1、丁苯酞联合替罗非班治疗急性脑梗死丁苯酞联合替罗非班治疗急性脑梗死宁津县人民医院宁津县人民医院 神经内科神经内科 1病例摘要病例摘要 患者李某某，男，患者李某某，男，62岁，农民岁，农民 主诉：言语不利、右侧肢体活动不灵约主诉：言语不利、右侧肢体活动不灵约1小时。小时。 现病史：患者于入院前约现病史：患者于入院前约1小时无明显诱因出现言语不利、小时无明显诱因出现言语不利、右侧肢体活动不灵，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无意右侧肢体活动不灵，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无意识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁，院外未予特殊处理，识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁，院外未予特殊处理，急来院，急诊医师行颅脑急来院，急
2、诊医师行颅脑CT后以后以“脑梗死脑梗死”收入病房。收入病房。 既往史：既往有布氏杆菌病半年，现已治愈。既往史：既往有布氏杆菌病半年，现已治愈。 个人史、婚育史、家族史均无特殊。个人史、婚育史、家族史均无特殊。2入院查体入院查体 T36.7 P90T36.7 P90次次/ /分分 R23R23次次/ /分分 BP136/77mmHgBP136/77mmHg，NIHSS7NIHSS7分分，洼田饮水试验洼田饮水试验1 1级，神志恍惚，精神差，级，神志恍惚，精神差，失语失语，双侧瞳孔，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，口角不歪，伸舌无偏斜，颈等大同圆，对光反应灵敏，口角不歪，伸舌无偏斜，颈软，双肺呼吸音
3、清，未闻及干湿啰音，心率软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率9090次次/ /分，律分，律齐，腹软，左侧肢体肌力齐，腹软，左侧肢体肌力5 5级，肌张力正常，级，肌张力正常，右侧肢体肌右侧肢体肌力力5-5-级级，肌张力正常，肌张力正常，右侧巴氏征可疑阳性右侧巴氏征可疑阳性。3入院检查入院检查 2019.03.13 血常规、凝血四项：基本正常。血常规、凝血四项：基本正常。 次日空腹肝功、肾功、血糖：均正常。次日空腹肝功、肾功、血糖：均正常。 血脂：同型半胱氨酸血脂：同型半胱氨酸31.8umol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白3.39mmol/L。 心肌酶谱：谷草转氨酶心肌酶谱：谷草转氨酶43U/
4、L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶716U/L，肌酸，肌酸激酶激酶54U/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶16mmol/L。 心脏彩超：心脏彩超：1.左房增大；左房增大；2.左室收缩功能正常；左室收缩功能正常；3.二尖瓣少二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，三尖瓣少-中量返流，主、肺动脉瓣少量返流；中量返流，主、肺动脉瓣少量返流；4.主主动脉瓣及二尖瓣钙化。动脉瓣及二尖瓣钙化。 心电图：心电图：T波改变。波改变。43.13入院前颅脑入院前颅脑CT：未见明显异常。：未见明显异常。5初步诊断初步诊断 定位诊断定位诊断：前循环：前循环 诊断依据：诊断依据：1、患者右侧肢体瘫痪、言语不利；、患者右侧肢体瘫痪、言
5、语不利；2、查体：失语，、查体：失语，右侧肢体肌力右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征可疑阳性。级，右侧巴氏征可疑阳性。 定性诊断定性诊断：缺血性脑血管病：缺血性脑血管病 诊断依据：诊断依据：1、老年男性，安静状态下起病；、老年男性，安静状态下起病；2、查体有神经系统、查体有神经系统局灶定位体征；局灶定位体征；3、头颅、头颅CT排除出血排除出血6 最初治疗最初治疗 患者目前诊断急性脑梗死，经评估符合患者目前诊断急性脑梗死，经评估符合静脉溶栓静脉溶栓指征，无溶栓禁忌症，患者指征，无溶栓禁忌症，患者体重体重60Kg，使用，使用阿替普酶阿替普酶总量总量40mg，于，于2019-03-13 11:31首先给
6、予首先给予4mg iv st，其余，其余36mg在在1小时内持续静脉泵入。小时内持续静脉泵入。 11:31开始静脉溶栓，开始静脉溶栓，12:31溶栓结束，溶栓后查体：溶栓结束，溶栓后查体：NIHSS14分分，神志恍，神志恍惚，精神差，失语，惚，精神差，失语，伸舌右偏，口角左歪伸舌右偏，口角左歪，左侧肢体肌力，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌级，右侧肢体肌力力3级级，右侧巴氏征可疑阳性。，右侧巴氏征可疑阳性。 考虑溶栓后血管再闭塞考虑溶栓后血管再闭塞7 3.14 颅脑颅脑MRI：左侧额颞岛顶叶、左侧放射冠区多发急性脑梗：左侧额颞岛顶叶、左侧放射冠区多发急性脑梗死。死。DWI呈明显高信号，呈明显高信号
7、，ADC图呈低信号。图呈低信号。83.14颅脑颅脑MRA：1.符合脑动脉硬化符合脑动脉硬化MRA表现；表现；2.符合符合左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞MRA表现。表现。93.14颈部血管颈部血管MRA：右侧椎动脉纤细，双侧颈总动脉、颈内动脉、颈：右侧椎动脉纤细，双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、左侧椎动脉走形自然，管壁光滑，管腔未见明显狭窄或闭塞。外动脉、左侧椎动脉走形自然，管壁光滑，管腔未见明显狭窄或闭塞。10内科治疗内科治疗 溶栓后患者肢体症状加重，应用溶栓后患者肢体症状加重，应用替罗非班替罗非班5ml/h持续泵入持续泵入 替罗非班结束后给予拜阿司匹林、氯吡格雷替
8、罗非班结束后给予拜阿司匹林、氯吡格雷300mg口服，口服，次日常规双抗次日常规双抗 丁苯酞丁苯酞氯化钠注射液氯化钠注射液100ml q12h 静点静点 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg qn口服口服 脑细胞保护脑细胞保护11应用丁苯酞联合替罗非班治疗应用丁苯酞联合替罗非班治疗2周后复查颅脑周后复查颅脑MRI：梗死面积较浅减小。：梗死面积较浅减小。患者患者3.29日出院前言语不利、日出院前言语不利、左侧肢体活动不灵较前左侧肢体活动不灵较前明显好明显好转转，查体：，查体：失语，口角不歪，失语，口角不歪，伸舌无偏斜，左侧肢体肌力伸舌无偏斜，左侧肢体肌力5 5级，肌张力正常，级，肌张力正常，右侧肢体肌右侧
9、肢体肌力力5-5-级级，肌张力正常，右侧巴，肌张力正常，右侧巴氏征可疑阳性。氏征可疑阳性。12分享分享脑梗死：脑梗死：高致残率高致残率 高致死率高致死率 高复发率高复发率 医疗经费消耗高医疗经费消耗高脑梗死治疗尽快恢复血供脑保护抗血小板聚集降脂稳定斑块改善微循环、建立侧枝改善微循环、建立侧枝循环：循环：丁苯酞丁苯酞开通闭塞血管：溶栓、开通闭塞血管：溶栓、机械取栓机械取栓阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班替罗非班13 目前治疗急性缺血性卒中（目前治疗急性缺血性卒中（AIS）的）的“金标准金标准”是是3.04.5 h时时间窗内的重组人组织型纤溶酶原激活剂（间窗内的重组人组织型纤溶酶原
10、激活剂（rt-PA）静脉溶栓，但再通）静脉溶栓，但再通率有限（不到率有限（不到40%），其中尚有），其中尚有14%34%发生再闭塞。虽然发生再闭塞。虽然2015年的年的5个随机对照试验（个随机对照试验（RCT）均证实，对于前循环大血管闭塞性卒）均证实，对于前循环大血管闭塞性卒中，机械取栓优于单纯的静脉溶栓，但因涉及神经介入、神经影像、中，机械取栓优于单纯的静脉溶栓，但因涉及神经介入、神经影像、神经外科等多学科团队的密切协作，短期内实施起来还不现实。如神经外科等多学科团队的密切协作，短期内实施起来还不现实。如何通过药物治疗提高何通过药物治疗提高AIS的再通率，改善其预后，是目前研究的热点。的再通
11、率，改善其预后，是目前研究的热点。 血小板的活化、黏附和聚集是血栓形成的始动环节，血小板的活化、黏附和聚集是血栓形成的始动环节，抗血小板治疗在抗血小板治疗在AISAIS急性期及二级预防中的作用不容忽视急性期及二级预防中的作用不容忽视14替罗非班（替罗非班（GPIIb/IIIa受体拮抗剂）受体拮抗剂）主要用于以下患者：主要用于以下患者：（1）介入手术：有动脉粥样硬化性狭窄的）介入手术：有动脉粥样硬化性狭窄的AIS，机械取栓后，机械取栓后反复再闭塞或急性支架内血栓形成的患者；反复再闭塞或急性支架内血栓形成的患者；（2）溶栓患者：再闭塞风险大且出血风险小者；溶栓患者：再闭塞风险大且出血风险小者；（3
12、）反复短暂性脑缺血发作（）反复短暂性脑缺血发作（TIA）或进展性卒中患者；）或进展性卒中患者；（4）过了溶栓时间窗的患者，先给予替罗非班，以便迅速起）过了溶栓时间窗的患者，先给予替罗非班，以便迅速起效，效，1224 h后再过渡为双抗。后再过渡为双抗。再闭塞风险高定义为梗死前反复再闭塞风险高定义为梗死前反复TIA 或溶栓后症状反复、血栓或溶栓后症状反复、血栓弹力图（弹力图（TEG）血小板活性高或对阿司匹林）血小板活性高或对阿司匹林/氯吡格雷抵抗者；氯吡格雷抵抗者；小血管闭塞或大血管闭塞但侧支循环好、溶栓后出血评分低且小血管闭塞或大血管闭塞但侧支循环好、溶栓后出血评分低且溶栓后复查溶栓后复查 CT
13、无出血者视为出血风险小。无出血者视为出血风险小。15中国急性缺血脑卒中诊治指南中国急性缺血脑卒中诊治指南2010中指出：中指出：丁苯酞是丁苯酞是近年国内开发的近年国内开发的I类新药。丁苯酞治疗组神经功能缺损类新药。丁苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。好。缺血性卒中侧枝循环评估与干预中国专家共识中指出：缺血性卒中侧枝循环评估与干预中国专家共识中指出：丁苯酞能够改善卒中后局部循环、缩小梗死面积、减丁苯酞能够改善卒中后局部循环、缩小梗死面积、减轻脑组织损伤，最终达到最大程度地恢复神经功能的轻脑组织损伤，最终达到最大程
14、度地恢复神经功能的目的，其中可能通过解除微血管痉挛、改善血管内皮目的，其中可能通过解除微血管痉挛、改善血管内皮及线粒体功能、保护血脑屏障等环节，而起到改善微及线粒体功能、保护血脑屏障等环节，而起到改善微循环的作用。循环的作用。16增加缺血区脑灌注的主要途径增加缺血区脑灌注的主要途径 1、保护内皮细胞的结构和完整性、保护内皮细胞的结构和完整性 2、缓解血管痉挛，保证血液与组织细胞充分的物质交换、缓解血管痉挛，保证血液与组织细胞充分的物质交换微循环微循环 1、促进侧枝循环的开放，恢复血管管径、促进侧枝循环的开放，恢复血管管径 2、促进新生血管形成，建立新的侧枝循环、促进新生血管形成，建立新的侧枝循环侧枝循环侧枝循环丁苯酞既能重构微循环，增加缺血区灌注，又能保护线粒体，减少神经细胞死亡。丁苯酞既能重构微循环，增加缺血区灌注，又能保护线粒体，减少神经细胞死亡。双重狙击对抗脑卒中双重狙击对抗脑卒中17丁苯酞注射液联合替罗非丁苯酞注射液联合替罗非班班明显改善急性脑梗死患明显改善急性脑梗死患者神经功能障碍！者神经功能障碍！18谢谢大家谢谢大家19
