1、脑卒中的脑卒中的 全面康复全面康复脑卒中（脑卒中（strokestroke） 又称脑血管意外又称脑血管意外(cerebro (cerebro vascular accident)vascular accident)，是一组急性起病的脑血液循，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。失为特征。一一.脑卒中脑卒中v概述概述v诊断以及鉴别诊断诊断以及鉴别诊断v康复评定康复评定v康复治疗康复治疗v并发症的康复并发症的康复v预后和社会回归预后和社会回归分类分类1.缺血性卒中（脑梗死）缺血性卒中（脑梗死）（Ischemic
2、stroke）脑血栓（脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（脑栓塞（Embolism）腔隙性（腔隙性（Lacunar infarction）2.出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic stroke)脑出血（脑出血（Crerbral Hemorrhage）蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）3.混合性卒中混合性卒中发病率为发病率为(100300)/10万万患病率为患病率为(500740)/10万万死亡率为死亡率为(50100)/10万万约占所有疾病死亡人数的约占所有疾病死亡人数的10存活者致残率约存活者致残率约80%，复发率，复发率41%
3、流行病学流行病学常见病因常见病因血管壁病变血管壁病变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其他病因v 常见预兆常见预兆v 研究发现脑卒中常见预兆依次为：研究发现脑卒中常见预兆依次为：v （1）头晕，特别是突然感到眩晕。）头晕，特别是突然感到眩晕。v （2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。v （3）暂时性吐字不清或讲话不灵。）暂时性吐字不清或讲话不灵。v （4）肢体无力或活动不灵。）肢体无力或活动不灵。v （5）与平时不同的头痛。）与平时不同的头痛。v
4、（6）不明原因突然跌倒或晕倒。）不明原因突然跌倒或晕倒。v （7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。v （8）全身明显乏力，肢体软弱无力。）全身明显乏力，肢体软弱无力。v （9）恶心呕吐或血压波动。）恶心呕吐或血压波动。v （10）整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。）整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。v （11）一侧或某一侧肢体不自主地抽动。）一侧或某一侧肢体不自主地抽动。v （12）双眼突感一时看不清眼前出现的事）双眼突感一时看不清眼前出现的事临床特征v肢体失去正常功能（高级中枢神经受损，下运动神肢体失去正常功能（高级中枢神经受损，下运动神经元失去控制，反射活动活
5、跃，患肢不能在一定体经元失去控制，反射活动活跃，患肢不能在一定体位下单个关节的分离运动和协调运动，而是多种形位下单个关节的分离运动和协调运动，而是多种形式的运动障碍）式的运动障碍）v反射亢进反射亢进v肌张力异常肌张力异常v协调运动障碍协调运动障碍v平衡功能异常平衡功能异常v感觉，认知，语言功能障碍感觉，认知，语言功能障碍脑出血的诊断脑出血的诊断一、定因诊断：一、定因诊断：（一）外伤性脑出血（一）外伤性脑出血 脑挫裂后脑挫裂后（二）原发性（自发性）脑出血（二）原发性（自发性）脑出血1.高血压性脑出血高血压性脑出血（占（占80）“高血压易偏瘫，常量血压保平高血压易偏瘫，常量血压保平安安”2.动脉瘤
6、、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）3.脑瘤卒中脑瘤卒中4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）（Subarachnoid Hemorrhage） 主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。诊断要点：诊断要点： 1. 1.发病急骤。发病急骤。 2. 2.常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。 3. 3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。 4. 4.多有脑膜刺激症
7、征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体体 征。征。 5. 5.腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。 6.CT 6.CT应作为首选检查。应作为首选检查。 7. 7.全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。脑梗死诊断脑梗死诊断脑梗死脑梗死（Cerebral Infarction）是指脑部血液循环障碍，）是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的生坏死软化而言。（占脑卒中的75）临床常见的有：临床常见的有： 脑血栓形成（脑血
8、栓形成（Thrombosis） 脑栓塞脑栓塞 （Embolism） 分水岭梗死（分水岭梗死（Cerebral Watershed infarction） 腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（Lacunal Infarction） 出血性梗死（出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction） 无症状脑梗死无症状脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1）常于安静状态下发病。）常于安静状态下发病。（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，
9、多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。内意识清楚或轻度障碍。（5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征。征。（6）应作）应作CT或或MRI检查。检查。（7）腰穿脑脊液一般不应含血。）腰穿脑脊液一般不应含血。2.2.脑栓塞脑栓塞（1）多为急骤发病。）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体）有颈动脉
10、系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。征。（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。梗死。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。3.3.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。病。（2）多无意识障碍。）多无意识障碍。（3）应进行）应进行CT或或MRI检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。（4）临床表现都不严重，较常见的为纯感
11、觉性卒中、纯运）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。症或感觉运动性卒中等。（5）腰穿脑脊液无红细胞。）腰穿脑脊液无红细胞。4.4.无症状性脑梗死无症状性脑梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。脑卒中的鉴别诊断总结脑卒中的鉴别诊断总结续下表续下表脑血管病鉴别诊断要点脑血管病鉴别诊断要点脑出血脑出血年龄大，血压高年龄大，血压高白天二动
12、病急发白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加面红多汗四增加主侧出血成哑巴主侧出血成哑巴腰穿血性为继发腰穿血性为继发 脑梗死脑梗死脑梗死，起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT暗老年A硬化最常见蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症蛛网膜下腔出血症中年骤发头痛重中年骤发头痛重脑膜刺激颈项硬脑膜刺激颈项硬腰穿压高均血性腰穿压高均血性脑栓塞脑栓塞脑栓塞，病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多件青年人 三三 脑卒中的评定脑卒中的评定急性期：昏迷和脑损伤严重程度的评定v 1. 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GC
13、S） GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度严重程度脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定v脑卒中的主要功能障碍：脑卒中的主要功能障碍：v偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 v脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定: 运动功能评定、日常生运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、活能力评定、语言评定、认知功能评定认知功能评定 、心理评定、心理评定脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定v1.运动功能的评定运动功能的评定 肌力的评价肌力的评价- 运动模式为运动模式为 标准标准 - 符合偏瘫恢复过程，符合偏瘫恢复过程， 客观地客观地反映偏瘫
14、程度，对康复治疗起指导作用反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用运动功能评定的方法运动功能评定的方法vBrunnstromvBobathv上田敏评价法上田敏评价法vFug-Meyer（平衡量表）（平衡量表）v运动评定量表（运动评定量表（Motor assessment scale,MAS)vBrunnstomv 脑损伤发病急性期，患侧上下肢呈脑损伤发病急性期，患侧上下肢呈弛缓弛缓性瘫痪，无随意运动。性瘫痪，无随意运动。v 恢复开始，患肢出现联合反应，并开始出现协同运动和痉挛；恢复开始，患肢出现联合反应，并开始出现协同运动和痉挛；痉挛痉挛开始开始出现，无随意运动，而是以基本的联带运动，联合反应为主要
15、的运动。出现，无随意运动，而是以基本的联带运动，联合反应为主要的运动。v 肢体可以完成随意运动，但痉挛进一步加重达到高峰，不能在关节的全肢体可以完成随意运动，但痉挛进一步加重达到高峰，不能在关节的全范围内进行活动，由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰，称为范围内进行活动，由始至终贯穿着联带运动的特点并达到高峰，称为联联 带运动带运动阶段。阶段。v 出现部分出现部分分离运动分离运动，协同运动模式逐渐减弱，痉挛减轻，多种运动组合，协同运动模式逐渐减弱，痉挛减轻，多种运动组合变得容易。变得容易。v 进一步脱离协调运动模式，进一步脱离协调运动模式，分离运动更充分分离运动更充分，痉挛继续减少，可较好完
16、，痉挛继续减少，可较好完成难度更大的运动组合。成难度更大的运动组合。v 肢体运动主要表现为协调性运动，痉挛消失，可完成每个关节运动，恢肢体运动主要表现为协调性运动，痉挛消失，可完成每个关节运动，恢复至接近复至接近正常正常。 Brunnstrom运动功能评定表v 上肢上肢v 弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动v 开始出现联合反应，但不一定引起关节运动，开始出现协同运动成分，痉挛出开始出现联合反应，但不一定引起关节运动，开始出现协同运动成分，痉挛出现现v 痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动（肩伸展过度，外展外旋，肘屈曲，前臂痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动（肩伸展过度，外展外旋，肘屈曲，前臂旋后）和伸
17、肌协同运动（肩内收内旋使伸展，前臂旋前）旋后）和伸肌协同运动（肩内收内旋使伸展，前臂旋前）v 痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动l 肩前屈肩前屈90度，肘伸展度，肘伸展l 肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部l 肩肩0度度 肘屈肘屈90度时前臂可旋前旋后度时前臂可旋前旋后l 痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动l 肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头l 肘伸直时可外展肘伸直时可外展90度度l 肘伸直肩前屈肘伸直肩前屈30-90度时，前臂可
18、旋前旋后度时，前臂可旋前旋后l 痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常；手指指鼻无明显辨距不良，但速度痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常；手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢比健侧慢v手指手指v 弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动v 稍出现指的联合屈曲稍出现指的联合屈曲v 能充分联合屈曲，但不能联合伸展能充分联合屈曲，但不能联合伸展v 全部手指能部分随意，小范围的伸展全部手指能部分随意，小范围的伸展 能侧捏及拇指带动松能侧捏及拇指带动松v 用手掌抓握，能抓握圆柱状及球形状物，但不熟练用手掌抓握，能抓握圆柱状及球形状物，但不熟练 手指能同时伸展达全部范围，但不能单指伸展手指能同时伸展达全部范围，
19、但不能单指伸展v 能进行各种抓握能进行各种抓握 全范围的伸展全范围的伸展 可进行单个手指活动可进行单个手指活动 v下肢下肢v 弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动v 出现联合反应，开始出现协同运动或其成分，能轻微随意运动，痉挛出出现联合反应，开始出现协同运动或其成分，能轻微随意运动，痉挛出现现v 随意引起协同运动或其成分，坐位或立位时髋膝踝可屈曲随意引起协同运动或其成分，坐位或立位时髋膝踝可屈曲v 开始脱离协同运动模式，出现部分分离运动开始脱离协同运动模式，出现部分分离运动l 坐位，足跟着地，踝能背曲坐位，足跟着地，踝能背曲l 坐位，足可向后滑动，使屈膝坐位，足可向后滑动，使屈膝90度度l 分离运
20、动比较充分分离运动比较充分l 立位，髋伸展位能屈膝立位，髋伸展位能屈膝l 立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲l 协调运动更充分表现协调运动更充分表现l 立位髋能伸展立位髋能伸展l 坐位髋可交替内外旋坐位髋可交替内外旋l 踝可内外翻踝可内外翻 肌力评定 v 0 级级未触及肌肉的收缩。未触及肌肉的收缩。v 1 级级可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动。可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动。v 1级级可触及肌肉有强力收缩，但无关节运动。可触及肌肉有强力收缩，但无关节运动。v 2级级解除肢体重力的影响，关节活动到最大范围的解除肢体重力的影响，关节活动到最大范围的50%
21、以上，但不能达到以上，但不能达到最大活动范围。最大活动范围。v 2 级级解除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围。解除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围。v 2级级解除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围，如抗重力可活动到解除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围，如抗重力可活动到最大活动范围的最大活动范围的50%以下。以下。v 3级级抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的50%以上，但不能达以上，但不能达最大活动范围。最大活动范围。v 3 级级抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围。抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围。v
22、3级级抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可对抗轻抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可对抗轻微阻力。微阻力。v 4级级能对抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围。能对抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围。v 4 级级能对抗中等度阻力活动到最大活动范围。能对抗中等度阻力活动到最大活动范围。v 4级级能对抗比中等稍大的阻力活动到最大活动范围。能对抗比中等稍大的阻力活动到最大活动范围。v 5级级能对抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围。能对抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围。v 5 级级能对抗充分阻力活动到最大活动范围。能对抗充分阻力活动到最大活动范围。
23、 关节活动度的评定v关节活动度（关节活动度（Range of motion,ROM），又称，又称关节活动范围，是指关节的远端向着或离开近端运关节活动范围，是指关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置于近端骨之间的夹角动，远端骨所达到的新位置于近端骨之间的夹角v其主要分为主动关节活动度和被动关节活动度其主要分为主动关节活动度和被动关节活动度v肌张力的评定v肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。为多种形式。v被动活动被动活动(PROM)肌张
24、力分级标准肌张力分级标准v 轻度：轻度：在在PROM的后的后1/4时候，即肌肉处于最时候，即肌肉处于最长位置时出现阻力。长位置时出现阻力。v 中度：中度：在在PROM的的1/2是出现阻力。是出现阻力。v 重度：重度：在在PROM的后的后1/4即肌肉处于最短位置即肌肉处于最短位置时出现阻力。时出现阻力。痉挛的评定v上运动神经元（上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。射亢进而导致的肌张力异常增高状态。v经常在脑或脊髓病变后出现经常在脑或脊髓病变后出现v属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一
25、v是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进射的亢进( Lance,1980) v 典型的痉挛模式典型的痉挛模式: v 上肢表现为典型的屈肌模式或称屈肌优势上肢表现为典型的屈肌模式或称屈肌优势 v 下肢表现为典型的伸肌模式或称伸肌优势下肢表现为典型的伸肌模式或称伸肌优势v 脑血管病偏瘫的痉挛模式脑血管病偏瘫的痉挛模式v 头部头部:头部旋转头部旋转,向患侧屈曲使面朝向健侧向患侧屈曲使面朝向健侧v 上肢上肢:肩胛骨回缩肩胛骨回缩,肩带下降肩带下降,肩关节内收
26、肩关节内收,内旋内旋,肘肘 关节屈曲伴前臂旋后某些病例关节屈曲伴前臂旋后某些病例前臂旋前腕关节屈曲并向尺侧偏斜前臂旋前腕关节屈曲并向尺侧偏斜v 手指屈曲手指屈曲,内收内收v 拇指屈曲内收拇指屈曲内收v 躯干躯干:向患侧侧屈并后旋向患侧侧屈并后旋v 下肢下肢:患侧骨盆旋后患侧骨盆旋后,上提上提v 髋关节伸展髋关节伸展,内收内收,内旋内旋v 膝关节伸展膝关节伸展v 足跖屈足跖屈,内翻内翻v 足跖屈曲足跖屈曲,内收偶有大趾伸展表现出明显的内收偶有大趾伸展表现出明显的 v改良的改良的Ashworth分级标准分级标准v 0级：正常肌张力级：正常肌张力 1级：肌张力略微增加级：肌张力略微增加 受累部分被动
27、屈伸时在关节活动范围受累部分被动屈伸时在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和突然释放之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和突然释放 1+级级:肌张力轻度增加肌张力轻度增加 在关节活动后在关节活动后50%范围内出现突然范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力均呈现最小阻力 2级：肌张力较明显地增加级：肌张力较明显地增加 通过关节活动范围的大部分时，通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。v 3级：肌张力严重增加级：肌张力严重增加 被动活动困难。被动活
28、动困难。v 4级：僵直级：僵直 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动协调功能的评定v协调功能是指产生平滑，准确，有控制的运动的能协调功能是指产生平滑，准确，有控制的运动的能力（适当的速度，距离，方向，节奏和肌力）力（适当的速度，距离，方向，节奏和肌力）v协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同体作用，动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同体作用，从而产生平稳，准确，有控制的运动（适当的速度，从而产生平稳，准确，有控制的运动（适当的速度，距离，方向，节奏和力量）距离，
29、方向，节奏和力量）v协调功能分级协调功能分级v 正常完成正常完成v 轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧有差异轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧有差异v 中度残损，能完成活动，但动作慢，笨拙，明显不稳定。在中度残损，能完成活动，但动作慢，笨拙，明显不稳定。在增加运动速度时，完成活动的节律更差增加运动速度时，完成活动的节律更差v 重度残损，仅能发活动，但是不能完成。动作无节律性，明重度残损，仅能发活动，但是不能完成。动作无节律性，明显不稳定，摆动，可见无关的活动显不稳定，摆动，可见无关的活动I. 不能完成活动不能完成活动v 指鼻试验指鼻试验v 指他人试验指他人试验v 指指试验指指试验v
30、 交替指鼻和对指试验交替指鼻和对指试验v 对指试验对指试验v 大把抓握试验大把抓握试验v 轮替动作试验轮替动作试验v 反弹试验反弹试验v 足趾触检查者的手指试验足趾触检查者的手指试验v 跟膝胫试验跟膝胫试验平衡功能评定v平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。平衡是人体保持各种体位，完成各种日常的能力。平衡是人体保持各种体位，完成各种日常生活活动的基本保障生活活动的基本保障v静态平衡（一级平衡）静态平衡（一级平衡） 人体或人体某一部位处于人体或人体某一部位处于某种特定姿势并保持稳定状态的能力某种特定姿势并保持稳定状态的能力 如；静坐，静如
31、；静坐，静站站v自动态平衡（二级平衡）自动态平衡（二级平衡）人体在进行各种自主运动人体在进行各种自主运动或各种姿势转换重新获得稳定状态的能力或各种姿势转换重新获得稳定状态的能力 如坐到站如坐到站v他动态平衡（三级平衡）他动态平衡（三级平衡）人体对抗外界干扰以恢复人体对抗外界干扰以恢复稳定状态的能力稳定状态的能力 如受到推，拉等外力如受到推，拉等外力认识和知觉功能评定认识和知觉功能评定v一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（表（MMSE）和中国版韦
32、氏记忆量表（）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。）等。v也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等验和拼图测验等日常生活活动能力测评日常生活活动能力测评v使用使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。量分析。v常用的有常用的有巴塞尔指数（巴塞尔指数（Barthel Index）和和功能功能独立性测量（独立性测量（FIM）康复治疗原则康复治疗原则尽早进行早期康复尽早进行早期康复主动参与积极训练主动参
33、与积极训练促进患者全面康复促进患者全面康复持之以恒坚持不懈持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体神智清楚，生命体征平稳，病情不再征平稳，病情不再发展，发展，48小时后即小时后即可进行康复治疗。可进行康复治疗。康复实质是康复实质是“学学习、锻炼、再锻习、锻炼、再锻炼、再学习炼、再学习” 。调动剩余脑组织调动剩余脑组织的重组和再建功的重组和再建功能。要求病人理能。要求病人理解并积极投入，解并积极投入，才能取得康复成才能取得康复成效。效。康复与治疗并进，康复与治疗并进，综合应用各种治疗综合应用各种治疗方法，注重运动、方法，注重运动、感觉、言语、认知、感觉、言语、认知、心理、职业与社会心理、职业与社会康复等
34、的全面康复。康复等的全面康复。康复是一个持康复是一个持续的过程，需续的过程，需要长期坚持不要长期坚持不懈的训练康复懈的训练康复确定康复目标确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标康复目标如独立生活、部分如独立生活、部分独立部分介助、回独立部分介助、回归社会、回归家庭归社会、回归家庭等等。等等。康复目标必须根据病人情况作修正，对康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原标及计划
35、，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。因，变更目标，修正训练内容。 急性期 1康复目标v 脑卒中急性期持续时间一般为脑卒中急性期持续时间一般为24周，待病情稳定周，待病情稳定4872小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。v 康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在后，意识在GCS8分。对多次发病、或病情严重的病人分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。v 康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎
36、康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。 康复措施康复措施v 床上正确体位的摆放床上正确体位的摆放v偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位床上肢体宜置于抗痉挛体位v患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出
37、，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛v健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约顶方上举约1001000 0，患腿屈曲向前放在身体前面的，患腿屈曲向前放在身体前面的另一
38、支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；v 仰卧位仰卧位v 因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆
39、前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂v 应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。化了痉挛模式。良肢位摆放良肢位摆放良肢位摆放良肢位摆放关节活动度训练v肩关节肩关节 屈曲，外展，内外旋达到正常关节活动范屈曲，外展，内外旋达到正常关节活动范围的围的1/2即可即可 被动活动关节被动活动关节v对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活对昏
40、迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。屈膝，踝背伸等。v前臂旋前，旋后前臂旋前，旋后v腕关节伸展腕关节伸展v手指伸展手指伸展v髋关节伸展髋
41、关节伸展v髋关节的内收外展髋关节的内收外展v髋关节的内旋髋关节的内旋v踝关节训练踝关节训练v肩胛骨的活动肩胛骨的活动 v 早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的都是在床上进行的v 目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换床上运动v上肢自助被动运动上肢
42、自助被动运动床上运动 Bobath握手（肘关节充分伸展，肩关节前屈）握手（肘关节充分伸展，肩关节前屈） 桥式运动：桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。该运动可以抑制下肢伸伸髋并将臀部抬离床面。该运动可以抑制下肢伸肌痉挛模式，并有利于提高骨盆对下肢的控制和肌痉挛模式，并有利于提高骨盆对下肢的控制和协调能力，是成功的站立和步行训练的基础。协调能力，是成功的站立和步行训练的基础。 桥式运动v单桥单桥 当患者完成双桥运动之后，可令患者伸展健当患者完成双桥运动之后，可令患者伸展健腿或将其置于患膝上，患侧下肢将臀部抬离床面腿或将其置于患膝上，患侧
43、下肢将臀部抬离床面翻身训练v定时翻身是预防压疮的重要措施，可促进全身反应定时翻身是预防压疮的重要措施，可促进全身反应和肢体活动和肢体活动恢复期恢复期(13月、月、36月、月、6月月2年年)v康复目标：康复目标：( (远期目标远期目标) )v包括改善步态，恢复步行能力；包括改善步态，恢复步行能力；v增强肢体协调性和精细运动；增强肢体协调性和精细运动；v提高和恢复日常生活活动能力；提高和恢复日常生活活动能力；v适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。v运动训练应按照发育的顺序
44、和不同姿势反射水平运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：进行：v从翻身从翻身坐坐坐位平衡坐位平衡双膝立位平衡双膝立位平衡单膝立单膝立位平衡位平衡坐到站坐到站站立平衡站立平衡步行来进行步行来进行v翻身训练翻身训练转移训练转移训练床上侧方转移床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起从床上坐起坐位训练坐位训练正确坐姿正确坐姿不良坐姿不良坐姿调整椅子调整椅子轮椅板的使用轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位在轮椅板上前臂保持中立位v坐位平衡训练：坐位平衡训练：v应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支
45、撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动自动态态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他他动态动态”的三级平衡的三级平衡v站立的平衡训练：站立的平衡训练：v先站起立床：先站起立床：v然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立
46、位的三级平衡后达到站立位的三级平衡从椅子移到床铺从椅子移到床铺转移训练转移训练 转移训练转移训练 转移训练转移训练 v步行训练：步行训练：v恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。善步态的训练，重点是纠正划圈步态。v对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能乏平衡反应的能力，应重点训练患
47、腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。步。v步行训练：步行训练：争取生活自理重要环节争取生活自理重要环节 步行步行前准备前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移练习双腿交替前后迈步和重心转移 扶持步行或平行杠内步行扶持步行或平行杠内步行 改善改善步态训练，重点纠正划圈步态步态训练，重点纠正划圈步态 上下台阶训上下
48、台阶训练，开始练，开始“健腿先上，病腿先下健腿先上，病腿先下”-任其自然任其自然步行的训练步行的训练步行的训练步行的训练上、下台阶训练上、下台阶训练上、下台阶训练上、下台阶训练功能性作业治疗功能性作业治疗 Brunnstrom-期期Brunnstrom-期期 Brunnstrom-期期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性
49、、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。恢复中后期的康复治疗v学习和使用代偿性技术学习和使用代偿性技术v 手杖手杖v 步行器步行器v 轮椅轮椅v 支具
50、支具v争取最大限度的功能独立争取最大限度的功能独立恢复中后期的康复治疗v上肢和手的治疗性活动上肢和手的治疗性活动v 降低上肢及手的降低上肢及手的 屈肌张力屈肌张力l 反射性抑制模式反射性抑制模式 仰卧，被动使其肩关节外展，伸仰卧，被动使其肩关节外展，伸展，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展展，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展l 肩胛骨前伸运动肩胛骨前伸运动l 其他其他 患手冰疗，前臂功能性电刺激，肌电反馈患手冰疗，前臂功能性电刺激，肌电反馈l 增加上肢和手的运动控制能力训练增加上肢和手的运动控制能力训练l 某一肢体的维持，拾木钉某一肢体的维持，拾木钉1.由远到近，由粗到细由远到近，由粗到细v下肢
