1991;7: 65） 妇科疾病的腹腔镜手术治疗妇科疾病的腹腔镜手术治疗 （中华医学杂志（中华医学杂志1991;7: 65） 腹腔镜检在内异症诊断中的应用腹腔镜检在内异症诊断中的应
4、用 （中华妇产科杂志（中华妇产科杂志1991;26: 24）1992.12新加坡大学新加坡大学 Prof. Ng手术组演示手术组演示LAVH（Harry Rich, 1988）由此开始新级别的手术）由此开始新级别的手术Suum手术手术LAVH、VALHTLHLap腹膜法人工阴道成形术腹膜法人工阴道成形术Lap Burch手术手术Lap性腺切除性腺切除Lap休克型宫外孕的治疗休克型宫外孕的治疗Lap盆腔淋巴结清除（盆腔淋巴结清除（OV. & ED. Ca分期手术）分期手术）Thrachelectomy妊娠期妊娠期Lap囊肿剔除术囊肿剔除术Lap radical hysterectomy至至200
5、52005年发表论文近年发表论文近5050篇篇 手术录像带手术录像带5 5套套 参编专著参编专著8 8部部宫腔镜手术显得落后宫腔镜手术显得落后腹腔镜手术量的增多和质的提高腹腔镜手术量的增多和质的提高近近5年总例数年总例数18,342例例90的附件手术，近的附件手术，近100的急腹症手术，的急腹症手术，50的子宫切除的子宫切除除除LAVH、LH外外恶性肿瘤分期手术、盆腔淋巴清除恶性肿瘤分期手术、盆腔淋巴清除Burch手术、性腺切除、腹膜法阴道成形手术、性腺切除、腹膜法阴道成形主治医师以上、各专业组都可以实施主治医师以上、各专业组都可以实施宫腔镜手术亦有所增多宫腔镜手术亦有所增多肌瘤剔除、内膜切除
6、、纵膈切除肌瘤剔除、内膜切除、纵膈切除值得注意的手术并发症值得注意的手术并发症2001年年1月月1日至日至2005年年12月月31日日腹腔镜手术腹腔镜手术18,234 例例宫腔镜手术宫腔镜手术1,692 例例并发症并发症10 例例 膀胱损伤膀胱损伤2 例例 输尿管损伤输尿管损伤3 例例 髂血管损伤髂血管损伤1 例例 盆腔出血盆腔出血1 例例腹腔镜手术并发症（腹腔镜手术并发症（1） 1994.12002.3 10- 年间年间3,692 例例 2,819 例例A类类附件手术附件手术214 例例B类类肌瘤剔除肌瘤剔除644 例例C类类LAVH15 例例D类类其他：其他：Burch，Staging55
7、 例例并发症并发症1.49（25例开腹）例开腹）文献报告文献报告 1.8-3.0，LAVH 9.4-16.6表表1. 腹腔镜手术种类以及并发症发生率情况腹腔镜手术种类以及并发症发生率情况手术方式手术方式总例数总例数并发症并发症改开腹手术改开腹手术例数例数发生率发生率（）（）例数例数发生率发生率（）（）附件手术附件手术2,819170.6050.18肌瘤剔除肌瘤剔除21462.8041.87LAVH644314.80162.48其他其他1516.700 0总计总计3,692551.49250.67表表2. 并发症与各类手术的关系并发症与各类手术的关系并发症并发症例数例数附件手术附件手术肌瘤剔除肌
8、瘤剔除LAVH其他其他与穿刺及气腹形成相关与穿刺及气腹形成相关146440 血管损伤血管损伤84220 皮下气肿皮下气肿62220手术相关手术相关2670181 大出血大出血72050 膀胱损伤膀胱损伤61041 输尿管损伤输尿管损伤51040 肠道损伤肠道损伤33000 神经麻痹神经麻痹40400 烧伤烧伤10010术后并发症术后并发症154380 阴道残端出血阴道残端出血10010 术后发热术后发热144370总计总计55177301腹腔镜手术并发症（腹腔镜手术并发症（2）相关因素相关因素LAVH 肌瘤剔除肌瘤剔除 附件手术附件手术术者经验术者经验1年最高，以穿刺及气腹为主年最高，以穿刺及
9、气腹为主 “3B Test”高年医生遇到更多的困难和危险高年医生遇到更多的困难和危险腹部手术史腹部手术史能源和器械使用能源和器械使用表表3. 手术经验与并发症的关系手术经验与并发症的关系并发症并发症医生工作年限医生工作年限 3 年年总计总计穿刺及气腹穿刺及气腹1130014手术相关并发症手术相关并发症854926术后并发症术后并发症553215总计总计*24 (601)13 (485)7(921)11(1,685)55(3,192)* 括号内为手术总数括号内为手术总数腹腔镜术中血管损伤（腹腔镜术中血管损伤（1）1994.72004.6 10年年6,416例例附件手术附件手术4,523例例 子宫
10、手术子宫手术 LAVH1,215例例 肌瘤剔除肌瘤剔除643例例其他其他总计总计35例例 Burch 淋巴清扫淋巴清扫 Staging腹腔镜术中血管损伤（腹腔镜术中血管损伤（2）血管损伤血管损伤 13例例 0.28例：腹壁下血管例：腹壁下血管1例：大网膜血管例：大网膜血管2例：髂血管例：髂血管出血量出血量 平均平均523.1 mL（2002000）文献报告发生率：文献报告发生率：0.082大部分为气腹、大部分为气腹、Trocar穿刺（穿刺（36）腹腔镜术中血管损伤（腹腔镜术中血管损伤（3）主要原因主要原因Trocar穿刺（技术不正确、不熟练）穿刺（技术不正确、不熟练）盆腔粘连、暴露不清盆腔粘连
11、、暴露不清单极电凝单极电凝肥胖或过瘦肥胖或过瘦 腹壁血管损伤：多发生于初级阶段腹壁血管损伤：多发生于初级阶段 腔内血管损伤：多发生于腔内血管损伤：多发生于“复杂手术复杂手术” 或或“高手高手”！腹腔镜手术输尿管损伤（腹腔镜手术输尿管损伤（1）4,940例，其中例，其中7例输尿管损伤例输尿管损伤 0.14 1,338例例LAVH6例例 3,601例非例非LAVH1例例1990.12003.6 13年年文献报告输尿管损伤文献报告输尿管损伤0.27腹腔镜手术输尿管损伤（腹腔镜手术输尿管损伤（2）部位及原因：部位及原因：盆腔内走行盆腔内走行 漏斗骨盆，子宫动脉，漏斗骨盆，子宫动脉， 宫骶韧带宫骶韧带走
12、行变异走行变异 粘连，粘连，EM，大子宫，手术史，大子宫，手术史热损伤热损伤 单极电凝，电切单极电凝，电切二维空间及术者技术与经验二维空间及术者技术与经验宫腔镜手术并发症（宫腔镜手术并发症（1）发生发生与操作有关与操作有关与介质（与介质（media）有关）有关与能源有关与能源有关为术后事件为术后事件宫腔镜手术并发症（宫腔镜手术并发症（2）与手术相关的并发症与手术相关的并发症宫颈裂伤宫颈裂伤子宫穿孔子宫穿孔宫颈机能障碍宫颈机能障碍肠管、膀胱损伤肠管、膀胱损伤出血出血宫腔镜手术并发症（宫腔镜手术并发症（3）与介质相关并发症与介质相关并发症Hyponatremia（低钠血症）（低钠血症）气（静脉）栓
13、气（静脉）栓过度液体吸收过度液体吸收（Excessive Fluid Absorption）TURP Syndrome（Trauterine Resection of Endometrium Syndrome） 0.42.0，可致死亡！，可致死亡！宫腔镜手术并发症的预防宫腔镜手术并发症的预防视野清楚才能通电，才能操作视野清楚才能通电，才能操作必要时必要时B超和宫腹腔镜联合操作、监护超和宫腹腔镜联合操作、监护膨宫液灌注压膨宫液灌注压 100 mmHg（ MAP）手术手术1小时，避免切除过多肌层组织小时，避免切除过多肌层组织监测注入量、吸收量监测注入量、吸收量掌握适应症掌握适应症选择最适宜的手术方
14、式选择最适宜的手术方式什么是合适的选择什么是合适的选择 是病人、疾病？是医生、方式？是病人、疾病？是医生、方式？适应症的选择适应症的选择相对的，绝对的；相对的，绝对的；有限制的？无限制的？有限制的？无限制的？医生与技术医生与技术一个医生对于各种技术？一个医生对于各种技术？一种技术对于各位医生？一种技术对于各位医生？病人病人&疾病疾病术者术者& &术式术式适适 合合适适 合合最佳选择最佳选择不合适不合适 选择合适的病人选择合适的病人 不合适不合适 选择合适的手术选择合适的手术 开腹手术、开腹手术、阴道手术和内镜手术阴道手术和内镜手术掌握诊治原则掌握诊治原则, ,遵循处理规范遵循处理规范诊治原则是
15、基础、是守则诊治原则是基础、是守则规范化规范化 内镜手术本身具有的是技术原则内镜手术本身具有的是技术原则手术要因人而异手术要因人而异个体化个体化病人及其疾病病人及其疾病医生及其技能医生及其技能以人为本以人为本人文原则人文原则病人处理具有特殊性病人处理具有特殊性个性化考虑个性化考虑病人及家人意愿病人及家人意愿人文关怀人文关怀关于关于LAVHLAVH的推广的推广经腹子宫切除术（经腹子宫切除术（TAH）的比例下降）的比例下降经阴道子宫切除术（经阴道子宫切除术（TVH）的数量上升）的数量上升子宫比较大，附件可能有问题子宫比较大，附件可能有问题LAVH弥补了弥补了TAH和和TVH之不足之不足TVH可以完
16、成的手术可以完成的手术 就不必一定要做就不必一定要做LAVH手术相关因素手术相关因素适应症的范围也有所变化适应症的范围也有所变化内镜手术是器械依赖性的，器械的改善内镜手术是器械依赖性的，器械的改善会改变技术能力和治疗结果会改变技术能力和治疗结果施术者是极为重要的适应症选择的因素施术者是极为重要的适应症选择的因素 观念、能力和经验是决定性的！观念、能力和经验是决定性的！掌握技术要领、避免并发症掌握技术要领、避免并发症器械依赖性手术器械依赖性手术初始与老道初始与老道微创与巨创微创与巨创应急准备与应急能力应急准备与应急能力努力避免和减少并发症努力避免和减少并发症内镜手术并发症有以下几个特点内镜手术并
17、发症有以下几个特点暴露视野的局限性（镜头的角度、视野暴露视野的局限性（镜头的角度、视野面、二维空间）使得潜在损伤危险增加面、二维空间）使得潜在损伤危险增加除了器械的损伤，还可能发生能量使用除了器械的损伤，还可能发生能量使用带来的损伤，如电灼、电切等带来的损伤，如电灼、电切等气腹引起的气栓、皮下气肿、疝等，以气腹引起的气栓、皮下气肿、疝等，以及宫腔镜膨宫液造成的体液超负荷，甚及宫腔镜膨宫液造成的体液超负荷，甚至至TURP综合征综合征内镜副损伤比开腹或阴道手术不容易被及内镜副损伤比开腹或阴道手术不容易被及时发现时发现内镜损伤的处理比较困难，有时需要改转内镜损伤的处理比较困难，有时需要改转开腹方能补
18、救，形势有时非常紧急开腹方能补救，形势有时非常紧急传统的手术方式已经经历很长时间的考验，传统的手术方式已经经历很长时间的考验，可能发生的问题似乎已经可能发生的问题似乎已经“定势定势” 内镜手术毕竟处于内镜手术毕竟处于“年轻年轻”时期，可能会时期，可能会有尚不明了或不可预测的问题有尚不明了或不可预测的问题熟悉内镜手术的各个环节和仪器、熟悉内镜手术的各个环节和仪器、器械特征，明确并发症发生的有关器械特征，明确并发症发生的有关因素因素掌握其临床表现以及预防处理措施掌握其临床表现以及预防处理措施减少和避免并发症的发生及其严重减少和避免并发症的发生及其严重后果后果内镜手术并发症内镜手术并发症发生有两个发
19、生有两个“时间段时间段” 从内镜手术的总体进程的时间表而言从内镜手术的总体进程的时间表而言 以美国妇科腹腔镜协会（以美国妇科腹腔镜协会（AAGL）报告为例）报告为例90年代比年代比70年代，总的死亡率下降（年代，总的死亡率下降（25.0/10万降万降至至5.4/10万）万）轻型并发症下降轻型并发症下降较重的并发症有所上升，尤以较重的并发症有所上升，尤以LAVH为最高为最高 说明并发症的发生与手术难度有关说明并发症的发生与手术难度有关内镜技术、施术者内镜技术、施术者的个人经历时间表的个人经历时间表初始阶段初始阶段 发生的多为发生的多为“低级性低级性”问问题题 充气失败，穿刺损伤充气失败，穿刺损伤
20、“老道老道”之后之后 迎来较为严重的挑战迎来较为严重的挑战 多为多为“高级性高级性”问题问题 脏器受损，大出血脏器受损，大出血不论过去，抑或现在及将来，不论过去，抑或现在及将来，不论年轻医生，抑或比较有经验不论年轻医生，抑或比较有经验的医生，甚至内镜技术专家的医生，甚至内镜技术专家, ,都有不同遭遇危险的机会和遭遇都有不同遭遇危险的机会和遭遇不同的危险不同的危险并发症的防治是须臾不可忽视的！并发症的防治是须臾不可忽视的！腹腔镜手术要不比开腹手术差，或者相当，应该更好、腹腔镜手术要不比开腹手术差，或者相当，应该更好、更安全。更安全。“微创微创”可以变为可以变为“巨创巨创”！ 掌握训练要求掌握训练
21、要求培养优秀内镜手术专家培养优秀内镜手术专家培训、考核、准入制度培训、考核、准入制度规范的建立与遵守规范的建立与遵守专家的培养与队伍的形成专家的培养与队伍的形成ES=AS+VS+ETES：Endoscopic SurgeryAS：Abdominal SurgeryVS：Vaginal SurgeryET：Endoscopic TechniqueES=AS+VS+ETAS ES AS+VS ESVS ES AS+ET ESET ES VS+ET ES强调技术培训、严格操作规范强调技术培训、严格操作规范按按4 4级培养训练，循序渐进，继续教育级培养训练，循序渐进，继续教育树立正确诊治观念，不断改进
22、操作技术树立正确诊治观念，不断改进操作技术修改、完善修改、完善“两镜两镜”操作规范（操作规范（19971997）技术考核、资格评审，依章办事，安全技术考核、资格评审，依章办事，安全行医，关爱病人，保护自己行医，关爱病人，保护自己妇科腹腔镜手术可以分为妇科腹腔镜手术可以分为4 4级级I级级 腹腔镜检查腹腔镜检查II级级 附件手术，如急症（宫外孕等）、附件手术，如急症（宫外孕等）、卵巢良性肿瘤（皮样囊肿、巧囊等）手卵巢良性肿瘤（皮样囊肿、巧囊等）手术、筋膜内子宫切除术（术、筋膜内子宫切除术（CISH或或TLIH）III级级 LAVH、子宫肌瘤剔除术、重度内、子宫肌瘤剔除术、重度内异症处理异症处理V
23、I级级 淋巴结清除术、淋巴结清除术、 Cooper韧带悬吊韧带悬吊术等复杂手术术等复杂手术Progress is a continum.Its behavior resembles that of the course of a river, which differs from phase to phase.Rapid, turbulent, smoothNow, this is an optimal time to give an accounting of the discipline From State of the Art Atlas of Endoscopic Surgery i
24、n Infertility and Gynecology, 2004Prevention of Complications of Laparoscopy “10 Key Points”1.Preoperative evaluation and consultation Patients and Surgeons2.Know your patient Proper patient selection3.Know yourself Proper access selection4.Be familiar anatomy, principles, instruments, energy source
25、s5.Be sure to have properly trained OR staffPrevention of Complications of Laparoscopy “10 Key Points”6.Always have adequate pneumoperitoneum before insertion of trocars7.Always have adequate incision8.Always have adequate position-Trendelenburg-Place patient below the waist level of the surgeons9.A
26、lways have bowel preparation.- Simple but important preventive step10.Get properly trained-Theres no excuse for sloppy surgeon and surgery总结（总结（1）严格内镜手术、术者分级实施严格内镜手术、术者分级实施专业组长、病房主管教授负责专业组长、病房主管教授负责培训、准入、监测培训、准入、监测严格内镜手术规范操作严格内镜手术规范操作适应证、禁忌证适应证、禁忌证操作程序操作程序新术式、新器械的开展与使用新术式、新器械的开展与使用报告报告出现问题出现问题报告报告（及
27、时与月报）（及时与月报）总结（总结（2）腹腔镜手术作为微创手术腹腔镜手术作为微创手术, ,受到医生和病人的受到医生和病人的青睐，其技术日臻完善，应用前景广阔青睐，其技术日臻完善，应用前景广阔它不可能完全取代传统的经开腹和经阴道手它不可能完全取代传统的经开腹和经阴道手术。三者应该是扬长避短，相辅相成术。三者应该是扬长避短，相辅相成一个医生应该掌握各种手术方式，又善于形一个医生应该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长成自己的特长 我们不能，也不应该用一种方式完成所我们不能，也不应该用一种方式完成所有的妇科手术；我们不能，也不应该要求所有的妇科手术；我们不能，也不应该要求所有妇科医生都能用腹腔镜施行任何手术。有妇科医生都能用腹腔镜施行任何手术。Instead of keeping our traditional dreams, we prefer to pursue the fast progressing wheel of the new world.
