1、1*时 间： 2015年8月02日 10:00*地 点： 儿科病案讨论室*查房内容：新生儿窒息的护理*查房形式：个案查房*查房目的：*1.熟悉新生儿窒息的定义、病因、临床表现及治疗要点。*2.掌握新生儿窒息的护理诊断、护理措施及健康教育相关内容。*3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问题。为患儿提供整体化的护理。Company Logoxx2一般资料： 儿科 15床 *姓名：陈程程之女 *性别：女 *年龄：1小时 *民族：汉族*入院时间：2015年07月31日*职业： 无*经济状况 ：社保Company Logoxx3病情介绍*床号:15床 姓名：陈程程之女性别：女 年龄： 1小时 *1
2、、现病史*患儿与2015年4月15日03：56由其产科护士抱入病房。患儿系第一胎第一产，孕41+2周因宫内窘迫行剖宫产娩出。羊水清亮，出生体重2540g,生后Apgar评分1分钟8分(反应、皮肤颜色减1分），立即给予吸氧、清理呼吸道、刺激等处理，5分钟8分(反应、皮肤颜色减1分），10分钟10分。入院时患儿呼吸平稳，无口周发绀，无呻吟，伴有吐沫，鼻煽（-），无尖叫，三凹征（-），未见大小便，为进一步诊治由产科转入我科。Company Logoxx4*入科查体及检查 查体：T 体温不升 P 130次/分 R 40次/分BP77/59mmHg 。足月新生儿貌，反应欠佳，哭声欠有力，呼吸平稳，无口周
3、发绀，无呻吟，伴有吐沫，鼻煽（-），无尖叫，三凹征（-），全身皮肤洁，未见皮疹及出血点，前囟平软，颈软，双肺呼吸音粗对称，未闻及湿性音，节律齐，心音有力，律齐，腹平软，肝脾未触及。脐洁，无渗血，未见脓性分泌物，四肢肌张力正常，拥抱反射正常，左手握持反射正常，右手握持反射，觅食反射正常吸吮反射正常。Company Logoxx5*专科护理评估：吐沫* T 体温不升 P 130次/分 R 40次/分 BP 77/59mmHg Company Logoxx6*化验检查：*血气分析+电解质：酸碱度：7.240，氧分压：45.8mmHg,二氧化碳分压：42.8mmHg，钠离子：135mmol/L钾离子：
4、5.8mmol/L，离子钙：1.20mmol/L氯离子：109mmol/L*血常规：WBC：15.87109/L、N :56.6%、 L ：31.5% M:7.2%，HGB：204g/L*C反应蛋白：1mg/L*降钙素原：0.08ng/ml*痰培养+药敏：无细菌生长Company Logoxx7*治疗经过及转归：* 患儿 入院后遵医嘱给予一级护理，流质。*1）静脉点滴拉氧头孢抗炎治疗、静点小牛血及磷酸肌酸营养心脑细胞治疗。*2）口服钙片对症治疗。*3）根据病情变化给予相应对症治疗。*转归：经过治疗病情明显较前好转Company Logoxx8*P1气体交换受损*相关因素：与肺部炎症有关。*目标
5、：使患儿气体交换正常，肺部炎症减轻或消失*护理措施：*1、胎儿娩出后立即吸净口、咽、鼻分泌物，保持呼吸道通畅。*2、分泌物黏稠者可行雾化吸入，每次不超过10分钟，以免引起肺水肿。*3、经常更换体位，取头高侧卧位，拍背、吸痰，保持呼吸道通畅，以利分泌物排出。*4、有低氧血症者，根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，重症并发呼吸衰竭者，给予正压通气，改善呼吸功能，维持有效吸氧。*5、保持病室内空气新鲜，室温应在2224，湿度在5565%，*6、各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。*评价：患儿鼻塞现象消失Company Logoxx9Company Logoxx
6、新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。10Company Logoxx*窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。1.孕母因素 孕母有慢性或严重疾病 妊娠并发症 孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或 16岁及多胎妊娠等。 2.胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。11Company Logoxx*3.脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。 4.胎儿因素 早产儿、巨大儿等； 先天性畸形：如食道闭锁、肺发育不 全、先天性心脏病等； 宫内感染； 呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎
7、粪吸入。5.分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位等。 12Company Logoxx*胎儿宫内窒息*新生儿窒息*多脏器受损症状（并发症）13Company Logoxx 早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染14Company Logoxx*Apgar评分系统 皮肤颜色 心率 对刺激反应 肌张力 呼吸 15Company Logoxx16Company Logoxx*缺氧缺血可造成多器官受损 , 但不同组织细胞对缺氧的易感性各异 , 其中脑细胞最敏感 ，其次为心肌、肝和肾上腺 ; 而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高 , 因此各器官损伤发生的频率和程度则有差
8、异。17Company Logoxx中枢神经系统 : 缺氧缺血性脑病和颅内出血 ； 呼吸系 统 : 羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等 ; 心血管系统 : 缺氧缺血性心肌损害 , 表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等 ; 18Company Logoxx泌尿系统 : 肾功能不全、衰竭及肾静脉 血栓形成等 ; 代谢方面 : 低血糖或高血糖、低钙及低纳血症等 ; 消化系统 : 应激性溃殇、坏死性小肠结肠炎及黄瘟加重或时间延长等。19Company Logoxx1. 对宫内缺氧胎儿 , 可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析 , 以评估宫内缺氧程度 ; 2
9、.生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。20Company Logoxx生后应立即进行复苏及评估 , 而不应延迟至 1 分钟 Apgar 评分后进行 , 并由产、儿科医生共同协作进行 1.复苏方案：采用目前国际公认的ABCDE复苏方案 A 清理呼吸道 ; B 建立呼吸 ; C 维持正常循环 ; D 药物治疗 ; E 评估21Company Logoxx*应严格按照 A B C D 步骤进行复苏 , 其步骤不能颠倒。大多数经过 A 和 B 步骤即可复苏 , 少数则需要 A 、 B 及 C 步骤 , 仅极少数需 A 、 B 、 C 及 D 步骤才可复苏。22Company L
10、ogoxx2.复苏步骤和程序(1)最初复苏步骤 ( 要求在生后 1520 秒内完成 ): 新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上 , 设置腹壁温度为 36.5 ; 减少散热 : 用温热干毛巾揩干头部及全身 ; 摆好体位 : 肩部以布卷垫高 23cm, 使颈部轻微伸仰 ;23Company Logoxx清理呼吸道 : 立即吸净口、咽和鼻腔的粘液 , 应先吸口腔 , 后吸鼻腔 , 吸引时间不应超过 10 秒.如羊水混有较多胎粪 , 应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔 ; 肩娩出后、第一次呼吸前 , 应气管插管吸净气道内的 胎粪 ; 触觉刺激 :经上述处理后婴儿仍无呼吸 , 可拍打足底 1-2次 或沿长
11、轴快速摩擦腰 背皮肤刺激呼吸 24Company Logoxx25Company Logoxx26Company Logoxx27Company Logoxx*（2） 建立呼吸 ： * 触觉剌激后如出现正常呼吸 , 再评估心率 , 如心率 100 次 / 分 , 再评估肤色 , 如红润或仅手足青紫可观察。*如无规律呼吸或心率 100 次 / 分 , 出现自主呼吸可评估肤色 , 吸氧或观察 ; *如无规律性呼吸或心率100次 / 分，需进行气管插 管正压通气。29Company Logoxx30Company Logoxx31Company Logoxx*(3)维持正常循环 : 如气管插管正压通
12、气 30 秒后 ， 心率 60 次 / 分或心率在 6080 次 / 分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。用中食指或双拇指按压胸骨体下1/3处，频率为100120次 / 分，按压深度为23cm ，或胸廓前后径的一半32Company Logoxx33Company Logoxx34Company Logoxx按压深度按压深度35Company Logoxx*(4)药物治疗：* 肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍80次/min，或心率为0，应立即给予1：10000肾上腺素0.1ml 0.3ml/Kg，静脉或气管内滴入，5分钟后可重复一次 。 *扩容剂：给药30秒后，心率仍100次/min，
13、并有血容量不足时，给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等。36Company Logoxx*碳酸氢钠：经上述处理效果不明显，确定或考虑有代酸时，可给予5%碳酸氢钠3ml 5ml/Kg，加等量5%GS，缓慢静脉 推 注 （ 5 1 0 分 钟 ） 。多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，剂量为520g/(kg-min)，纳洛酮 : 用于其母产前 46 小时 用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时 , 每次 0.1mg/kg, 静脉 或气管内注入 , 间隔 0.51小时可重复 12 次。37Company Logoxx（二）初步复苏 1、保暖 2、体位 3、吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生
14、儿的面、颏 部排出（或用吸球吸出）新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10S）,吸引器的负压不超过100mmg(1mmg=0.133kpa）；38Company Logoxx*羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口.咽和鼻，可用大孔吸管（12f或14f）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。*4擦干：快速擦干全身；*5刺激：用手拍打或手
15、指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。39Company Logoxx （三）气囊面罩正压人工呼吸 指征： （1）呼吸暂停或抽泣样呼吸； （2）心率100次/min; (3)持续的中心性青紫. (四)喉镜下经口气管插管 指征： (1)需要气管内吸引清除胎粪时; (2)气囊面罩人工呼吸无效或要延长时; (3)经气管注入药物时; (4)特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低 出生体重儿.40Company Logoxx (五)胸外按压 指征:100%氧充分正压人工呼吸30s后心率60次/min.在正压人工呼吸同时需进行胸外按压. (六)
16、药物 在新生儿复苏时,很少需要用药.新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧,而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的人工呼吸.41Company Logoxx*1.肾上腺素:* (1)指征:心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后,心率持续10min)缓慢推入.在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入一次. 给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症,如颅内出血.43Company Logoxx3.3.碳酸氢钠碳酸氢钠: :(1)(1)指征指征: :在一般的心肺复苏在一般的心肺复苏(cpr(cpr）过程中不鼓励）过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其它治疗无反应时或严重
17、使用碳酸氢钠，如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。代谢性酸中毒时使用。(2)(2)注意注意: :碳酸氢钠的高渗透性和产生二氧化碳的碳酸氢钠的高渗透性和产生二氧化碳的特性可对心肌和大脑功能有害特性可对心肌和大脑功能有害, ,应在建立充分的人应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用工呼吸和血液灌流后应用; ;再次使用碳酸氢钠治疗再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定血清电解液等而定; ;因有腐蚀性不能经气管导管给因有腐蚀性不能经气管导管给药药. .44Company Logoxx4.4.钠洛酮钠洛酮: :(
18、1)(1)指征指征: :麻醉药拮抗剂麻醉药拮抗剂. .需两个指征同时出现需两个指征同时出现: :正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后, ,仍出现仍出现严重的呼吸抑制严重的呼吸抑制; ;母亲分娩前母亲分娩前4h4h有注射麻醉药史有注射麻醉药史. .在注射钠洛酮前在注射钠洛酮前, ,必须要建立和维持充分的人工必须要建立和维持充分的人工呼吸。呼吸。(2)(2)剂量剂量:0.1mg/mg:0.1mg/mg经静脉经静脉. .气管导管或肌肉气管导管或肌肉. .皮皮下给药下给药. .由于麻醉药药效时间通常比钠洛酮长由于麻醉药药效时间通常比钠洛酮长, ,可能需要重复注射钠洛酮防
19、止呼吸暂停复发可能需要重复注射钠洛酮防止呼吸暂停复发. .(3)(3)注意注意: :母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮( (镇镇静剂静剂) )的新生儿不可用钠洛酮的新生儿不可用钠洛酮, ,否者会导致新生否者会导致新生儿严重惊厥。儿严重惊厥。45Company Logoxx5.5.脐静脉插管脐静脉插管: : 脐静脉是静脉注射的最佳途径脐静脉是静脉注射的最佳途径, ,用于注射用于注射肾上腺素或钠洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠肾上腺素或钠洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠. .可插可插入入3.5f3.5f或或5f5f的不透射线的脐静脉导管的不透射线的脐静脉导管, ,导管尖端导管尖端应仅达皮下进入静脉应仅达皮下进入静脉, ,轻轻抽吸就有回血流出轻轻抽吸就有回血流出. .插入过深插入过深. .则高渗透性和影响血管的药物可能直则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏接损伤肝脏. .务必避免将空气推入脐静脉。务必避免将空气推入脐静脉。4647
