1、急性脑梗死静脉溶栓的治疗急性脑梗死静脉溶栓的治疗 GBD2010研究提示：研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因 ? 死亡原因 ? DALY：残疾调整生命年 疾病 2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000) 卒中 126.9 (107.9-135.8) 缺血性心脏病 70.1(57.2-76.0) COPD 70.6(64.0-78.1) 按年龄调整后的按年龄调整后的DALY(/100,000) 脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中) 2101.5 腰背痛和颈部疼痛 1494.1 缺血性心脏病 1242.5 COPD 1190.6 GBD：全球疾病负担、伤
2、害及危险因素研究 县级医院提脑卒中临床诊疗质量刻不容缓县级医院提脑卒中临床诊疗质量刻不容缓! 患病率() 1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势 死亡率() 2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较 2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 急性脑梗死诊断与评估 ? 急性缺血性脑卒中的诊断标准(2014版)： ? 急性起病 ? 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 ? 症状体征持续时间不限(脑CT或MRI有责任梗死病灶时)，症状体征持续24
3、小时以上(脑CT或MRI无责任病灶时) ? 排除其他疾病 ? 脑CT或MRI排除脑出血 诊断流程(五步) ? 是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 ? 是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中 ? 卒中严重程度？可参考NIHSS量表评分判断 ? 能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证 ? 病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病和血管病变等检查资料确定病因(住院期间完成) 卒中的鉴别诊断要点 疾病 表现 心因性疾病 没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符 痫性发作 痫性发作史，有目击的痫性发作, 发作后期 低血糖 糖尿病史, 血糖低, 意识水平下降 有 先
4、 兆 的 偏 头 痛（复杂性偏头痛） 类似事件的病史, 前驱先兆，头痛 高血压脑病 头痛, 谵妄, 血压显著升高, 脑水肿，痫性发作 Wernicke脑病 酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊 中枢神经系统脓肿 药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热 中枢神经系统肿瘤 症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病 药物中毒 锂盐、苯妥英、卡马西平 7 病因分型 TOAST病因分型病因分型(国国际上使用广泛)：5型 ? 大动脉粥 样硬化型 ? 小动脉闭 塞型 ? 心源性栓 塞型 ? 其他明确 病因型 ? 不明原因型 急性期治疗-一般处理 血压的管理 ? 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180
5、mmHg，舒张压100mmHg ? 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，避免血压急剧下降 ? 卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 ? 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 急性期治疗-一般处理 ?高血糖的处理： ?血糖超过
6、10mmol/L可给予胰岛素降血糖 ?血糖应控制在：7.7-10mmol/L ?低血糖的处理： ?血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗 基于发病时间患者分类及其处理 发病3小时内 ?一般处理 ?判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征 ?无禁忌征：标准静脉溶栓 ?有禁忌征：阿司匹林 150300mg/d 发病39小时 ?一般处理 ?多模式影像学 ?判定有无可挽救脑组织（半暗带） ?有半暗带：静脉动脉溶栓机械取栓 ?无半暗带：阿司匹林 150300mg/d 发病9小时以上 ?一般处理 ?系统评价病人 ?病因诊断和发病机制诊断 ?基于病因和发病机制的治疗和二级预防 ?康复
7、 静脉溶栓-推荐意见 推荐意见： 急性缺血性脑卒中发病后3小时内(级推荐，A级证据)和 3-4.5小时(级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗 rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护患者(级推荐，A级证据) 静脉溶栓-推荐意见 推荐意见：推荐意见： ?发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法： 尿激酶 100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续
8、静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者(级推荐，B级证据) ?不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 (级推荐，C级证据) ?溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(级推荐，B级证据) 最新静脉溶栓的适应症(3h内) ?有神经功能缺损症状 ?年龄18岁或者以上 ?发病3小时以内 ?签署知情同意书 静脉溶栓-禁忌证(3h内) ? 近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； ? 可疑蛛网膜下腔出血 ? 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； ? 既往有颅内出血史； ? 有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤； ? 近期颅内或椎管内手术； ? 血压过高：(收缩压180mmHg
9、或舒张压100mmHg) ? 活动性内出血 ? 急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况 ? 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)； ? 已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒； ? 目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(APTT，INR，血小板数，ECT，TT或恰当的Xa活性测等) ? 血糖2.7mmol/L； ? CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球) 静脉溶栓-相对禁忌证(3h内) ? 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与收益下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与收益(即虽然存即虽然存在一项或在一项或 多项相对禁忌证，
10、但并非绝对不能溶栓多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓) ? 轻型卒中或症状快速改善的卒中 ? 近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤 ? 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ? 妊娠 ? 痫性发作后出现的神经功能损害症状 ? 近3个月内有心肌梗死 病史 静脉溶栓的适应症(3-4.5h) ?有神经功能缺损症状 ?年龄18岁或者以上 ?发病3-4.5小时以内 ?签署知情同意书 静脉溶栓-补充相对禁忌证(3-4.5h) ?糖尿病+缺血性脑血管病 ?口服抗凝剂，不考虑INR值 ?严重脑梗死，NIHSS评分25分 ?年龄80岁 静脉溶栓适合绝大多数的急性缺血性卒中患者静脉溶栓适合绝大多数的急性缺血性卒中患者
11、适合静脉溶栓的情况适合静脉溶栓的情况 ?缺血性脑血管病占30%以上为小血管病，大血管病变约占 17%左右，血管内拉栓、取栓只适合于大主干病变； ?如脑梗为多发梗死，病变血管可为多发血管病变或单支血管多发病变，血管内拉栓取栓难以达到，而静脉溶栓药， rt-pa只和血栓上的纤溶酶原结合，血栓的针对性较强； ?对于动脉硬化所致的颅内严重屈曲、成角的血管梗死，血管内拉栓取栓支架难以达到血管狭窄部位，只有静脉溶栓能够达到； ?只适合静脉溶栓的情况rt-PA可以全身分布，降低血液的高凝状态，而血管内拉栓取栓后，由于血液高凝易再闭塞； ?如大主干病变血管为慢性闭塞，不是责任血管，闭塞血管的侧支动脉为责任血管
12、，盲目拉栓、取栓可有大出血风险；目前影像学检查尚不能够分辨脑卒中发生时颅内大血管闭塞是慢性闭塞还是急性闭塞 ?血管内血栓如是血管壁上原位血栓，如拉栓取栓不易成功。 溶栓风险 ? 评估溶栓过程中出现风险的可能性：评估溶栓过程中出现风险的可能性： ?全身各个系统大出血风险； ?溶栓过程中栓子崩解再栓塞； ?溶不开临床症状继续加重； ?溶栓后再闭塞 ?溶不开恶性脑水肿； ?喉头水肿等过敏性休克； ?突发呼吸心跳骤停的风险，评估患者溶栓前心肺功能等其他内脏基础条件； 血栓的性质（如血栓大小、致密度，发生在血管的近端还是远端、是原位血栓还是栓塞、血栓新旧等） ? 权衡患者静脉溶栓利弊，在很短的时间，进行
13、全面的分析，需要很强权衡患者静脉溶栓利弊，在很短的时间，进行全面的分析，需要很强的神经科功底及一旦出现意外应急抢救能力！的神经科功底及一旦出现意外应急抢救能力！ 溶栓前评估 急性缺血性卒中患者的静脉溶栓的评估，需要丰富的临床经验，在很短急性缺血性卒中患者的静脉溶栓的评估，需要丰富的临床经验，在很短的时间内，仅凭临床症状、神经系统查体及头颅CT检查，要确定： 1.患者的梗死部位； 2.堵塞的责任血管为主干还是分支； 3.发病前的基础脑血管情况； 4.Willis环情况； 5.需要评估患者微循环状况； 6.脑血管再通后脑细胞氧的摄取能力及脑静脉情况； 7.多模式核磁评估患者再栓塞可能； 8.并推测
14、患者脑梗的发病机制： 8.1动脉硬化所致的动脉到动脉栓塞？ 8.2心源性栓塞？ 8.3血管壁原位血栓形成？ 溶栓后再栓塞的原因 静脉溶栓过程中栓子崩解再栓塞静脉溶栓过程中栓子崩解再栓塞 溶栓过程中：溶栓过程中： 1.基础血管条件不好，尤其是糖尿病患者。 2.高危TIA患者，虽然入院时症状很轻，但这是病变间歇期，在溶栓及溶栓后也可能会发生栓子崩解。 常规溶栓要求 判定是否卒中 开放肘正中静脉，输生理盐水 抽血化验（血常规、血生化、凝血象） 开取检查：头部CT、心电图、 10分钟 神经系统加查 NIHSS 15分钟 完成CT扫描 25分钟 拿到CT报告 拿到所有血液化验报告 45分钟 用上针对性治
15、疗药物（如rt-PA) 60分钟 不要因为等待化验而延误溶栓 -指南2013 所有患者所有患者 平扫脑CT或脑MRI 血糖 氧饱和度 血清电解质/肾功* 全血计数，包括血小板计数 * 心肌缺血标志物* 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血激酶时间 * 心电图* 特殊患者特殊患者 凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂） 肝功 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气（如果怀疑缺氧） 胸部X线（如果怀疑肺病） 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未见到血） 脑电图（如果怀疑痫性发作） *：不能因为等化验结
16、果而延误溶栓，除非临床怀疑有出血性疾病或血小板减少、病人用了肝素华法林或其他抗凝剂。 不要因为等待化验而延误溶栓 -UCLA 要等待化验结果的情况 ? （1）临床怀疑有出血或血小板减少 ? （2）病人目前或最近使用抗凝剂（例如华法林、肝素、直接凝血酶抑制剂，或直接Xa因子抑制剂） ? （3）是否使用抗凝剂不详。 要优先溶栓的情况 ? 最近没有使用口服抗凝剂或肝素者，在得到凝血结果之前，可以开始静脉tPA治疗。 ? 但如果凝血结果得到后，INR、PT或APTT超过规定的限制，即应中止溶栓。 缩短延误 影像检查，做完即走 ?医生陪同患者做CT或核磁 ?做完即读完 ?不需要等报告 化验检查，抽完即走
17、 ?根据经验判断内环境异常 ?知情同意前得到快速血糖结果 ?其他结果在用药前得到 溶栓后监测 ? 溶栓期间 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h ? 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 ? 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT/MR 影像学评估影像学评估 头CT的判读 早期缺血 ?无论其范围如何都应溶栓 岛带征 尾状核/豆状核/基底节模糊 脑沟消失 明显低密度（梗死） ?超过1/3大脑中
18、动脉流域时不溶栓 病灶的清晰程度和范围决定溶栓的安全性。早期缺血性改变是模糊的，明显低密度是清晰的，二者是不同的阶段。早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍。所以大面积早期缺血性改变可以溶栓，而大面积低密度禁止溶栓。 头CT的判读 发病5小时，梗死灶边缘清晰 发病2小时，基底节模糊、脑沟消失 知情同意 国内 国外 有一种治疗脑梗死的药物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的好处是坏处的10倍以上。好处随着时间的延长而减少，但在发病4
19、.5小时内仍然是利大于弊。这种治疗最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，发生率是1/15，有时出血会导致死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远远大于风险。但是，对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定。 知情同意 文字 图 溶栓前的高血压管理溶栓前的高血压管理 (BP 180/100) 拉贝洛尔10-20 mg，静推1-2 min ； 如果必要，可以重复一次 尼卡地平5 mg/h， 静滴，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值 其他药物（肼苯哒嗪、依那普利） 不要给予rtPA 或 或 如果没有达到或低于180/100mmHg 溶栓中和治疗后
20、24小时内的血压监测 ?定时测量血压。 ?最初2 h每15min 一次，随后的6 h每30min 一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24 h。 ?如果收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。 溶栓中和治疗后24小时内的高血压管理 (BP 185/110) 拉贝洛尔10 mg，静推1-2 min (5-10 min起效, 作用持续 3-5h)； 如果必要，继以静点28 mg/min 尼卡地平5 mg/h， IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值 ? 降压宜缓（第一小时不
21、要超过10-20mmHg，24小时内不要超过50mmHg/15%）； ? 为了避免血压反弹，有时要延续治疗； 其他药物（卡托普利 6.25mg）(1, 2) 1. AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711. 2. ESC recommendations. Cerebrovasc Dis 2003; 16:311-337. 硝普钠0.25-10 mg/kg/min (1-5 min起效) 或 或 如果无效 液体管理液体管理 ?1. 使用生理盐水(0.9% NaCl) 维持液体平衡 ?2. 发现脱水，尽快纠正 ?3. 如无脱水，静脉液体滴速 75 100 ml / h ?4
22、. 避免使用含糖或低张液体 ?5. 常规记出入量 溶栓患者症状性脑出血的发生率 NIHSS 脑出血的危险因素 高血压 慢性房颤 高龄 高血糖 高NIHSS 超重 CT上早期缺血改变 脑血容量显著下降 大面积灌注/弥散异常 (弥散异常100ml) Flair上早期血脑屏障破坏 脑白质疏松 脑出血的识别 疑诊的依据 1. 神经功能恶化 2. 新发头痛 3. 恶心、呕吐 4. 血压急性升高 5.癫痫发作 处理 1. 停药 2. 查CT 3. 配血 4. 预订冷沉淀物和血小板 脑出血 HI-1型型 梗死灶边缘斑片状小出血； HI-2型型 梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应； PH-1型型 梗死
23、灶内血肿，30%梗死区，有轻度占位效应； PH-2型型 致密的血肿，30%梗死区，有明显占位效应； SAH-1型型 局灶性珠网膜下腔内高密度； SAH-2型型 弥漫性珠网膜下腔内高密度； PHr-1型型 远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应； PHr-2型型 远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应； 脑出血 PH 1 PH2 HT1 HT2 PHr 1 脑出血的处理 1.给予冷沉淀物（人凝血因子） 0.1 unit/kg体重. 2.等待冷沉淀物时，可考虑抗纤溶治疗（比如：静脉氨基己酸0.1 g/kg，30分钟用完；抑肽酶200万单位，30分钟用完）。 3.神经外科会诊。 4.给予冷沉淀
24、物和血小板后，复查血常规和凝血像。如果纤维蛋白原仍低于1.0 g/L，可再次给予冷沉淀物。 注意：使用冷沉淀物和抑肽酶同样要警惕过敏，严格按说明书操作。 怀疑脑出血 (头痛、 神经功能恶化、 恶心呕吐、 血压升高、癫痫发作) 停药 立即做头CT平扫 立即查凝血像、血常规；配血 准备 6 单位冷沉淀物 准备6 单位血小板 CT上见到出血? 查看化验结果 给予冷沉淀物和血小板 神经外科会诊 继续溶栓 是 否 Khaja, Lancet 2007; 396:319-330. 系统性出血 胃肠道 5% 泌尿生殖道 4% 皮下 1% 腹膜后 1% 鼻衄 1% 牙龈 1% 系统性出血系统性出血 (血压下降
25、, 休克, 失血的表现：如黑便、血尿等) 停药 立即查凝血像、血常规；配血 IST-3 thrombolysis training manual. 如果可能，压迫止血 补液、输血，改善循环 严重出血时，氨甲环酸1g iv. 15min输完。如有必要，8小时后重复一次 根据化验结果，可给予新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀物 血管源性水肿不对称唇舌水肿 溶栓后30分钟出现 溶栓后20小时缓解 血管源性水肿大舌头 血管源性水肿厚嘴唇 血管源性水肿广泛唇舌水肿 血管源性水肿 发生 ?tPA 纤溶酶 补体和激肽激活 肥大细胞激活组胺释放血管渗漏皮肤、皮下、粘膜水肿 ?用药时或用药后2小时内发生 ?发生率1.3%
26、-5% ?合用ACEI者高达14% ?岛叶/额叶梗死者多见 治疗 ?停rtPA ?停ACEI/ARB ?高流量吸氧 ?抗组胺药，比如扑尔敏（H1）、苯海拉明（H1）、异丙嗪（H1）、雷尼替丁（H2） ?皮质激素 ?肾上腺素，吸入或注射 唇舌水肿 (唇或舌肿胀, 呼吸困难) 停药 抗组胺药 (扑尔敏10mg i.v.) 氢化可的松 200 mg i.v. Khaja, Lancet 2007; 396:319-330. 观察症状进展、呼吸困难、过敏性休克的征象 如果症状轻微、不进展，可以在密切监护下继续溶栓 过敏的识别 ?Airway: 水肿，声嘶，喘鸣 ?Breathing: 气促，哮鸣，费力
27、，紫绀，SpO2 92%，意识模糊 ?Circulation: 苍白，湿冷，低血压，头晕，嗜睡/昏迷 过敏 (皮疹, 呼吸困难, 支气管痉挛, 血管源性水肿, 低血压, 休克) 停药 肾上腺素 0.5 -1 ml 1:1000 肌注 /皮下注射 (不能静脉注射) 扑尔敏 10 mg i.v. 氢化可的松 200 mg i.v. 沙丁胺醇 5 mg IST-3 thrombolysis training manual. 紧急治疗: A气道气道, B呼吸呼吸, C循环循环 如果休克，静点生理盐水，可重复使用肾上腺素 再灌注脑水肿 (溶栓后24-48小时内出现烦躁, 意识朦胧, 痫性发作, 神经功能
28、恶化，而复查CT未见出血) 头抬高30度 纠正高热、低氧、高血糖、高血压 AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711. *as used by C. Roffe in Stoke, not in AHA/ASA guidance (See also Bardutsky Stroke 2007;38;3084-94 for a review of antioedema strategies in cerebral oedema) 甘露醇 0.25-0.5 g/kg 静点20分钟. (比如：体重80 kg，给予100-200ml 20%甘露醇), 如有必要，每4-8 h重复一次 地塞米松 4 mg iv 每日4次* 速尿 20-40 mg iv* 避免使用扩张血管的降压药 考虑去骨瓣减压(纠正凝血后) 如果症状好转，将甘露醇逐渐减量 小结 1. 对于发病3小时之内的急性脑梗死，排除禁忌症，我们要积极给予溶栓治疗 2.对于发病34.5小时之内的急性脑梗死，排除禁忌症，积极评估病情，权衡利弊，进行溶栓治疗。 3.溶栓前一定要签署知情同意书。 4.对于溶栓后可能出现的风险，要有预案，提前做好准备，应对风险的发生。 总结 增加获益抓管理 没有条件，创造条件也要上！ 控制风险有预案 提前准备，给自己想好退路！
