1、妇产科学 第8版第九章 妊娠合并感染性疾病包头市第四医院妇产科李波2妊娠合并感染性疾病 妊娠期感染性疾病是孕产妇和胎儿发病与死亡的主要原因之一。妊娠期妇女因机体内环境改变，免疫功能下降，易受各种病原体感染，包括细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、真菌、原虫及寄生虫8类。近年我国妊娠期感染性疾病、特别是性传播疾病STD，发病率明显上诉，如淋病、梅毒、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。孕妇感染后，绝大部分病原体可通过胎盘、产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎、胎儿或新生儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、出生缺陷或新生儿感染等，严重危害母儿健康。母体免疫状况
2、、感染发生时间及被感染方式均影响妊娠结局。因此，对高危人群进行教育、筛查、预防和治疗是妊娠期感染性疾病产前监护的重要组成部分。3第一节 淋病 由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染。 易导致感染性流产、甚至发生播散性淋病，胎儿易发生宫内感染和早产。 分泌物淋病奈瑟菌培养为诊断金标准。 治疗首选第三代头孢菌素。新生儿需预防用药。4第一节 淋病 淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的STD。今年其发病率居我国STD首位。淋菌为革兰阴性双球菌，对柱状上皮及移行上皮黏膜有亲和力，常隐匿于泌尿生殖道引起感染。5第一节 淋病 约1/3胎儿通过未治疗产妇软产道时感染淋菌，
3、发生新生儿淋菌性结膜炎、肺炎、甚至出现淋菌败血症，使围生儿死亡率增加。若未及时治疗，结膜炎可发展累及角膜形成角膜溃疡、云翳，甚至发生角膜穿孔或虹膜睫状体炎、全眼球炎，可致失明。6第一节 淋病 临床表现：主要有阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒，偶有下腹痛，妇科检查可见宫颈水肿、充血等宫颈炎表现，上行感染可引起输卵管炎症、子宫内膜炎、宫外孕和不孕症等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等症状。78第一节 淋病 可根据病史、临床表现和实验室检查做出诊断，实验室检查包括：分泌物涂片检查见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌，可初步诊断；淋菌培养是诊断淋病的金标准；核酸扩增实验。9第一节 淋病 治疗以及时、足量、规范化用药为
4、原则。 头孢曲松125mg单次肌内注射；或头孢克肟400mg单次口服；对不能耐受头孢菌素类药物者，可选用阿奇霉素2g单次肌内注射。合并衣原体感染的孕妇应同时使用阿奇霉素1g顿服或阿莫西林进行治疗。 播散性淋病，头孢曲松1g肌内注射或静脉注射，24小时1次，症状改善2448小时后改为头孢克肟400mg口服，每日2次，连用7日。10第一节 淋病 淋菌产妇分娩的新生儿，应尽快使用0.5%红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头孢曲松2550mg/kg（最大记录不超过125mg）单次肌内注射或静脉注射。11第二节 梅毒 为苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性传染病；可通过胎盘感染胎儿引起先天梅毒。 皮损分泌物
5、找到梅毒螺旋体可确诊，血清学检查用于筛查和疗效评定。 治疗首选青霉素，可同时治疗孕妇和胎儿。12第二节 梅毒 梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性STD。根据其病程分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒指病程在两年以内，包括：一期梅毒（硬下疳）；二期梅毒（全身皮疹）；早期潜伏梅毒（感染1年内）。晚期梅毒至病程在两年以上，包括：皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒；神经梅毒；内脏梅毒；晚期潜伏梅毒。13第二节 梅毒 性接触为最主要传播途径，占95%。未经治疗者在感染后1年内最具传染性，随病期延长，传染性逐渐减弱，病期超过4年者基本无传染性，偶可经接触污染衣物等间接感染。少数患者通过输入传染性梅毒患
6、者的血液而感染。1415第二节 梅毒 对胎儿和新生儿影响： 梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿可引起流产、死胎、早产或先天梅毒。先天梅毒儿（即胎传梅毒儿）占死胎30%左右，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大；晚期先天梅毒多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致残率均明显增高。16第二节 梅毒 临床表现：早期主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如梅毒疹、扁平湿疣、脱发、及口、舌、咽喉或生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等），晚期表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。17
7、第二节 梅毒 诊断：病原体检查：去早期病损处分泌物涂片，用暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。 血清学检查：非梅毒螺旋体试验：VDRL RPR等可行定性和定量检测。梅毒螺旋体试验：FTA-ABS和TP-PA等，测定血清特异性lgG抗体，该抗体终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染 脑脊液检查 先天梅毒：PCR检测羊水中梅毒螺旋体DNA可诊断。18第二节 梅毒1.对所有孕妇均应在首次产前检查时进行梅毒血清学筛查。2治疗原则：首选青霉素治疗，妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；妊娠中期治疗可使受感染胎儿在出生前治愈。梅毒患者妊娠时，已接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次治
8、疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象着，应再接受一个疗程治疗。妊娠早期和晚期应各进行一个疗程的治疗，对妊娠早期以后发现的梅毒，争取完成2个疗程治疗，中间间隔2周。19第二节 梅毒早期梅毒包括一、二期梅毒及病期一年以内的潜伏梅毒：苄星青霉素240万U，单次肌内注射，亦有建议一周后重复1次。晚期梅毒包括三期及晚期潜伏梅毒：苄星青霉素240万U， 肌内注射，每周1次，连用3次。神经梅毒：青霉素G300400万U，每4小时1次，连用10 14日；或普鲁卡因青霉素240万U，肌内注射，每日1次，加用丙磺舒500mg，口服，每日4次，连用10 14日。20第三节 尖锐湿疣 为低危型HPV感染引起的生
9、殖道疣状增生病变。 可通过产道感染引起婴幼儿呼吸道乳头状瘤。 组织学检查和HPV DNA检测可确诊。 主要采用局部物理治疗和手术切除。尖锐湿疣本身不是剖宫产的指征。21第三节 尖锐湿疣 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒HPV感染引起鳞状上皮疣状增生病变。其发生率仅次于淋病，居第二位，常与多种STD同时存在。HPV属环状双链DNA病毒，目前共发现100多个型别，其中有40个型别与生殖道感染有关。生殖道尖锐湿疣主要与低危型HPV6型和11型感染有关。早年性交、多个性伴侣、免疫力地吸、吸烟及高性激素水平等为发病的高危因素。22第三节 尖锐湿疣 对孕妇、胎儿和新生儿影响： 妊娠期细胞免疫功能降低，甾体激素水平
10、增高，局部血循环丰富，容易患尖锐湿疣，且病灶生长迅速，数目多，体积大，多区域，多形态。巨大尖锐湿疣可阻塞产道。此外，妊娠期尖锐湿疣组织脆弱，阴道分娩时容易导致大出血。 孕妇患尖锐湿疣，有垂直传播危险。宫内感染极罕见。23第三节 尖锐湿疣 临床表现：临床症状不明显，可有外因瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适。病灶初为散在或呈簇状增生的粉色或白色小乳头状疣，细而柔软的指样突起。病灶增大后互相融合，呈鸡冠状、菜花状或桑椹状。病变多发生在性交易受损部位，如阴唇后联合、小阴唇内侧、阴道前壁、尿道口等部位。2425第三节 尖锐湿疣 诊断： 根据淋病表现和实验室检查，如组织学检查见挖空细胞、HPV DNA检测并进行
11、分型（标本来源不受限制），可作出诊断。26第三节 尖锐湿疣 处理： 妊娠36周前，位于外阴的较小病灶，可选用局部药物治疗，80%90%三氯醋酸涂擦病灶局部，每周1次。若病灶大且有蒂，可行物理及手术治疗，如激光、微波、冷冻、电灼等。巨大尖锐湿疣可直接行手术切除疣体，待愈合后再行局部药物治疗。妊娠期禁止用足叶草碱、咪喹莫特乳膏和干扰素。27第三节 尖锐湿疣 近足月或足月时，若病灶局限于外阴者，仍可行冷冻或手术切除病灶，可经阴道分娩。若病灶广泛，存在于外阴、阴道、宫颈时，经阴道分娩极易发生软产道裂伤引起大出血；或巨大病灶堵塞软产道，均应行剖宫产术。目前尚不清楚剖宫产能否预防婴幼儿呼吸道乳头状瘤的发生
12、，因此，妊娠合并尖锐湿疣不是剖宫产的指征。28第四节 生殖器疱疹 由单纯疱疹病毒引起的感染，表现生殖器及肛门皮肤溃疡。 多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统等炎症。 病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用的确诊方法。 治疗首选阿昔洛韦。对有活动性疱疹病变的产妇，推荐剖宫产分娩。29第四节 生殖器疱疹 生殖器疱疹是单纯疱疹病毒HSV感染引起的STD，主要表现为生殖器及肛门皮肤溃疡，易复发。HSV属双链DNA病毒，分为HSV-1和HSV-2两个血清型。原发性生殖器疱疹主要由HSV-2引起，约占70%90%。30第四节 生殖器疱疹 对胎儿和新生儿影响： 多数原发性生殖器疱疹在妊娠早期并不
13、会引起自然流产或死胎发生率升高，但在妊娠晚期可导致早产。严重宫内感染病例罕见。新生儿感染者，35%感染局限在眼部或口腔，30%发生脑炎等中枢神经疾病，25%出现伴有多个重要脏器损害的播散性疾病，幸存者中20%50%出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。31第四节 生殖器疱疹 临床表现：主要为生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。32第四节 生殖器疱疹 诊断病毒培养抗原检测：用直接免疫荧光试验或酶联免疫试验检测皮损标本中HSV抗原，是临床常用的快速诊断方法。核酸扩增试验血清学检测：用ELISA检测孕妇血清及新生儿脐血特
14、异性HSV IgG、IgM，区分原发性和复发性生殖器疱疹，脐血中HSV IgM阳性，提示宫内感染。33第四节 生殖器疱疹 治疗原则是减轻症状，缩短病程，减少HSV排放，控制其传染性。 原发性生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每日3次，连用710日，或200mg口服，每日5次，连用710日。 复发性生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每日3次，可连用5日，或800mg口服，每日2次，连用5日。 局部用药较口服用药疗效差，且可诱导耐药，因此不推荐使用。34第四节 生殖器疱疹 产科处理：对软产道有活动性疱疹病变者排除胎儿畸形后，应在未破膜或破膜4小时以内行剖宫产术：即使病变已治愈，初次感染发病不足
15、1个月者，仍以剖宫产结束分娩为宜。35第五节 生殖道沙眼衣原体感染 孕妇感染多无症状。 主要通过产道感染胎儿，引起新生儿眼炎和肺炎等。 常用的实验室诊断方法有衣原体培养、抗原检测等。 治疗首选阿奇霉素。对可能感染的新生儿也应及时治疗。36第五节 生殖道沙眼衣原体感染 沙眼衣原体CT感染是常见的STD之一。在发达国家，CT感染占STD第一位，我国CT感染率也在上升。CT有18个血清型，其中8个血清型（D-K）与泌尿生殖道感染有关，尤其以D、E、F型最常见，主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深层侵犯。37第五节 生殖道沙眼衣原体感染 临床表现：孕妇感染CT后多无症状或症状轻微，以子宫颈管炎、尿路炎和
16、巴氏腺感染多见。子宫内膜炎、输卵管炎、腹膜炎、反应性关节炎和莱特尔综合征较少见。38第五节 生殖道沙眼衣原体感染 诊断：CT培养：是诊断CT感染的金标准。抗原检测核酸扩增试验血清学检测：用补体结合试验、ELISA或免疫荧光法检测血清特异性抗体。39第五节 生殖道沙眼衣原体感染 处理妊娠期CT感染首选阿奇霉素1.0g顿服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，连用7日，不推荐使用红霉素。孕妇禁用多西环素、喹诺酮类和四环素。应同时治疗性伴侣。治疗34周后复查CT。对可能感染的新生儿及时治疗。红霉素50mg/（kg.d），分4次口服，连用10 14日，可预防CT肺炎的发生。40第六节 支原体感染 为机
17、会性感染，常与其他病原体共同引起生殖泌尿道感染。 可经胎盘和产道感染胎儿，导致流产、早产等，甚至死胎。 常用的实验室诊断方法有支原体培养、血清学检查等。 治疗首选阿奇霉素；新生儿感染选用红霉素。41第六节 支原体感染 感染人类的支原体有十余种，以女性生殖道分离出人型支原体MH及解脲支原体UU最常见。42第六节 支原体感染 对胎儿和新生儿影响孕妇感染UU及MH后，在妊娠1620周侵袭羊膜损伤胎盘造成绒毛膜炎，导致晚期流产、胎膜早破、早产或死胎，存活二可致低体重儿和先天畸形等。新生儿特别是早产儿受UU感染后，可发生支原体肺炎。MH可导致产妇产后盆腔炎及产后支原体血症及新生儿支原体血症。产后哺乳等接
18、触或空气传播感染MH可引起新生儿肺炎。43第六节 支原体感染 临床表现：MH感染多引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎，UU多引起非淋菌性尿道炎NGU。支原体多与宿主共存，不表现感染症状，仅在某些条件下引起机会性感染，常合并其他致病原共同致病。44第六节 支原体感染 实验室检查协助诊断支原体培养血清学检查PCR技术较培养法更敏感、特异、快速，对临床诊断有价值。45第六节 支原体感染 治疗MH或UU对多种抗生素均敏感。孕妇首选阿奇霉素1g顿服，替代疗法为红霉素0.5g口服，每日2次，连用14日。新生儿感染选用红霉素2540mg/（kg.d），分4次静脉滴注，或口服红霉素，连用7 14日。46第七节 获得
19、性免疫缺陷综合征 由人免疫缺陷病毒引起的持续性免疫缺陷，可经胎盘、产道感染胎儿。 主要的实验室诊断方法是病毒抗体检测。 无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和对症处理。 对妊娠者建议终止妊娠；继续妊娠者选择剖宫产。不推荐母乳喂养。47第七节 获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征AIDS，又称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒HIV引起的一种STD。HIV引起T淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最终导致死亡，是主要致死性传染病之一。48第七节 获得性免疫缺陷综合征 无症状HIV感染：无人会临床表现，HIV抗体阳性，CD4淋巴细胞总数正常， CD4/CD8比值1，
20、血清p24抗原阴性应诊断无症状HIV感染。49第七节 获得性免疫缺陷综合征 临床表现：发热、体重下降，全身浅表淋巴结肿大，常合并各种条件性感染（如口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形虫感染、隐球菌脑膜炎及活动性肺结核等）和肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等）。50第七节 获得性免疫缺陷综合征 实验室检查:抗HIV抗体阳性，CD4淋巴细胞总数200/mm3，或200500mm3； CD4/CD8比值1；血清p24抗原阳性；外周血白细胞计数机血红蛋白含量下降；2微球蛋白水平增高，合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据均可协助诊断。51第七节 获得性免疫缺陷综合征 处理：目前尚无
21、治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和一般支持对症处理。HIV感染的孕产妇若在产前、产时或产后正确应用抗病毒药物治疗，其新生儿HIV感染率有可能显著下降。52第七节 获得性免疫缺陷综合征1.抗病毒药物妊娠期应用核苷类反转录酶抑制剂齐多夫定ZDV可降低HIV的母婴传播率。用法：500mg/d口服，从妊娠1434周直至分娩。临产后：首次2mg/kg静脉注射后1mg/（kg.h）持续静脉滴注直至分娩。产后8 12小时开始，齐多夫定2mg/kg，每6小时1次，至产后6周。53第七节 获得性免疫缺陷综合征2.其他免疫调节药：干扰素、IL-2等也可应用。3.支持对症治疗4.产科处理：建议在妊娠38周时选择性剖宫产以降低HIV母婴传播。不推荐HIV感染者母乳喂养。54第七节 获得性免疫缺陷综合征 AIDS无治愈方法，重在预防。利用各种形式进行宣传教育，了解HIV/AIDS危害性及传播途径；取缔吸毒；对HIV感染的高危人群进行HIV抗体检测，对HIV阳性者进行教育及随访，防止继续播散，有条件应对其性伴侣检测抗HIV抗体；献血人员献血前检测抗HIV抗体；防止医源性感染；广泛宣传阴茎套的预防AIDS传播作用；及时治疗HIV感染的孕产妇。
