1、第二十七章 手术后脑功能障碍目 录第一节第一节 麻醉手术后精神和情感改变麻醉手术后精神和情感改变第二节第二节 麻醉手术后意识恢复障碍麻醉手术后意识恢复障碍课课 后后 思思 考考 题题概概 述述概 述 麻醉手术后脑功能障碍在临床上主要表现为两个方面，一是麻醉手术后精神和情感改变，二是麻醉手术后意识恢复障碍，包括苏醒延迟以及神经损害。术后精神功能障碍postoperative psychonosema,POP POP是指术前无精神异常的病人，受围术期各种因素的影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。术后精神功能障碍postoperative psycho
2、nosema,POP 尽管由于医疗技术水平的提高使围术期死亡率和多数严重并发症的发生率大大降低，但目前POP的发生率未见明显改善。术后精神功能障碍postoperative psychonosema,POP 近年来的研究发现，麻醉手术后引发的精神功能障碍短则存在数天或数月，长则持续数年。因此，如何认识和处理麻醉和手术后出现的POP已是当今麻醉管理的重要课题之一。术后精神功能障碍postoperative psychonosema,POP 任何麻醉药物和麻醉方法均可产生轻度或一过性精神功能障碍，其恢复程度与病人术前的精神功能状态、年龄、手术方式、麻醉用药及麻醉管理，术中脑灌注压的合理维持，手术时
3、间的长短等有关。第一节 麻醉手术后精神和情感改变 外科手术是临床上常用的有效躯体治疗措施，手术和麻醉对病人是一个较强烈的的身心应激过程，麻醉手术的各个时期均可出现不同程度的精神功能障碍。了解术前、术中及术后可能诱发精神功能障碍的因素，尽量避免和及时处理。第一节 麻醉手术后精神和情感改变 一般认为，老年、脑损害、身体情况较差、严重创伤、营养缺乏、焦虑或抑郁是神经精神功能障碍的易感因素，围术期使用抗胆碱药物、脑供氧减少、体外循环、感染、代谢障碍、感觉丧失或刺激过强、睡眠障碍等均可作为触发因素。一、病因1、手术创伤（1）精神紧张和焦虑 患者出现的焦虑、紧张、恐惧等可产生一系列的身心反应和自主神经系统
4、的功能紊乱，如果未引起足够的重视，可增加麻醉及手术的危险性，诱发或加重术后精神功能异常。1、手术创伤（2）大手术机械性创伤 在手术过程中可因组织创伤、代谢障碍、酸碱平衡失调产生大量的毒性物质，作用于脑产生精神障碍，不同类型的手术引起的创伤程度不同。非心脏手术心功能较差或血流动力学不稳定、髋关节置换及下颌骨折等创伤较大的手术，POP发生率也较高。一、病因 2、麻醉药物与麻醉方法 现已证实极低的麻醉药残余即可影响神经功能，全身麻醉药能够使病人意识丧失，保证术中病人的外显记忆和内隐记忆缺失。 2、麻醉药物与麻醉方法 虽然老年人术后出现长期认知障碍与手术麻醉有关，但与麻醉的方式无明显相关性，可能麻醉药
5、物及低氧血症是更重要的影响因素。一、病因3、术中知晓4、体外循环术中空气栓塞5、术前合并精神及情感障碍 （1）医患关系 （2）术前病史 （3）性格特征一、病因6、精神创伤性应激障碍7、老年患者术后精神情感的改变 老年人手术麻醉中易发生缺氧和低血压，随年龄增长，神经细胞衰亡较多，脑组织本身的退行性变使CNS递质含量有所改变。老年人本身脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感及药物代谢能力降低等均是术后发生精神障碍的高危因素。8、其他（1）基础疾病 全身各种躯体疾病 术前有严重肝、肾和肺部疾病的患者，经历较大的手术和创伤后极易发展为肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病，从而出现神经精神功能障碍；术前存
6、在内分泌疾病患者，疾病本身即可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，手术后更易诱发精神紊乱。8、其他水、电解质和酸碱紊乱 缺水或水过多酸碱平衡失调 代酸和呼酸引起的精神症状常与原发疾病相混淆，轻者头晕躁动、意识模糊，重者谵妄、抽搐、昏迷，一般需结合病因、原发病、血液生化予以鉴别治疗。8、其他电解质紊乱 血钠120mmol/L可引起无力，反应迟钝，体位性低血压，血钠150mmol/L，可出现兴奋不安、肌张力增强，谵妄甚至昏迷；血钾3.0mmol/L呈抑制状态，而血钾5.5mmol/L出现感觉异常、嗜睡；低钙低镁可出现烦躁不安、谵妄、惊厥甚至昏迷，高钙高镁可引起反应迟钝、不同程度的大脑抑制。8、其
7、他（2）脑器质性疾病（3）麻醉期间代氧或过度通气（4）低血压或脑低灌注（5）体外循环（6）低温和高温8、其他（7）术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛（8）麻醉后精神障碍（9）术后心因性反应（10）人工呼吸综合征二、临床表现分裂样行为改变麻醉后兴奋心理改变特异性改变三、预防和处理重视术前随访合理进行术前用药对症处理其他第二节 麻醉手术后意识恢复障碍一、 手术后意识恢复障碍的原因 1、麻醉药物的残余效应 2、药物的残余效应 3、中枢神经系统敏感性增加 4、蛋白结合减少 5、麻醉药排泄延迟 6、肝代谢功能降低一、 手术后意识恢复障碍的原因 7、代谢性脑病 代谢性脑病是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱
8、而导致CNS抑制，但需与麻醉药的残余效应加以区别。7、代谢性脑病 肝脏疾病；肾脏疾病；内分泌和神经系统疾病；呼吸衰竭；脑脊液酸中毒；低血糖；高渗综合征；电解质紊乱；低温和高温；神经毒性药物8、神经损害 麻醉手术后意识恢复障碍可能由脑缺血、出血或栓塞所致神经损害引起。 脑缺血；脑出血；脑栓塞：（1）空气 （2）颗粒性物资；缺氧 二、临床表现（一）术后意识障碍（conscious disturbance） 由于手术前精神因素的影响，手术过程中感染、中毒、缺血、缺氧等诸多因素致手术后病人出现意识障碍，是POP中最常见的症状。二、临床表现1、觉醒障碍嗜睡（drowsiness）昏睡（lethargy）
9、昏迷（coma）二、临床表现2、意识内容障碍意识模糊（confusion）谵妄状态（delirium）二、临床表现（二）麻醉手术后认知功能障碍 （POCD）（三）反应性精神病(reactive psychosis)1、朦胧状态2、反应性木僵3、神游样反应4、分裂样行为改变三、诊断（一）意识水平的判断 1、浅昏迷 无意识，对强烈的声光刺激无反应，瞳孔缩小，无自主运动，但各种反射均存在。对疼痛刺激出现瞳孔散大、痛苦表情和防御反应。三、诊断 2、中度昏迷 对各种外界刺激多无反应，瞳孔对光反应极迟钝，角膜反射减退，肌张力低。对强烈的疼痛刺激出现防御反射，大小便失禁或潴留。三、诊断 3、深度昏迷 对各种
10、刺激均无反应，瞳孔散大，瞳孔对光反应和角膜反射消失，肌张力减退。对疼痛的防御反射消失，呼吸不规律，大小便失禁。国内沿用的意识状态分级分 级意 识 水 平清醒意识清楚嗜睡精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题朦胧轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不能合作半昏迷 意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝的反应，对疼痛刺激有反应，角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作昏迷意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作三、诊断（二）认知功能的判断 对认知障碍病人的诊断，重要的是获得精神病史和进行简单的精神病学检查，目前有多种智能状态检查法。三、诊断 1、麻醉后监护室病人未能及时苏醒，应先评
11、价通气和氧合状况。 2、在判断意识恢复障碍是代谢性障碍引起的还是脑血管意外所致时，宜注意代谢性脑病同样可以有局部的神经学体征。四、预防和治疗（一）完善术前准备 1、心理准备 加强与患者沟通，重视病人个性特征，增强病人对医务人员的信赖感及手术安全感。四、预防和治疗 2、病人状态准备 对原有心血管疾患者，应维持心功能于最佳状态；控制血糖、停止吸烟控制肺部感染。（二）加强术中麻醉管理1、保持呼吸、循环稳定2、维持机体内环境稳态3、加强监测，避免术中知晓（三）改进手术麻醉技术 进一步改进和完善心脏外科技术，灌注技术和麻醉技术，加强体外循环术中脑保护、维持必要的脑血灌注量，避免脑缺血、缺氧及栓塞，采用功
12、能良好的氧合器和微栓过滤器。注意事项1、血液复温应缓慢；2、及时应用大剂量激素；3、麻醉后尽早体表尤其是头部降温；4、深低温停循环时鼻咽温15，停循环时间60min；注意事项5、维持适度平稳的灌注压；6、避免CPB中血流动力学急剧波动，谨防严重血液稀释、破坏和血浆渗透压急剧改变。（四）完善术后管理1、维持合理的血压和脑血流量2、对术后需脑保护的病人应浅低温，掌握好降温时间窗以降低脑代谢、减少脑耗氧量、稳定细胞膜的通透性，改善氧供需平衡（四）完善术后管理3、动态监测、维持水电解质酸碱的平衡4、镇静止痛，应用巴双妥类药物保护钠通道5、继续控制血糖（五）药物干预与治疗1、预防 对术前极度焦虑、紧张以至于影响睡眠者，酌情使用镇静剂或抗焦虑药；术中完善镇痛，加强镇静；术后重视镇静、止痛。（五）药物干预与治疗 2、治疗 一旦出现焦虑、躁狂、幻觉等精神症状，宜早期给药，注意检查有无诸如低排综合征、酸碱电解质平衡失调、缺氧等情况、及时予以纠正。（五）药物干预与治疗 3、高渗综合征的诊断与处理要点。 4、应用特异性结抗剂可逆转麻醉性镇痛药和抗胆碱能药物引起的CNS抑制。课后思考题 1.手术后脑功能障碍在临床上主要表现为哪两个方面？ 2.麻醉手术精神和情感改变的病因？ 3. 麻醉手术精神和情感改变的临床表 现 ？ 4 .麻醉手术后意识恢复障碍的原因 ？ 5.麻醉手术后意识恢复障碍的临床诊断与治疗。
