1、产后出血产后出血 (postpartum hemorrhage)一、概述一、概述产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因，在孕产妇死亡原因的构成比中占21%。产后出血相关的新定义产后出血相关的新定义产后出血:胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量500ml、剖宫产分娩者出血量1000ml。严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血量1000ml。难治性产后出血:经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。重症产后出血：出血速度150ml/mi；3h出血量超过总血容量的50%；24h出血量超
2、过全身总血容量发病率发病率：产后出血的发病率约为：产后出血的发病率约为2%，其中其中80.46%发生在产后发生在产后2小时以内，小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后最多，故产后2小时是防治产后出血小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。的黄金时间，需留产房严密观察。二、原因、分类、临床特点二、原因、分类、临床特点产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起，由此分为四种类型的产后出血。（一）产后宫缩乏力：（一）产后宫缩乏力：1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血
3、不止，出血过多。2.原因：原因：（1）产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。（2）子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。（3）子宫肌纤维发育不良或有病理情况。）子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产（子宫肌纤维化）、子宫肌炎、子多产（子宫肌纤维化）、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。子宫畸形。（4）合并严重的并发症：贫血、）合并严重的并发症：贫血、PIH、子宫卒中。子宫卒中。（5）前置胎盘，胎盘附着在子宫下段，）前置胎盘，胎盘附着在子宫下段，肌收缩差，血窦不易关闭。肌收缩差，血窦不易关闭。3.临床表现临床表现（1）
4、症状：在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血多时有失血性贫血及休克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。（2）检查：阴道大量出血，腹部不能）检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。时有血压下降、脉搏增快。 4.诊断诊断根据病史及体征，诊断较容易，但要根据病史及体征，诊断较容易，但要与宫颈裂伤鉴别。与宫颈裂伤鉴别。 4.4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法力最迅速有效的止血方法 (1).(1).按摩子宫止血法：按摩子宫止血法： 腹壁按摩宫底腹部阴
5、道双手按摩子宫底要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。 在按摩的同时，可肌注或静脉在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml，继以，继以im or iv推注麦角新碱推注麦角新碱0.2mg（有心脏（有心脏病者慎用）。然后缩宫素病者慎用）。然后缩宫素1030u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高，有妊高征麦角新碱使血压升高，有妊高征者尽量不用。者尽量不用。 经以上处理，多能使子宫收缩经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，可而迅速止血。若效果不佳
6、者，可采取以下措施：采取以下措施：(2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早进行。 “Z”字形填塞，字形填塞，2436小时小时取出，不超过取出，不超过48小时。取的速度小时。取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦要慢，取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等，作好输血、手术准备，角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染。加强抗感染。(3).结扎子宫动脉：结扎子宫动脉：按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。(4).结扎髂内动脉结扎髂内动脉若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉起始点，结扎后一般可见子宫收缩良好，并可保留子宫，保留生育功能，在剖
7、宫产时易于施行。(5).子宫切除子宫切除当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底止血，只是要注意既不能轻易决定切除子宫，也不能犹豫不决而贻误抢救时机。（二）胎盘因素（二）胎盘因素胎盘因素引起产后出血居第二位，约占30%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起产后出血。产后出血。1.胎盘剥离不全胎盘剥离不全由于子宫收缩乏力，第三产程胎盘尚未剥离时过早、过
8、度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。2.胎盘剥离后滞留胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。处理：人工剥离胎盘，大刮匙清宫。 胎盘已完全剥离子宫收缩乏力 产妇体弱， 膀胱充盈 腹肌不良 胎盘不能娩出宫腔 子宫收缩不良 产后出血处理：处理：迅速加强宫缩，排空膀胱，牵迅速加强宫缩，排空膀胱，牵拉脐带，娩出胎盘。拉脐带，娩出胎盘。3.胎盘嵌顿不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫 子宫收缩不协调 宫颈内口痉挛性收缩狭窄环 剥离的胎盘被嵌顿于宫腔子宫收缩不良 产后出血处理：处理：乙醚、安定、阿托品等药物，乙醚、安定、阿托品等药物，放松宫
9、颈，娩出胎盘放松宫颈，娩出胎盘4.胎盘粘连胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。处理：处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫人工剥离胎盘，刮匙清宫蜕膜发育不良 子宫内膜损伤全部粘连 部分粘连 无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合 产后出血5.胎盘植入胎盘植入临床上很少见。因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。根据植入程度不同可分为： （1）仅与子宫肌层接触（2）深入子宫肌层（3）深达浆膜层根据植入面积不同又可分为：（1）完全性植入 胎盘不剥离 不出血（2）不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血 处理：处理：多需手术切除子宫多需手术切除子宫6.胎盘残留部分胎盘小叶或副胎盘残
10、留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩复，引起出血。 处理：钳刮术（三）软产道损伤（三）软产道损伤软产道损伤引起产后出血居第三位，平均占10%左右，主要与产科手术有关。剖宫产的产后出血率比阴道分娩剖宫产的产后出血率比阴道分娩高出高出4倍，多由于子宫切口裂伤所倍，多由于子宫切口裂伤所致。阴道裂伤造成产后出血中产致。阴道裂伤造成产后出血中产钳助产占一半。钳助产占一半。 1.原因原因（1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产（2）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确（3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤。肿，可在分娩时扩张困难而裂伤。
11、2.临床表现：临床表现：胎儿娩出后，大量阴道出血，持续性，鲜红色，无凝血块。检查：脉搏增快，血压下降，子宫收缩好，阴道大量流血，可见裂伤的部位有活动性出血。3.诊断诊断根据临床表现及阴道窥视检查可以诊断。接生后，尤其是助产后检查阴道、宫颈。宫颈检查不能用手摸，要用两把卵圆钳直视下检查。4.治疗：治疗：缝合时注意：(1)缝合时要超过顶端0.5cm，防止血管回缩(2)有活动性出血处要单独缝扎。(3)不能穿过直肠壁。(4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，故术后注意有无血肿的形成。（四）凝血功能障碍四）凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减
12、少、再障贫血等）多在孕前已存在。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致影响凝血或导致DIC ，表现为产后流，表现为产后流血不止，不易止血。血不止，不易止血。治疗1.若孕早期，应在内科医师协同处理下，尽早人工流产2.孕中、晚期，应与内科医师协同治孕中、晚期，应与内科医师协同治疗，争取去除病因，或使病情明显好疗，争取去除病因，或使病情明显好转。转。3.分娩期：在治疗病因同时，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血，积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。三、治疗三、治疗原则：迅速止血，纠正失血性休克，
13、控制感染。四、产后出血的预防四、产后出血的预防1.加强孕期的监护管理，对某些严重病不宜妊娠者，尽早终止妊娠。2.对合并有产科一些并发症如羊水过对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿、妊高征、前置胎盘等要多、巨大儿、妊高征、前置胎盘等要提早住院待产，积极治疗基础疾病，提早住院待产，积极治疗基础疾病，充分认识高危因素，于分娩前转诊到充分认识高危因素，于分娩前转诊到有输血和抢救条件医院。有输血和抢救条件医院。 3.积极处理第三产程：预防性使用宫积极处理第三产程：预防性使用宫缩剂是预防产后出血最为核心且必不缩剂是预防产后出血最为核心且必不可少的一项措施可少的一项措施;延迟钳夹脐带和控制延迟钳夹脐带和
14、控制性牵拉脐带；预防性子宫按摩性牵拉脐带；预防性子宫按摩最新观点：胎儿娩出后几分钟后，如胎盘尚未娩出而阴道出血量达100ml者，即行人工剥离胎盘，以利于降低产后出血发生率，这就使第三产程从传统的30分钟相应缩短。4.提高产科医师及产房助产士的技术水平，尽量减少软产道的损伤。5.提高产科医师的责任心，加强第四提高产科医师的责任心，加强第四产程的观察。产后产程的观察。产后2小时是预防产后小时是预防产后出血的黄金时期，一方面要观察阴道出血的黄金时期，一方面要观察阴道出血情况，另一方面还要观察隐性出出血情况，另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。观察子宫收缩、血血及血肿的情况。观察子宫收缩、血压、脉搏
15、情况。尽早排尿，防止尿潴压、脉搏情况。尽早排尿，防止尿潴留留。6.正确评估出血量，积极补血，防止正确评估出血量，积极补血，防止休克。目测法不准，只有实际出血量休克。目测法不准，只有实际出血量的一半。的一半。计量方法：计量方法：称重法，容积法，面积法，监测生命称重法，容积法，面积法，监测生命体征、尿量和精神状态，血红蛋白水体征、尿量和精神状态，血红蛋白水平，休克指数（心率平，休克指数（心率/收缩压，收缩压，0.5为为正常，正常，=1轻度休克，轻度休克，1为休克，为休克， 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血30%-50%）输血指征血红蛋白100g/l时可不考虑输注红细胞血红蛋白60g/l时几乎
16、均需输血血红蛋白80g/l止血复苏强调在大量输注红细胞时早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而无需等待凝血功能检查结果。 建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注。10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。凝血功能障碍的处理血小板：治疗目标维持在血小板：治疗目标维持在50 50 10109 9/L/L新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原应用剂量为应用剂量为10-15ml/kg10-15ml/kg冷沉淀：冷沉淀：常用剂量为常用剂量为0.100.100.15 U/kg0.
17、15 U/kg纤维蛋白原：纤维蛋白原：1g1g可提升纤维蛋白原可提升纤维蛋白原0.25g/L0.25g/L，1 1次次 4-6g4-6g产后出血的三级急救方案1、预警期-一级急救方案2、处理器-二级急救方案3、危重期-三级急救方案一级急救处理(2h内出血量100ml)1、求助和沟通2、迅速建立两条畅通的静脉通道3、吸氧4、监测生命体征和尿量5、向上级医务人员呼救6、查血常规、凝血功能、合血7、积极寻求出血原因并处理二级急救处理（2h内出血量500-1500ml）1、病因治疗1）宫缩乏力：子宫按摩或压迫法、应用宫缩剂、手术治疗2）胎盘原因：行人工剥离、刮宫、胎盘植入（保守、手术）3）软产道损伤：缝合裂伤、清除血肿4）凝血功能障碍：补充凝血因子、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板抗休克治疗：扩容、面罩给氧、加强监测三级急救处理（出血量1500ml）1、多学科团队协助抢救2、继续抗休克和病因治疗3、如有必要条件允许合理转诊4、早期输血及止血复苏5、DIC的治疗6、血管活性药物和纠酸治疗7、抗生素8、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除9、重要脏器功能保护：心、脑、肺，肾目前的问题及思考出血量估计不准不能识别危重状态多学科协作
