1、上海市第一妇婴保健院上海市第一妇婴保健院应豪应豪发病率14易发生心力衰竭是我国孕产妇死亡的主要原因（一）心脏病的种类先天性心脏病：3050风心：20其他：妊高征心脏病围产期心肌病心肌炎、心律失常、贫血性心脏病高心、甲心 妊高征心脏病l妊高征死亡的主要原因l特点：以左心衰为主的全心衰竭有肺动脉高压的表现常合并其他高危因素：双胎、贫血围生期心肌病l临床特点：临床特点：病因不清无心血管疾病史妊娠后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病临床表现：（左/右）心衰ECG：无T波改变胸片：心影大、波动弱、肺淤血超声心动图：心影大、波动弱、左室射血分数低l预后预后死亡原因：心衰、肺梗塞、心律失常等早期治疗，1
2、/31/2痊愈再次妊娠复发（二）心脏病对胎儿的影响l心功能恶化流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息l药物l先心遗传（三）诊断和早期诊断l诊断妊娠前的病史妊娠后的临产表现体征EKGX线摄片超声心动图l早期诊断活动后胸闷、心悸、气急呼吸和心率夜间端坐呼吸干咳肺底湿啰音是否妊娠？l可以妊娠轻度心脏病心功能III级无心衰史无其他并发症 不可以妊娠心脏病变较重心功能一级既往有心衰史肺动脉高压右向左分流型先心病、严重心律失常活动性风湿热联合瓣膜病并发细菌性心内膜炎急性心肌炎年龄在35岁以上，心脏病病程较长者产科处理妊娠期（1）1.凡不宜妊娠孕妇，应孕12周前人流。2.妊娠已超过12周，应积极治
3、疗心衰，使之渡过妊娠与分娩为宜。3.顽固性心衰病例，应与内科医生配合，严格监护下行剖宫取胎术。 产科处理妊娠期（1）1.能及早发现心衰的早期征象2.妊娠20周前，应每2周行产前检查1次；20周后尤其32周后，产前检查应每周1次。3.发现早期心衰征象应立即住院治疗。4.孕期顺利，亦应孕3638周提前住院待产。产科处理妊娠期（1）心力衰竭的早期防治心力衰竭的早期防治避免过劳及情绪激动，保证休息。整个孕期体重增加不宜超过10kg。治疗各种引起心衰的诱因：预防感染，尤其是上呼吸道感染；纠正贫血；治疗心律失常；防治妊高征和其他合并症与并发症。 产科处理妊娠期（1）心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗与未孕者基本
4、相同常选用作用和排泄较快的制剂妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。产科处理分娩期（1）分娩方式的选择：心功能I一级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。胎儿偏大，产道条件不佳及心功能一级者，均应择期剖宫产。产科处理分娩期（2）第一产程：第一产程：消除紧张情绪应用镇静剂注意生命体征抗生素预防感染第三产程：第三产程：产妇腹部放置砂袋防止产后出血禁用麦角新碱注意输液速度。 第二产程：第二产程： 避免屏气 缩短第二产程产科处理产褥期l产妇须充分休息并密切监护。l应用广谱抗生素预防感染l心功能级以上者不宜哺乳l不宜再妊娠者可在产后1周行绝育
5、术。 其它一些问题妊娠合并肝炎妊娠时肝脏的生理变化l肝脏组织结构、大小形态、肝血流量无明显改变l肝糖原l孕晚期肝功能检查：总蛋白约半数低于60g/L；白蛋白降低，球蛋白轻度增加；白与球比例下降。谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)多在正常范围内，少数孕晚期略有升高。碱性磷酸酶(AKP)升高血浆纤维蛋白原及部分凝血因子增加，凝血酶原时间正常。 妊娠对肝炎影响l妊娠易感染肝炎病毒l妊娠易使原有肝炎病情加重l重症肝炎的发病率较非孕时明显增加 肝炎对妊娠影响孕妇l妊娠反应加重l妊高征发病率l产后出血率l孕产妇死亡率肝炎对妊娠影响胎儿和新生儿1.胎儿畸形发病率增加2.流产、早产、死胎、死产和新生儿
6、死亡率均明显增高。3.新生儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎为甚。 肝炎对妊娠影响母婴传播以乙肝为主，丙肝也可，但甲肝不发生。孕早中期乙肝感染，母婴传播率约10，孕晚期感染者母婴传播率为76新生儿感染结局：携带者、急性肝炎、慢活肝、肝硬化传播途径：l分娩时血液、羊水、阴道分泌物等l母乳喂养或母儿密切接触l宫内传播诊断1.流行病史2.临床表现：3.实验室检查：4.血清学及病原学检测 妊娠合并急性重症肝炎诊断1.消化道症状严重，出现腹水；2.黄疸迅速加深，血清总胆红素值171umol/L(10mg/d1)。3.肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置；4.凝血功能障碍，
7、全身出血倾向；5.迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷；6.肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。 鉴别诊断1.妊娠剧吐引起的肝损害 2.妊高征引起的肝损害 3.妊娠急性脂肪肝4.药物性肝损害 一般治疗 妊娠期处理原则与非孕期相同 1.一般治疗：休息、营养、维生素2.保肝治疗：3.抗病毒治疗4.中医中药5.避免应用可能损害肝的药物6.注意预防感染产科处理妊娠早期：l妊娠早期患急性肝炎如为轻症，应积极治疗后，可继续妊娠。l慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，经适当治疗后终止妊娠。产科处理妊娠中、晚期：1.尽量避免手术、药物对肝脏的影响2.加强胎儿监护3.防治妊高征4.避免妊娠延期或过期产科处理分
8、娩期：l轻型肝炎：阴道分娩维生素Kl、备血防滞产，缩短第二产程减少产后出血、防止产道损伤和胎盘残留 l重症肝炎：剖宫产为宜积极控制24小时后迅速终止妊娠产科处理产褥期：1.选用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。2.产后哺乳问题：尚有争议；HBV-DNA和HBeAg阳性者不宜哺乳；回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素。防治妊娠期肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP) 一、病因l与雌激素关系临床证据雌激素成功复制动物模型妊娠期雌激素增加：Na+、K+-ATP酶活性下降导致胆酸代谢障碍；肝细胞膜流动性降低，影
9、响胆酸流出；改变肝细胞蛋白质的合成导致胆汁回流增加。ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致 l遗传因素母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇ICP发病率明显增高复发性 二、临床表现l瘙痒：首发症状,瘙痒白昼轻，夜间加剧；瘙痒一般最先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部、颈部和耳朵。四肢皮肤可见抓痕。 l黄疸：2050患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，于分娩后数日内消退。l消化道症状l肝脏增大：轻度或无三、实验室检查（1）-血清胆酸测定： 血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感指标 血清胆酸升高是ICP最主要特异性证据 判断病
10、情严重程度和监护、处理有价值三、实验室检查（2）肝功能测定：1. 谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)有轻一中度升高，升至常水平的210倍；2. 血清胆红素轻中度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50以上；3. 碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。三、实验室检查（3）产后胎盘病理检查：1. 大体：母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块2. 镜下：绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。 四、ICP对妊娠的影响 对孕妇的影响：产后出血：20 对胎儿、新生儿的影响： 围生儿死亡率明显升高：1011 胎儿宫内窘迫：2233 孕期羊
11、水胎粪污染：2758 早产：3644五、治疗lICP治疗的目的：缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。lICP治疗的重点：胎儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施。 （一）药物治疗1.考来烯胺(消胆胺)：2.苯巴比妥：3.地塞米松：4.熊去氧胆酸： （二）产科处理l产前监护：产前监护：孕34周开始NST试验胎动B型超声检查羊水 适时终止妊娠适时终止妊娠 终止妊娠指征：v 出现黄疽，胎龄已达36周v 羊水量逐渐减少v 无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟 终止妊娠方式：v 剖宫产结束分娩为宜糖 尿 病 分类妊娠合并糖尿病：糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病 （first found o
12、r onset）(gestational diabetes mellitus，GDM) 妊娠对糖尿病影响 隐性糖尿病显性化原有糖尿病病情加重无糖尿病者发生GDM胰岛素用量糖尿病对妊娠的影响对孕妇影响对胎儿影响对新生儿影响对孕妇影响自然流产率增加达1530妊高征发生率为正常孕妇35倍糖尿病孕妇易感染，以泌尿系统感染最常见羊水过多的发病率增加，较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产几率增高易发生糖尿病酮症酸中毒对胎儿影响巨大胎儿发生率高达2540胎儿宫内发育迟缓发生率为21早产发生率为1025胎儿畸形率为68对新生儿影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加新生儿低血糖诊断1.高危因素：凡有糖尿病家
13、族史；肥胖，孕妇体重90kg；年龄30岁；反复自然流产；死胎或足月儿为RDS；巨大儿、畸形儿分娩史；妊娠期尿糖反复阳性；反复念珠菌阴道炎；本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者；2.临床表现： 3.实验室检查 空腹血糖测定：筛查实验：糖筛查试验宜在2428周进行，1小时抽静脉血测血糖值，若7.8mmol/L(140mg/dl)为50g葡萄糖筛查阳性。葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT) ：75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1小时、2小时、3小时4个时点血糖，正常值为5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L。有2项或2
14、项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。 White分类法 A妊娠期出现或发现的糖尿病B显性糖尿病，20岁后发现，病程=20年，或单纯性视网膜病变F糖尿病性肾病R增生性视网膜病变或玻璃体出血H冠状动脉阻样硬化性心脏病T有肾移植史糖尿病患者可否妊娠？1.一般认为D、F、R级糖尿病不宜妊娠，若已妊娠应尽早人工终止。2.器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。处理原则治疗原则总目标：既能提供维持妊娠的热量和营养，以控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。 一、饮食治疗1.饮食治疗是妊娠期糖尿病主要治疗手段之一。2.控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。3.孕期热卡摄入与非孕期有所不同。二、药物治疗l降血糖药物：孕期禁用均可通过胎盘，胎儿低血糖致畸l胰岛素：主要治疗药物指征：饮食控制无效种类：快速、短效、中效和长效胰岛素用法及用量三、终止妊娠时间和方式l时间选择妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病具体情况具体分析l病情l血糖控制情况l胎儿成熟度、安危l分娩方式DM不是剖宫产指征注意肩难产问题剖宫产指征l巨大儿l胎位异常lIUGRl胎儿窘迫l其他四、产褥期处理l孕妇预防性抗生素治疗注意伤口愈合l新生儿保暖、吸氧提早喂糖水、早开奶注意防止并发症l低血糖、NRDS
