1、缺血性脑卒中患者的静脉溶栓安庆市立医院神经内科缺血性脑卒中静脉溶栓诊断流程适应症禁忌症相对禁忌症溶栓前准备溶栓开始后监测并发症及处理其他：NIHSS诊流治程定位：大脑半球、基底节、丘脑、脑干、小脑是否为卒中出血性还是出血性鉴别：低血糖、高血糖、TODDs麻痹题外话：昏迷诊疗口诀脑脑痫解毒尿痫解毒尿,低低低低心肝肺心肝肺脑血管、癫痫、电解质紊乱、中毒、尿毒症、低血糖、低血压、心脏对于不明原因意识不清，尤其是不明原因晕厥患者，在鉴别诊断时，遵循降阶梯降阶梯思维原则丘脑的血供 适应症缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现6小时年龄18-80岁意识清楚或嗜睡脑CT无明显早期脑梗死低密度改变患者或家属
2、签署知情同意书 禁忌证既往有颅内出血，可疑蛛网膜下腔出血颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤近 3 个月有重大头颅外伤史或卒中史近期有颅内或椎管内手术近 l 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺收缩压180 mm Hg，或舒张压100 mm Hg血糖1.7 或 PT 15 s目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如 APTT，INR，血小板计数、ECT；TT 或恰当的 Xa 因子活性测定等） CT 提示多脑叶梗死（低密度影1/3 大脑半球）相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）轻型卒中或症状快速改善的卒中
3、妊娠痫性发作后出现的神经功能损害症状近 2 周内有大型外科手术或严重外伤近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血近 3 个月内有心肌梗死注意年龄按身份证？发病时间不明血糖超过22.2mmol/l NIHSS评分25分凝血酶抑制剂：阿加曲斑、达比加群 Xa因子抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班口服单一抗血小板聚集药物溶栓前处理气道、呼吸和循环问题心脏监护建立静脉通道吸氧评估有无低血糖参考TOAST的病因分型溶栓前意识水平神经功能缺失严重程度及形式心脏和颈动脉听诊眼底检查记录体重高血压低血压发热溶栓前急查末梢血糖血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱心电图脑CT签署病情评估表签署病情评估表签署知情同意书签署
4、知情同意书避免非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液溶栓监护与处理患者收入监护病房或卒中单元进行监护血压测量和神经功能评估定期检查：每 15min*治疗中结束后 2h 内，然后，持续每 30min 1 次*6h；以后每小时 1 次至治疗后24h如收缩压180 mmHg 或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物溶栓监护与处理如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停药溶栓药物并行脑 CT检查鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟延迟安置安置溶栓 24h 后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI并发症之症状性脑出血并发症
5、之症状性脑出血症状性脑出血（SICH）发生率大约为 6%高龄（ 80 岁）卒中严重程度高血糖和糖尿病高血压双重抗血小板治疗（血小板降低） CT 低密度病灶（早期缺血性改变区域 1/3 大脑中动脉支配区）从发病到治疗的时间肾功能损害等症状性脑出血（SICH）机制复杂血液循环中的纤维蛋白降解产物会导致纤维蛋白原减少、血小板功能障碍再灌注产生的氧自由基也会导致血管壁破坏和崩解血脑屏障的破坏脑淀粉样血管病症状性脑出血（SICH）一般发生于与缺血部位不相关且较远较远的部位可以为单发或多发与缺血病灶内脑实质出血相比，溶栓后出现远隔血肿远隔血肿的患者可能更多为女性女性年龄更大可能既往有卒中病史（ 3 个月）
6、严重，早期即出现缺血征象症状性脑出血（SICH）处理停止 r-tPA 输注立即抽血进行检查 PT PTT 纤维蛋白原 血小板计数 血型、交叉配血立即头颅 CT 检查症状性脑出血（SICH）处理神经外科、血液科会诊静脉给予 氨基己酸 4-5 g1 小时；随后每隔一小时给予 1 g，至出血停止每 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，维持纤维蛋白原水平 150 mg/dl每 15 分钟监测一次血压监测血常规、凝血功能需要时给予输血治疗复查头颅 CT溶栓后 ICH 血压管理收缩压（SBP） 200 mmHg 或平均动脉压（MAP） 150 mmHg，持续持续静脉静脉输注治疗 SBP
7、180 mmHg 或 MAP 130 mmHg，同时怀疑ICP增高时，监测 ICP，并使用间断或持续间断或持续静脉静脉，同时维持 脑灌注压 60 mmHg SBP 180 mmHg 或 MAP 130 mmHg，无ICP 增高，适度降压（比如将 MAP 降至 110 mmHg 或维持在 160/90 mmHg）每隔 15 分钟监测一次血压只有当 r-tPA 的纤溶作用得到了足够的纠正之后才考虑外科干预并发症之血管性水肿口舌部血管性水肿发生率约为 1.3%-5%可能导致气道梗阻和呼吸窘迫需要紧急插管或气管切开治疗机制不清，可能的危险因素包括 ACEI 使用 高加索人种 岛叶和额叶卒中血管性水肿在
8、静脉溶栓治疗结束之前 20 分钟开始检查口舌重复几次直至溶栓结束后 20 分钟如果怀疑，需要立即予以处理血管性水肿的 处理停止溶栓治疗静脉给予 50 mg 苯海拉苯海拉明明静脉给予 50 mg 雷尼替丁或 20 mg 法莫替汀上述治疗后舌部仍持续肿胀，需静脉给予甲基强的松龙甲基强的松龙 80-100 mg 治疗必要时予皮下注射 0.1% 肾上腺肾上腺素素 0.3 ml 或喷雾剂 0.5 ml 血管性水肿的 处理环状软骨切开术或气管切开术，或纤维鼻内镜进行气管插管；如果舌部肿胀，但可进行经口气管插管 ，立即进行经口气管插管如果肿胀过于严重，行经鼻气管插管如果出现喘鸣，且压迫气道，行气管切开溶栓后抗血小板治疗 溶栓24 h后CT显示无出血时开始使用，对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗对需要抗栓治疗的出血转化者，可于病情稳定后710 d开始抗栓治疗 其他神经保护 NIHSS评分血压处理血糖处理
