1、1脑卒中运动障碍的评定与治疗脑卒中运动障碍的评定与治疗临床实践临床实践 2 周维金，周维金， 中国康复研究中心神经中国康复研究中心神经康复中心康复中心 主任医师主任医师 曾任该科主任及首都医曾任该科主任及首都医科大学七系神经病学教科大学七系神经病学教研室主任研室主任 现任中国社会工作协会现任中国社会工作协会康复医学工作委员会副康复医学工作委员会副主任、全国社区康复专主任、全国社区康复专业委员会执行会长业委员会执行会长3一、脑卒中患者康复接诊程序一、脑卒中患者康复接诊程序 （一）采集病史（一）采集病史 1. 现病史：现病史的主要内容包括：现病史：现病史的主要内容包括： 病程病程 1个月，个月，
2、13个月，个月， 3个月个月6个月，个月， 6个月个月4临床诊断临床诊断 缺血，出血，缺血，出血， 部位，大小，部位，大小， 受影响的组织结构受影响的组织结构56789101112131415161718有哪些功能障碍有哪些功能障碍 偏瘫，本体感觉障碍，移动障碍，偏瘫，本体感觉障碍，移动障碍， 坐位平衡障碍，行走障碍；坐位平衡障碍，行走障碍； 视知觉障碍，偏盲，偏侧忽略；视知觉障碍，偏盲，偏侧忽略； 失语，构音障碍，吞咽障碍；失语，构音障碍，吞咽障碍； 认知障碍，近记忆丧失，抑郁；认知障碍，近记忆丧失，抑郁； 日常生活需要帮助或完全依赖日常生活需要帮助或完全依赖 19 目前的功能水平目前的功能
3、水平 上述障碍的水平上述障碍的水平20 2. 既往史既往史 脑卒中发作的次数脑卒中发作的次数 诊断诊断 治疗结果治疗结果 （有无遗留的功能障碍及其水平）（有无遗留的功能障碍及其水平） 21 并存疾病：并存疾病： 有无糖尿病、高血压、冠心病有无糖尿病、高血压、冠心病 有无骨关节病等有无骨关节病等 （对康复治疗有无影响）（对康复治疗有无影响） 223. 社会支持度社会支持度 医药费支付方医药费支付方 单位及家庭支持度单位及家庭支持度 家庭经济状况家庭经济状况 居住条件居住条件 234. 个人因素个人因素 受教育水平受教育水平 原有或现在的社会角色原有或现在的社会角色 对康复的认识和期望对康复的认识
4、和期望24（二）体格检查（二）体格检查 重点是体温重点是体温 脉搏、心率、血压脉搏、心率、血压 呼吸功能呼吸功能 心功能（对康复治疗有无影响）心功能（对康复治疗有无影响）25（三）实验室检查（三）实验室检查 头头CT和（或）和（或）WRI 颈、颅内、下肢血管超声波颈、颅内、下肢血管超声波 血常规，尿常规血常规，尿常规 血糖、血脂血糖、血脂 肝功能，肾功能肝功能，肾功能26上田敏分级上田敏分级 省略 27Fugl-meyer分级分级 简化简化Fugl-MeyerFugl-Meyer评定法评定法 最高分最高分100100分。分。 5050分分, ,患肢严重运动障碍；患肢严重运动障碍； 505084
5、84分，患肢明显运动障碍；分，患肢明显运动障碍； 85859595分，患肢中等度运动障碍；分，患肢中等度运动障碍； 9696分分9999分，患肢轻度运动障碍。分，患肢轻度运动障碍。28 表表 简化简化Fugl-MeyerFugl-Meyer运动功能评定运动功能评定 部 位 及部 位 及体位体位功能检查功能检查评分标准评分标准上肢上肢 坐位坐位 1 1上肢反射活动上肢反射活动（1 1）肱二头肌腱反射）肱二头肌腱反射 0 0分：不能引出反射活动分：不能引出反射活动 （2 2）肱三头肌腱反射）肱三头肌腱反射 2 2分：能够引出反射活动分：能够引出反射活动 292 2屈肌共同运动屈肌共同运动（1 1）
6、 肩关节上提肩关节上提（2 2） 肩关节后缩肩关节后缩、（3 3） 肩关节外展肩关节外展（至少（至少90900 0）（4 4） 肩关节外旋肩关节外旋（5 5） 肘关节屈曲肘关节屈曲 （6）前臂旋后前臂旋后 0 0分：完全不能进行分：完全不能进行 1 1分：部分完成分：部分完成 2 2分：无停顿充分完成分：无停顿充分完成303 3伸肌共同运动伸肌共同运动（1 1）肩关节内收和（或）内旋）肩关节内收和（或）内旋（2 2）肘关节伸展）肘关节伸展 0 0分：完全不能进行分：完全不能进行 1 1分：部分完成分：部分完成 2 2分：无停顿充分完成分：无停顿充分完成 （3 3）前臂旋前）前臂旋前314 4伴
7、有共同运动的活伴有共同运动的活动动（1 1）手触腰椎）手触腰椎 （2 2）肩关节屈曲）肩关节屈曲90900 0（肘关节位（肘关节位0 00 0时）时） （3 3）肩关节）肩关节0 0度时、度时、肘关节肘关节9090度度前臂旋前、旋后前臂旋前、旋后 0 0分：没有明显活动分：没有明显活动1 1分；手仅越过髂前上棘分；手仅越过髂前上棘2 2分：能顺利进行分：能顺利进行0 0分：开始时手臂立即外展或分：开始时手臂立即外展或肘关节屈曲肘关节屈曲1 1分：分： 肩关节外展及肘关节屈肩关节外展及肘关节屈曲发生在较晚时间曲发生在较晚时间2 2分：能顺利充分完成分：能顺利充分完成0 0分：肘关节不能保持分：肘
8、关节不能保持9090度度或完全不能完成该动作或完全不能完成该动作1 1分：肩肘关节正确位时分：肩肘关节正确位时能在一定的范围内主动完成该能在一定的范围内主动完成该活动活动2 2分：完全旋前、旋后，活动自分：完全旋前、旋后，活动自如如 325 5分离运动分离运动（1 1）肩关节外展）肩关节外展9090度、度、 肘关节肘关节0 0度位，度位， 前臂旋前前臂旋前 （2 2）肩关节屈曲）肩关节屈曲90900 01801800 0， 肘于肘于0 00 0位、前臂中立位位、前臂中立位 （3 3）肩关节屈曲）肩关节屈曲30300 090900 0、 肘关节肘关节0 0位时位时 前臂旋前旋后前臂旋前旋后 0
9、0分：一开始肘关节就屈曲、分：一开始肘关节就屈曲、前臂偏离方向不能旋前前臂偏离方向不能旋前1 1分：可部分完成或者在活动分：可部分完成或者在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前时肘关节屈曲或前臂不能旋前2 2分：顺利完成分：顺利完成0 0分：开始时肘关节屈曲或肩分：开始时肘关节屈曲或肩关节外展关节外展1 1分：在肩部屈曲时，肘关节分：在肩部屈曲时，肘关节屈曲、肩关节外展屈曲、肩关节外展2 2分：顺利完成分：顺利完成0 0分：前臂旋前旋后完全不能分：前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确进行或肩肘位不正确1 1分：能在要求肢位时部分完分：能在要求肢位时部分完成旋前旋后成旋前旋后2 2分：顺利完成分：顺
10、利完成（该阶段者要得（该阶段者要得2 2分那么在第分那么在第阶段必须得阶段必须得6 6分）分） 336反射亢进反射亢进肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射指屈肌反射指屈肌反射肱三头肌腱反射肱三头肌腱反射 0 0分：至少分：至少2-32-3个反射明显亢进个反射明显亢进1 1分：一个反射明显亢进或至少分：一个反射明显亢进或至少2 2个反射活跃个反射活跃2 2分：反射活跃不超过一个并且分：反射活跃不超过一个并且无反射亢无反射亢 34腕腕7 7腕稳定性腕稳定性（1 1）肘关节）肘关节90900 0，肩关节肩关节0 00 0伸腕伸腕 （2 2）肘关节）肘关节90900 0，肩关节肩关节0 00 0时腕关节时腕关
11、节屈伸屈伸 （3 3）肘关节）肘关节0 00 0，肩，肩关节关节30300 0伸腕伸腕（4 4）肘关节）肘关节0 00 0, ,肩肩关节关节30300 0屈伸腕屈伸腕（5 5）腕环行运动）腕环行运动0 0分：患者不能伸腕关节分：患者不能伸腕关节达达15150 01 1分：可完成伸腕，但不分：可完成伸腕，但不能抗阻能抗阻2 2分：有些轻微阻力仍可分：有些轻微阻力仍可保持伸腕保持伸腕0 0分：不能随意运动分：不能随意运动1 1分：患者不能在全关节分：患者不能在全关节范围内主动活动腕关节范围内主动活动腕关节2 2分：能平滑地、不停顿分：能平滑地、不停顿地进行地进行评分同（评分同（1 1）项）项评分同
12、（评分同（2 2）项）项0 0分：不能进行分：不能进行1 1分：活动费力或不完全分：活动费力或不完全2 2分：正常完成分：正常完成 358 8手指手指（1 1）集团屈曲）集团屈曲 （2 2）集团伸展）集团伸展 （3 3）握力）握力1 1：掌指关节伸展：掌指关节伸展、指间关节屈曲，检测抗阻、指间关节屈曲，检测抗阻握力握力 （4 4）握力）握力2 2：所有关节：所有关节0 00 0位位时，拇指内收时，拇指内收 （5 5）握力）握力3 3：患者拇食指可：患者拇食指可挟住一支铅笔挟住一支铅笔（6 6）握力）握力4 4：患者能握住一：患者能握住一个圆筒物体个圆筒物体（7 7）握力）握力5 5：握球形物体
13、，：握球形物体，如网球如网球0 0分：不能屈曲分：不能屈曲1 1分：能屈曲但不充分分：能屈曲但不充分2 2分：（与健侧比较）能完全主动分：（与健侧比较）能完全主动伸展伸展0 0分：不能伸分：不能伸1 1分：能够主动伸展手指（能够松分：能够主动伸展手指（能够松开拳）开拳）2 2分：能充分地主动伸展分：能充分地主动伸展0 0分：不能保持要求位置分：不能保持要求位置1 1分：握力微弱分：握力微弱2 2分：能够抵抗相当大的阻力抓握分：能够抵抗相当大的阻力抓握0 0分：不能进行分：不能进行1 1分：能用拇食指捏住一张纸，但分：能用拇食指捏住一张纸，但不能抵抗拉力不能抵抗拉力2 2分：可牢牢捏住纸分：可牢
14、牢捏住纸评分方法同握力评分方法同握力2 2 评分方法同握力评分方法同握力2 2、3 3 评分方法同握力评分方法同握力2 2、3 3、4 4手手 369 9协调性与速度：指鼻试验协调性与速度：指鼻试验（快速进行（快速进行5 5次）次） （1 1）震颤）震颤 （2 2）辨距不良）辨距不良 （3 3）速度）速度 0 0分：明显震颤分：明显震颤1 1分：轻度震颤分：轻度震颤2 2分：无震颤分：无震颤 0 0分：明显或不规则辨距不良分：明显或不规则辨距不良1 1分：轻度或规则的辨距不良分：轻度或规则的辨距不良2 2分：无辨距障碍分：无辨距障碍 0 0分：较健侧慢分：较健侧慢6 6秒秒 1 1分：较健侧慢
15、分：较健侧慢2 25秒秒2分：两侧差别少于分：两侧差别少于2秒秒 37下肢下肢 仰卧仰卧位位 1 1 反射活动反射活动（1 1） 跟腱反射跟腱反射（2 2）（髌）膝腱反）（髌）膝腱反射射2 2 屈肌共同运动屈肌共同运动（1 1） 髋关节屈髋关节屈曲曲（2 2） 膝关节屈膝关节屈曲曲（3 3） 踝关节屈踝关节屈曲曲3 3 伸肌共同运动伸肌共同运动（1 1） 髋关节伸髋关节伸展展（2 2） 髋关节内髋关节内收收（3 3） 膝关节伸膝关节伸展展（4 4） 踝关节跖踝关节跖屈屈0分：无反射活动分：无反射活动2分：有反射活动分：有反射活动 0分：不能进行分：不能进行1分：部分进行分：部分进行2分：充分进
16、行分：充分进行 0分：没有运动分：没有运动1分：微弱运动分：微弱运动2分：几乎与对侧相同分：几乎与对侧相同 381 1 伴有共同运动的活伴有共同运动的活动动（1 1） 膝关节屈曲膝关节屈曲 （2）踝背屈）踝背屈 坐坐位位 0分：无主动运动分：无主动运动1分：膝关节能从微伸位屈曲分：膝关节能从微伸位屈曲但不超过但不超过9002分：膝关节屈曲大于分：膝关节屈曲大于9000分：不能主动背屈分：不能主动背屈1分：不能完全主动背屈分：不能完全主动背屈2分：正常背屈分：正常背屈395 5分离运动（髋关节分离运动（髋关节0 00 0）（1 1）膝关节屈曲）膝关节屈曲 （2 2）踝背屈）踝背屈站位站位 0分：
17、在髋关节伸展位不能屈膝分：在髋关节伸展位不能屈膝1分：髋关节不屈，膝能屈曲但不分：髋关节不屈，膝能屈曲但不到到900 或在进行时髋关节屈曲或在进行时髋关节屈曲2分：能自如运动分：能自如运动0分：不能主动活动分：不能主动活动1分：能部分背屈分：能部分背屈2分：能充分背屈分：能充分背屈406 6反射亢进反射亢进 膝部屈肌膝部屈肌 膝腱反射膝腱反射 跟腱反射跟腱反射坐位坐位 0分：分：23个反射明显亢进个反射明显亢进1分：分：1个反射亢进或个反射亢进或2个反射个反射活跃活跃2分：不超过分：不超过1个反射活跃个反射活跃 417协调性和速度协调性和速度 跟膝胫试验跟膝胫试验（连续重复（连续重复5 5次）
18、次）（1 1） 震颤震颤 （2 2） 辨距障碍辨距障碍 （3 3）速）速 度度 仰卧位仰卧位 0分：明显分：明显震颤震颤1 1分：轻度震颤分：轻度震颤2 2分：无震颤分：无震颤0 0分：明显的、不规则的辨距障碍分：明显的、不规则的辨距障碍1 1分：轻度的、规则的辨距障碍分：轻度的、规则的辨距障碍2 2分：无辨距障碍分：无辨距障碍0 0分：比健侧慢分：比健侧慢6 6秒秒1 1分：比健侧慢分：比健侧慢2 25 5秒秒2分：两侧相差少于分：两侧相差少于2秒秒 42（五）问题小结（五）问题小结 （六）制定目标（六）制定目标 近期目标近期目标 远期目标远期目标 43提高躯干控制能力提高躯干控制能力提高左
19、下肢负重能力提高左下肢负重能力（七）设定课题（七）设定课题课题指向性课题指向性44（八）具体实施（八）具体实施 抑制上下肢及躯干肌痉挛抑制上下肢及躯干肌痉挛腹肌肌力增强训练腹肌肌力增强训练重心转移训练重心转移训练伸髋训练伸髋训练膝关节控制训练膝关节控制训练45临床常见疾病康复案例示范临床常见疾病康复案例示范 XXX，男，男，71岁，退休医生。住址：北京宣武岁，退休医生。住址：北京宣武区东椿树区东椿树32号。患者号。患者1995年年4月月8日突感左侧肢体无力伴头日突感左侧肢体无力伴头晕，经头部晕，经头部CT检查诊断为检查诊断为“脑出血脑出血”，经治疗病情稳定，经治疗病情稳定，现遗留左侧偏瘫，为进
20、一步康复今日收入院。，现遗留左侧偏瘫，为进一步康复今日收入院。一、病例特点一、病例特点1.老龄男性，静态发病；老龄男性，静态发病；2.起病时以左侧肢体无力伴头晕为主要症状，无头痛及呕起病时以左侧肢体无力伴头晕为主要症状，无头痛及呕吐，无大、小便失禁，当时神志清楚，血压为吐，无大、小便失禁，当时神志清楚，血压为200/120mmHg。急查头部。急查头部CT示：示：“右基底节脑出血。右基底节脑出血。463.住院治疗一个月，主要以脱水、对症治疗为主，病情住院治疗一个月，主要以脱水、对症治疗为主，病情逐渐稳定，但肢体功能改善不明显，出院后主要以口服逐渐稳定，但肢体功能改善不明显，出院后主要以口服神经细
21、胞营养药物、降血压药物为主，未行康复治疗以神经细胞营养药物、降血压药物为主，未行康复治疗以及针灸等治疗，肢体功能逐渐好转。目前可搀扶下行走及针灸等治疗，肢体功能逐渐好转。目前可搀扶下行走，ADL大部分自立，左肩关节半脱位，左足下垂、内大部分自立，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻明显。翻明显。4.既往：高血压病史既往：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。475.查体：一般状况尚可，神清，语利，理解力查体：一般状况尚可，神清，语利，理解力、定向力正常，计算力尚可，情绪不稳定，、定向力正常，计算力
22、尚可，情绪不稳定，易激动。左侧鼻纹浅，其它脑神经未见阳性易激动。左侧鼻纹浅，其它脑神经未见阳性体征，左上下肢运动功能体征，左上下肢运动功能BrunnstromIV阶段阶段，辅助手，辅助手B，步行能力，步行能力3级，四肢肌张力尚可级，四肢肌张力尚可，左半身深浅感觉差，左侧腱反射偏活跃，左半身深浅感觉差，左侧腱反射偏活跃，两侧病理反射（），两侧病理反射（），ADL大部分自理（大部分自理（82.0分），左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，分），左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，搀扶下可短距离步行。搀扶下可短距离步行。6.辅助检查：头部辅助检查：头部CT（1995-4-8）右基底节脑）右基底节脑出血。出血。
23、48二、问题小结二、问题小结脑出血（右基底节）恢复期脑出血（右基底节）恢复期左侧偏瘫，高血压性左侧偏瘫，高血压性高血压病高血压病期期左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍左肩关节半脱位，左足下垂、内翻左肩关节半脱位，左足下垂、内翻移乘、更衣、器具使用等移乘、更衣、器具使用等ADL项目不能完项目不能完全自理全自理生活能力下降生活能力下降49三、康复目标三、康复目标短期目标：扩大关节活动范围，提高短期目标：扩大关节活动范围，提高ADL能力能力 ，促进肢体运动功能提高，纠正肩关节半脱，促进肢体运动功能提高，纠正肩关节半脱 位、足下垂内翻，增强自信心。位、足下垂内翻，增强自信心。
24、长期目标：扶拐步行，长期目标：扶拐步行，ADL基本自立，回归家基本自立，回归家庭。庭。康复措施：以康复措施：以PT、OT为主，必要时辅以心理为主，必要时辅以心理治疗。治疗。四、注意事项四、注意事项维持血压稳定，多鼓励，防止发生意外。维持血压稳定，多鼓励，防止发生意外。五、五、Team组成组成50初初 期期 评评 定定 参加人员：主任医师：参加人员：主任医师：XXX 康复医师：康复医师： 心理医师：心理医师： OT师师： PT师：师： 护士：护士：地地 点：点：A3医师办公室医师办公室PT师意见：通过近几日的训练检查，目前患者存在的问题有：师意见：通过近几日的训练检查，目前患者存在的问题有：左上
25、、下肢运动功能左上、下肢运动功能BrunnstromIV阶段，关节活动范围受限，阶段，关节活动范围受限，翻身、起坐、从床到轮椅、坐到站立均需一定辅助，不能保持翻身、起坐、从床到轮椅、坐到站立均需一定辅助，不能保持站立位，站立位平衡差，左下肢负重不能，行走障碍。站立位，站立位平衡差，左下肢负重不能，行走障碍。下一步治疗计划：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围下一步治疗计划：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练，翻身、起坐等能力训练，站立及站立平衡训练，患下肢训练，翻身、起坐等能力训练，站立及站立平衡训练，患下肢负重训练，平衡棒内步行前的准备训练。负重训练，平衡棒内步行前的准备训练。短期
26、目标：扩大关节活动范围，短期目标：扩大关节活动范围，ADL转移动作大部分自立。长转移动作大部分自立。长期目标：独立行走，期目标：独立行走，ADL基本自立，回归家庭。基本自立，回归家庭。51OT师意见：主要存在的问题：师意见：主要存在的问题：左上肢运动功能分级为左上肢运动功能分级为BrunnstromIV阶段，手的实用阶段，手的实用性判定辅助手性判定辅助手B，左上肢稳定性，左上肢稳定性差，协调能力不良，手指精细动差，协调能力不良，手指精细动作差，作差，ADL80.5分，肩关节活动分，肩关节活动受限伴疼痛。受限伴疼痛。下一步治疗措施：扩大各关节活下一步治疗措施：扩大各关节活动范围，斜板沙板磨，套圈
27、，木动范围，斜板沙板磨，套圈，木钉盘运动，持球。增加患肢稳定钉盘运动，持球。增加患肢稳定性，提高性，提高ADL动作质量。动作质量。短期目标：促通分离运动充分出短期目标：促通分离运动充分出现，增强左上肢稳定性和协调性。现，增强左上肢稳定性和协调性。长期目标：回归家庭。长期目标：回归家庭。52心理医师意见心理医师意见:通过心理检测通过心理检测,患者有轻度患者有轻度焦虑及抑郁焦虑及抑郁,但由于自身是医生但由于自身是医生,尚能正确尚能正确对待。对待。护士意见：患者属于老年人，情绪不稳定护士意见：患者属于老年人，情绪不稳定，ADL不完善，体力差。针对患者特点，不完善，体力差。针对患者特点，近期以指导患者
28、熟悉病房环境，完善床上近期以指导患者熟悉病房环境，完善床上活动、更衣、个人卫生、排泄、轮椅操作活动、更衣、个人卫生、排泄、轮椅操作为主。指导中多提示、多鼓励，以增强患为主。指导中多提示、多鼓励，以增强患者自信心，提高主动性和积极性。者自信心，提高主动性和积极性。53主任医师意见：患者为老龄人，病程主任医师意见：患者为老龄人，病程6个月，个月，肢体功能已进入分离运动时期，肢体功能已进入分离运动时期，ADL大部分大部分自理，有二次继发障碍存在，情绪不稳定。自理，有二次继发障碍存在，情绪不稳定。针对以上提出的问题点，同意大家的治疗方针对以上提出的问题点，同意大家的治疗方案。案。 治疗中注意患者的年龄
29、较大，又有高血压病治疗中注意患者的年龄较大，又有高血压病史，运动开始时期训练量不应过大，注意保史，运动开始时期训练量不应过大，注意保护，加强心理支持，防止发生意外。护，加强心理支持，防止发生意外。54主管医师总结：患者老龄男性，病程半年，此次初次接受主管医师总结：患者老龄男性，病程半年，此次初次接受康复治疗。康复治疗。 存在的主要问题：有一定焦虑、抑郁症状，肢体运动功存在的主要问题：有一定焦虑、抑郁症状，肢体运动功能在分离运动初期，能在分离运动初期，ADL不完善，存在着关节活动受限不完善，存在着关节活动受限、肩关节半脱位、足下垂内翻等二次继发障碍。、肩关节半脱位、足下垂内翻等二次继发障碍。近期
30、治疗目标：扩大关节活动范围，完善近期治疗目标：扩大关节活动范围，完善ADL能力，扩能力，扩大生活空间，尽可能促进肢体运动功能，纠正二次继发障大生活空间，尽可能促进肢体运动功能，纠正二次继发障碍。长期目标：碍。长期目标：ADL基本自立，扶拐行走，回归家庭。基本自立，扶拐行走，回归家庭。训练中循序渐进，注意保护，加强心理支持。训练中循序渐进，注意保护，加强心理支持。目前回报的心电图结果：窦性心律，心电轴左偏（目前回报的心电图结果：窦性心律，心电轴左偏（-24度度），顺钟向转位，不正常心电图。复查的全项生化：肝功），顺钟向转位，不正常心电图。复查的全项生化：肝功能正常，入院时能正常，入院时ESR回报
31、回报30mm/h，今复查，今复查ESR18mm/h。551995-11-24 中中 期期 评评 定定参加人员：主任医师：参加人员：主任医师：XXX 康复医师：康复医师： 心理医师：心理医师： OT师师PT师：师： 护士：护士：地点：地点：A3医师办公室医师办公室PT师意见：通过近一个月的训练，关节活动范围得到改善，肩屈曲师意见：通过近一个月的训练，关节活动范围得到改善，肩屈曲由由75度增至度增至135度，外旋由度，外旋由30度增至度增至60度，内旋可达度，内旋可达80度，踝关节度，踝关节可部分主动背屈，床上活动可完全自立。在平行棒内可独立站立，可部分主动背屈，床上活动可完全自立。在平行棒内可独
32、立站立，患下肢可负重，穿矫形器后可在平行棒内行走。患下肢可负重，穿矫形器后可在平行棒内行走。尚存在的问题：肩、踝关节活动范围稍受限，髋关节被动活动有轻尚存在的问题：肩、踝关节活动范围稍受限，髋关节被动活动有轻微疼痛，左下肢负重能力差，步行能力差。微疼痛，左下肢负重能力差，步行能力差。下一步治疗措施：肢体被动及主动运动训练，促进患肢分离运动充下一步治疗措施：肢体被动及主动运动训练，促进患肢分离运动充分，患肢负重及平衡训练，平行棒内行走训练，上下阶梯训练。分，患肢负重及平衡训练，平行棒内行走训练，上下阶梯训练。56OT师意见：治疗进展情况如下：左上肢协调性改善，手指精师意见：治疗进展情况如下：左上
33、肢协调性改善，手指精细动作提高，能够完成食指、中指的手指阶梯运动，但下阶细动作提高，能够完成食指、中指的手指阶梯运动，但下阶梯动作不充分。梯动作不充分。ADL方面：坐至站的稳定性增强。方面：坐至站的稳定性增强。尚存在的问题：左肩关节活动受限，患上肢分离活动不充分尚存在的问题：左肩关节活动受限，患上肢分离活动不充分，手指精细动作仍差，手指精细动作仍差，ADL质量差。质量差。下一步治疗计划：进一步扩大下一步治疗计划：进一步扩大ROM，促通分离运动充分出现，促通分离运动充分出现，增强手指精细动作能力及协调性，提高，增强手指精细动作能力及协调性，提高ADL质量。质量。心理医师意见：目前患者焦虑、抑郁症
34、状基本消失，这可能心理医师意见：目前患者焦虑、抑郁症状基本消失，这可能与患者近期康复训练进展良好有关，患者自信心增强，但主与患者近期康复训练进展良好有关，患者自信心增强，但主动性差，易激动。动性差，易激动。57护士意见：患者通过这一段时间的训练，护士意见：患者通过这一段时间的训练，ADL质量有一定提高，质量有一定提高，更衣、床上活动、转移基本可独立完成，但患者主动性差，依赖更衣、床上活动、转移基本可独立完成，但患者主动性差，依赖性强。性强。下一步主要针对尚不能自理的日常生活动作进行指导，并加强监下一步主要针对尚不能自理的日常生活动作进行指导，并加强监督。督。主任医师意见：患者通过这一段时间的训
35、练，关节活动范围有一主任医师意见：患者通过这一段时间的训练，关节活动范围有一定程度的扩大，患上肢的协调性、稳定性有所提高，患下肢负重定程度的扩大，患上肢的协调性、稳定性有所提高，患下肢负重能力有所加强，生活质量有所改善，情绪也较前稳定。能力有所加强，生活质量有所改善，情绪也较前稳定。下一步治疗在进一步完善生活质量的同时，重点在患下肢的训练下一步治疗在进一步完善生活质量的同时，重点在患下肢的训练上，加强患下肢的负重能力，提高动态平衡能力，使患者能够完上，加强患下肢的负重能力，提高动态平衡能力，使患者能够完成扶拐行走。成扶拐行走。58主管医师总结：患者通过一个月的训练，情绪较前稳定，关节活主管医师
36、总结：患者通过一个月的训练，情绪较前稳定，关节活动范围扩大，上肢的协调性、稳定性、下肢的负重能力均有一定动范围扩大，上肢的协调性、稳定性、下肢的负重能力均有一定程度的改善。特别是通过穿戴短下肢支具后，站立、行走能力有程度的改善。特别是通过穿戴短下肢支具后，站立、行走能力有明显进步，日常生活能力进一步提高，生活质量改善，增强了患明显进步，日常生活能力进一步提高，生活质量改善，增强了患者的自信心。者的自信心。下一步治疗措施：除了继续扩大关节活动范围，进一步提高上肢下一步治疗措施：除了继续扩大关节活动范围，进一步提高上肢的活动能力，重点是借助支具训练患者下肢的负重能力，加强行的活动能力，重点是借助支
37、具训练患者下肢的负重能力，加强行走训练以期达到扶拐步行。走训练以期达到扶拐步行。长期目标：长期目标：ADL基本自理，扶拐步行，回归家庭。基本自理，扶拐步行，回归家庭。59末末 期期 评评 定定参加人员：主任医师：参加人员：主任医师：XXX 康复医师：康复医师： 心理医师：心理医师： OT师师PT师：师： 护士：护士：地点：地点：A3医师办公室医师办公室PT师意见：经过近一个疗程的治疗，患者关节活动范围师意见：经过近一个疗程的治疗，患者关节活动范围受限得以改善，肩屈曲由受限得以改善，肩屈曲由75度增至度增至135度，外旋度，外旋30度增度增至至60度，内旋可达度，内旋可达80度，踝关节背屈能力提
38、度，踝关节背屈能力提高，髋关节高，髋关节被动活动时疼痛明显减轻被动活动时疼痛明显减轻60翻身、起坐、床至轮椅由辅助到自立，患翻身、起坐、床至轮椅由辅助到自立，患者可独立保持站立，穿戴短下肢矫形器后，者可独立保持站立，穿戴短下肢矫形器后，使用步行器或四点拐杖后可独立行走。治使用步行器或四点拐杖后可独立行走。治疗训练的经过：首先给患者进行了上、下疗训练的经过：首先给患者进行了上、下肢被动及主动关节活动范围的训练，促进肢被动及主动关节活动范围的训练，促进上、下肢的分离运动训练，上、下肢的分离运动训练，ADL移动动作移动动作训练，在穿戴短下肢支具后开展了平行棒训练，在穿戴短下肢支具后开展了平行棒内站立
39、、患下肢负重训练、站立平衡训练、内站立、患下肢负重训练、站立平衡训练、步行训练，步行训练，根据患者治疗经过及目前情况同意出院。根据患者治疗经过及目前情况同意出院。61OT师意见：患者入院时存在的主要问题：患上肢师意见：患者入院时存在的主要问题：患上肢活动障碍（上肢运动功能分级活动障碍（上肢运动功能分级BrunnstromIV阶段阶段、手的实用性为辅助手、手的实用性为辅助手B），患上肢稳定性差、协），患上肢稳定性差、协调性差，手指精细动作差，调性差，手指精细动作差，ADL得分为得分为80.5分。分。治疗训练的经过：被动活动扩大肩关节前屈度，治疗训练的经过：被动活动扩大肩关节前屈度，进行手指精细动
40、作训练，手指阶梯、抓捏小铁钉进行手指精细动作训练，手指阶梯、抓捏小铁钉训练，沙板磨运动，持球增强患侧上肢稳定性，训练，沙板磨运动，持球增强患侧上肢稳定性，双手配合训练安排绳编，右手书法训练作业活动双手配合训练安排绳编，右手书法训练作业活动目前情况：患手可辅助健手进行一些目前情况：患手可辅助健手进行一些ADL动作，动作，肩前屈仍受限，患上肢稳定性明显增强，肩前屈仍受限，患上肢稳定性明显增强，ADL动动作方面移动的稳定性增强，更衣动作速度提高。作方面移动的稳定性增强，更衣动作速度提高。今后意见：尤其关节活动度出院后要继续康复治今后意见：尤其关节活动度出院后要继续康复治疗。疗。62心理医师意见：患者
41、焦虑、抑郁心理医师意见：患者焦虑、抑郁症状消失，情绪较稳定，参加训症状消失，情绪较稳定，参加训练的积极性较高，但日常生活中练的积极性较高，但日常生活中主动性仍差。主动性仍差。护士意见：患者通过这一阶段的护士意见：患者通过这一阶段的入院康复治疗，个人卫生、进食入院康复治疗，个人卫生、进食、更衣、排泄、床上活动、转移、更衣、排泄、床上活动、转移基本完全独立基本完全独立,只是个别项目的速只是个别项目的速度较正常人慢度较正常人慢,短距离步行、上下短距离步行、上下阶梯在穿戴支具的情况下可独立阶梯在穿戴支具的情况下可独立。下一步护理计划：提醒、督促患下一步护理计划：提醒、督促患者在病房内坚持步行训练，训练
42、者在病房内坚持步行训练，训练中注意保护以免发生意外。中注意保护以免发生意外。63主任医师意见：患者通过入院后主任医师意见：患者通过入院后的康复治疗日常生活能力改善明的康复治疗日常生活能力改善明显，床上活动、步行动作、入浴显，床上活动、步行动作、入浴等基本自理，患肢关节活动范围等基本自理，患肢关节活动范围扩大，负重能力提高，动态平衡扩大，负重能力提高，动态平衡改善。目前穿戴支具条件下，扶改善。目前穿戴支具条件下，扶拐可短距离步行，基本达到了入拐可短距离步行，基本达到了入院时设定的近期目标。院时设定的近期目标。下一步治疗：进一步完善下一步治疗：进一步完善ADL能能力，提高步行能力，为出院作准力，提
43、高步行能力，为出院作准备。备。64主管医师总结：患者通过近一个主管医师总结：患者通过近一个疗程的康复训练，患侧上、下肢疗程的康复训练，患侧上、下肢功能仍为功能仍为BrunnstromIII阶段，阶段，步行能力从入院的步行能力从入院的2级提高至现级提高至现在的在的3级，床上活动、入浴、步级，床上活动、入浴、步行能力基本可自立，患下肢负重行能力基本可自立，患下肢负重能力、平衡功能均有所提高，患能力、平衡功能均有所提高，患肢关节活动范围扩大，髋关节疼肢关节活动范围扩大，髋关节疼痛减轻。入院后患者情绪逐渐稳痛减轻。入院后患者情绪逐渐稳定，目前焦虑、抑郁症状消失，定，目前焦虑、抑郁症状消失，基本上达到了
44、入院时所制订的康基本上达到了入院时所制订的康复目标，即复目标，即ADL基本自立、扶拐基本自立、扶拐步行、回归家庭的目标。步行、回归家庭的目标。出院前治疗：进一步完善出院前治疗：进一步完善ADL能能力，以提高步行能力为主。力，以提高步行能力为主。65(九九) 脑卒中预后预测脑卒中预后预测 1 影响脑卒中预后的因素影响脑卒中预后的因素 （1 1）不利因素）不利因素 既往发生过脑卒中；既往发生过脑卒中； 年龄大；持续性弛缓性偏瘫；年龄大；持续性弛缓性偏瘫； 严重的失认症或感觉障碍；大、小便失禁；严重的失认症或感觉障碍；大、小便失禁；完全性失语；严重的认知障碍或痴呆；完全性失语；严重的认知障碍或痴呆；
45、 明显的抑郁；伴发全身性疾病，尤其是心明显的抑郁；伴发全身性疾病，尤其是心脏病、不能控制的高血压和糖尿病；脏病、不能控制的高血压和糖尿病； 缺乏家庭和（或）经济支持。缺乏家庭和（或）经济支持。 66 （2 2）有利因素）有利因素 年轻；轻偏瘫或纯运动性偏瘫；年轻；轻偏瘫或纯运动性偏瘫； 随意运动有恢复；随意运动有恢复； 无失认症或感觉障碍；无失认症或感觉障碍； 能控制小便；能控制小便； 无言语困难；无言语困难； 认知功能完好或损害甚少；认知功能完好或损害甚少； 无抑郁；无明显全身性疾病；无抑郁；无明显全身性疾病； 有家庭和（或）经济支持。有家庭和（或）经济支持。 67 2 上肢功能预后预测上肢
46、功能预后预测 （1）根据偏瘫侧手指能在全）根据偏瘫侧手指能在全ROM内完成协调内完成协调性屈伸的时间预测手功能恢复程度性屈伸的时间预测手功能恢复程度 发病当天就能完成，可以恢复为实用手。发病当天就能完成，可以恢复为实用手。 发病后发病后1个月内完成，多数恢复为实用手，少个月内完成，多数恢复为实用手，少数为辅助手。数为辅助手。 发病后发病后13个月内完成，少数恢复为辅助手，个月内完成，少数恢复为辅助手，多数为废用手。多数为废用手。 发病后发病后3个月仍不能完成，多为废用手。个月仍不能完成，多为废用手。 68 （2）根据发病时上肢）根据发病时上肢Brunnstrom分级分级预测预测6个月后上肢功能
47、，由表中可以看出，个月后上肢功能，由表中可以看出， 如发病时上肢能达如发病时上肢能达56级，级， 6个月后完全恢复的机会为个月后完全恢复的机会为93.75%100%； 如仅为如仅为3级，级， 完全恢复的机会仅为完全恢复的机会仅为54.85%。69 （3）病程为）病程为4个月内根据个月内根据Brunnstrom分分级预测手功能级预测手功能 公式公式1 N/（33m/4）1。式中。式中N为为Brunnstrom级；级；m为发病后的月数，为发病后的月数，0.5m4。由此公式可以推测，。由此公式可以推测，4个月内个月内如不能恢复到如不能恢复到4级则不可能恢复为实用手。级则不可能恢复为实用手。公式公式2
48、 N/（13m/4），式中），式中N为为Brunnstrom级，级，1m4。由此公式可以。由此公式可以推测，推测，4个月内如不能恢复到个月内如不能恢复到4级，则可级，则可推断为废用手。推断为废用手。70 3 下肢功能预后预测下肢功能预后预测 下肢主要功能为步行，因此，对于下肢下肢主要功能为步行，因此，对于下肢功能的预后，重点在于预测功能性步行。功能的预后，重点在于预测功能性步行。 （1）脑卒中偏瘫步行恢复预测法）脑卒中偏瘫步行恢复预测法 根据发病初期能完成的试验预测将来根据发病初期能完成的试验预测将来步行恢复的可能性。步行恢复的可能性。71 （2）根据下肢）根据下肢Brunnstrom级预测级
49、预测6个月个月后的恢复程度后的恢复程度 根据发病时、发病后根据发病时、发病后2周和发病后周和发病后1个月时下肢的个月时下肢的Brunnstrom级可预测级可预测6个个月后的恢复程度，月后的恢复程度， 72 （3）发病后）发病后23个月才开始康复治疗的个月才开始康复治疗的患者，则可按以下方法预测其功能恢复。患者，则可按以下方法预测其功能恢复。73二、脑卒中继发障碍的预防与二、脑卒中继发障碍的预防与康复治疗康复治疗 卒中后偏瘫患者常有肩关节半脱位、肩卒中后偏瘫患者常有肩关节半脱位、肩-手综合征、肩痛、体位性低血压、关节手综合征、肩痛、体位性低血压、关节挛缩障碍。挛缩障碍。 因此，发病早期即应采取康
50、复措施，预因此，发病早期即应采取康复措施，预防继发障碍的发生，对已发生的继发障防继发障碍的发生，对已发生的继发障碍应积极治疗碍应积极治疗。 74臂的活动有臂的活动有7个关节个关节参与：参与：盂肱关节盂肱关节喙肱关节喙肱关节肩锁关节肩锁关节肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节胸锁关节胸锁关节肋胸关节肋胸关节肋椎关节肋椎关节7576（一）肩关节半脱位（一）肩关节半脱位 肩关节的肩关节的锁定机制锁定机制： 肩关节天生就不稳定，肩关节天生就不稳定， 从解剖学上看，肱骨头的从解剖学上看，肱骨头的23处于关节处于关节盂外，肩关节的稳定性较差，盂外，肩关节的稳定性较差， 需要韧带和部分肌肉来加强和固定肩关需要韧带和部分
