1、唐氏综合征产前预防思路与方法季 星上海市儿科医学研究所上海交通大学医学院附属新华医院产前诊断中心2017年01月16日1. 唐氏综合征与唐氏筛查唐氏综合征造成智力低下的首位已知原因 发病率1/700 全国每年新增患者2.3-2.5万人无法治疗中重度智力低下心脏畸形、甲低、听力障碍、视力障碍、白血病、早发性阿尔茨海默病唐氏综合征的染色体核型21三体的发生原理21三体的发生原理唐氏综合征发生的特点随机性，与家族遗传无关发生率随孕妇年龄增加而上升 35岁以上显著上升 但是并没有跳跃式的进展唐氏综合征的产前诊断方法羊水染色体核型分析是诊断金标准 诊断率接近100%羊水染色体核型分析的问题 0.5%的穿
2、刺流产风险 孕妇接受度低 医疗资源配备不足 羊水染色体在某些情况下检测范围不及无创DNA唐氏筛查的引入通过抽血实现的唐氏综合征筛查方法原理 检测孕妇血清标志物：AFP、uE3、HCG 必要信息：孕周、年龄、体重 通过公式计算胎儿患有唐氏综合征的风险高风险（筛查阳性）高风险（筛查阳性）低风险（筛查阴性）低风险（筛查阴性）唐氏唐氏唐氏唐氏正常正常正常正常假阴性（漏诊）唐氏筛查的原理与问题唐氏筛查的优势易接受、易操作价格便宜，适宜于基础覆盖技术成熟，经验丰富唐氏筛查的问题大量不必要的羊膜腔穿刺 穿刺率：约5%-8% 穿刺阳性率：约1/100无法避免漏检 中孕期筛查漏检率约为30%-40%心理负担与误
3、杀2. 无创DNA检测技术无创DNA检测技术的应用背景羊水羊水假阴性假阴性假阳性假阳性易接受易接受准确可靠准确可靠不易接受不易接受唐筛唐筛?无创DNA技术的实现前提孕妇血液中存在胎儿游离DNA Cell free DNA (cf-DNA) 短片段碎片化的游离DNA 胎盘为主要来源 浓度为3%-10%二代测序技术的发展 高通量测序技术成本降低到可承受范围 信息分析技术的跟进 临床数据积累无创产前基因检测2223+22=44+23=46345678910异常胎儿-正常胎儿=无创DNA检测的技术要点检测范围为基因组DNA 无创不区分母体背景和胎儿DNA，基于算法 无创检测整个基因组DNA，但深度很低
4、（98%，T1890%假阳性率： 21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的复合假阳性率不高于0.5%阳性预测值： 21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的复合阳性预测值不低于50% T2198% X染色体数目异常：50%-60%无创DNA检测的发展和规范化无创DNA技术的研究重点大人群样本回访 了解无创DNA对T21的实际检出率对其他染色体数目异常的判断准确性 X染色体对染色体微缺失微重复的检测对单基因遗传病的无创DNA检测无创DNA是面向未来的产前筛查技术3. 唐氏综合征的预防策略技术定位产前筛查技术 唐氏筛查 无创DNA检测产前诊断技术 胎儿染色体核型分析 绒毛膜穿刺、羊膜
5、腔穿刺、脐血管穿刺不同唐氏筛查方法的定义中孕二联：AFP+HCG中孕三联：AFP+HCG+uE3中孕四联：AFP+HCG+uE3+Inhibin A早孕血清：早孕PAPP-A+早孕HCG早孕联合：早孕PAPP-A+早孕HCG+NT部分整合：早孕PAPP-A+中孕三联血清整合：早孕PAPP-A+中孕四联整合筛查：NT+血清整合筛查5%假阳性率时的检出率SURUSS对筛查方案的评价孕中期孕早期孕早期+孕中期0102030405060708090100Detectoin Rate (%) 中期三联 中期四联 早期联合 部分整合 血清整合 整合74-77%81-83%80-83%89-90%93%85
6、-86%不同筛查方法在1/380截断值下的检出率不同方法在70%检出率时的假阳性率012345678910False Positive Rate (%) 中孕三联 中孕四联 新三联 部分整合 血清血清整合4.4%3.8%1.3%70%检出率时的假阳性率SURUSS本研究1.1%1.7%0.6%5.1%3.7%2.0%1/3601/3491/3411/1481/193单项指标筛查效果本实验本实验SURUSSPAPPA50%58%1hCG30%5%AFP60%24%2hCG30%40%uE310%40%IhnA30%59%无创DNA与唐氏筛查的比较无创无创DNA唐氏筛查唐氏筛查唐氏综合征检出率唐氏
7、综合征检出率99%60%-85%假阳性率假阳性率90%不明不明13三体、三体、X染色体、结构异常染色体、结构异常有一定检出率有一定检出率无法检测无法检测开放性神经管缺陷开放性神经管缺陷无法检测无法检测AFP2.5，阳性预测值低，阳性预测值低检测时间窗检测时间窗12周周-26+6周周中孕中孕15-20周，早孕周，早孕10-13周周唐氏综合征筛查的策略唐筛+羊水无创+羊水唐筛+无创+羊水穿刺量5000140100诊断数10013899漏检数40241假设：对10万名孕妇做筛查，唐氏综合征发生率为1/700，则共有约140名唐氏患儿；唐氏筛查按5%假阳性率与70%检出率；无创按98%检出率与0.5%
8、假阳性率方案1：唐氏筛查+羊水染色体方案方案2：无创：无创DNA+羊水染色体羊水染色体方案3：唐氏筛查+高危孕妇做无创DNA+羊水染色体方案4：唐氏筛查+高危孕妇做羊水染色体 / 临界风险做无创DNA+羊水染色体方案5：唐氏筛查+B超软指标综合评定+无创DNA/羊水染色体高危妊娠孕妇的选择高危孕妇应选择产前诊断 唐氏筛查高危或者预产期35岁孕妇高危孕妇是否可以选择无创DNA 唐筛高危和35岁以上均为无创DNA慎用指征 羊水染色体：诊断金标准，23条染色体数目异常 无创DNA：99%检出率，可以检测微缺失微重复将选择权交给孕妇唐氏综合征产前预防策略总结35岁以下普通孕妇 一线方案：无创一线方案：
9、无创DNA 基本方案：唐氏筛查 唐氏筛查高危：无创DNA或者羊水染色体 唐氏筛查临界风险：无创DNA 唐氏筛查阴性+B超软指标：无创DNA35岁以上孕妇 无创DNA或者羊水染色体4. 临床操作重点事项上海市唐氏综合征筛查干预网络中心与助产机构挂钩分散采血，集中检测孕保系统添加唐氏筛查模块生化筛查：中孕四联纳入生育保险其他方法可由孕妇与医疗机构自主选择产前诊断中心服务概况建卡孕妇唐氏筛查无创产前基因检测产前诊断唐氏干预手段血清学筛查： 中孕期三联筛查 中孕期四联筛查（年后开展）无创DNA检测羊膜腔穿刺产前诊断 羊水染色体核型分析 FISH快速检测 产前基因诊断 羊水基因芯片检测 流产物或引产物全
10、基因组芯片检测中孕期唐氏筛查注意事项对象：预产期不满35周岁孕妇孕周以BPD测算，抽血当天孕周控制在相当于BPD 30mm 48mm的范围内真实出生日期、体重血样保存 室温静置30分钟后4保存 全程保持4冷藏唐氏筛查的主要风险假阴性风险 签署并保存知情同意 在知情同意书上注明检测风险假阳性风险 告知阳性胎儿有问题 提供后续的产前诊断手段无创DNA检测注意事项检测孕周：12+0-26+6周建议在13-17周检测，最佳为13-15周不建议根据大畸形筛查结果来决定是否进行无创检测检测范围：T21/T18/T13只出具三条染色体数目异常报告其他染色体结果会由中心根据情况来通知孕妇双胎与IVF双胎妊娠检
11、测准确性下降IVF植入双胎，8周以后减胎的不能检测IVF植入双胎，8周前确认只有一胎的把检测孕周推后到17-18周重抽血无创存在2%左右的重抽血概率无创检测发现异常，必须接受羊膜腔穿刺无创检测发现异常，必须接受羊膜腔穿刺无创DNA检测适应证1）无创DNA技术作为一种高准确度的筛查方法，适用于替代血清学筛查，作为一线筛查方法为一般孕妇提供针对21三体、18三体和13三体综合征的产前筛查。2）血清学筛查、影像学检查显示为常见染色体非整倍体临界风险（即 1/1000唐氏综合征风险值1/270， 1/100018三体综合征风险值40）。4）通过体外受精-胚胎移植（以下简称 IVF-ET）方式5）双胎妊娠的孕妇。6）医生认为可能影响结果的其他情况。无创DNA检测禁用证1）经超声核对孕周，筛查时孕周未满12+0周。2）染色体异常胎儿分娩史，夫妇一方有明确染色体异常的孕妇。 3）孕妇 1年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗等对高通量基因测序产前筛查与诊断结果将造成干扰的。4）胎儿影像学检查怀疑胎儿有微缺失微重复综合征或其他染色体异常可能的。5）各类基因遗传病的高风险人群。6）妊娠期合并恶性肿瘤的孕妇。7）其他情况医生判断不适合接受无创DNA检测的孕妇。
