1、教学查房教学查房 -脑膜瘤脑膜瘤 （陈晓霞）（陈晓霞）概念：概念： 脑膜瘤(Meningiomas)是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤的19.2%，居第2位，女性：男性为2：1，发病高峰年龄在45岁，儿童少见。凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。矢状窦旁，大脑凸面，大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位，生长在脑室内者很少，也可见于硬膜外。其它部位偶见。临床症状：临床症状： 良性脑膜瘤生长慢，病程长，其出现早期症状平均约为2.5年长者可达6年之久，一般来讲，肿瘤平均年增长体积为3.6%，因肿瘤的膨胀性生长，患者往往以头痛和癫痫
2、为首发症状，依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。 运动障碍表现为从足部开始，渐至下肢，继而上肢肌力障碍，最后波及头面部，如肿瘤向两侧生长，可出现双侧肢体肌力弱并伴有排尿障碍，癫痫，颅内压增高症状等。 病因病理：病因病理： 脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关，并非单一因素造成，可能与颅脑外伤，放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。 脑膜瘤呈球形生长，与脑组织边界清楚。瘤体剖面呈致密的灰色或暗红色的组织，有时瘤内含砂粒体。瘤内坏死可见于恶性脑膜瘤。脑膜瘤有时可使其临近的颅骨受侵而增厚或变薄。肿瘤大小可由直径
3、1厘米直至10余厘米。瘤体多为球形、锥形、扁平形或哑铃形。易发部位：易发部位： 依次为矢状窦约占50%鞍结节筛窦海绵窦桥小脑角小脑幕等。 病人简介：病人简介：姓名：张粉兰 年龄59 性别：女 科别：脑外科 病区704 床号30 入院日期：2012-05-23 住院号F07363四史：四史： 现病史：现病史：患者约1周前胃部不适服用“胃药”后出现头痛，表现为右侧额、颞部持续性胀痛，无明显放射痛，休息后症状稍有缓解，但反复发作，进来患者感张口乏力、咀嚼困难现象，遂至我院头颅CT提示右额占位病变，进一步检查MRI提示右侧额顶矢状窦占位，考虑脑膜瘤可能，为进一步治疗转入我院。病程中患者无意识障碍，无呼
4、吸困难，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无鼻口腔流血流液，无持续发热咳嗽及消瘦，睡眠安，胃口一般，大小便正常。 既往史：既往史：既往否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史；数年前曾有“子宫切除术”病史。 过敏史：过敏史：否认食物、药物过敏史。 家庭史：家庭史：否认家族遗传性病史。五方面：五方面： 饮食：饮食：平时以米饭为主，食欲一般。 排泄：排泄：大小便正常。 睡眠：睡眠：睡眠正常。 自理能力：自理能力：生活自理能力部分下降。 烟酒嗜好：烟酒嗜好：无烟酒嗜好。心理社会：心理社会： 心理状态：心理状态：担心疾病预后。 精神状态：精神状态：焦虑。 对疾病的认识：对疾病的认识：疾病相关知识了解甚少。 家庭情况
5、：家庭情况：家庭和睦。 经济情况：经济情况：无经济负担。 性格交往能力：性格交往能力：平常性格开朗，喜欢与人交往。体格检查：体格检查： T:37.2C P:80次/分 R:18次/分 BP:149/82mmHg 专家情况：专家情况：神志清，精神好，面容好，表情自然。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，耳道、口鼻无分泌物，口角不歪，鼻唇沟对称，伸舌不偏。颈软，无抵抗。四肢自主活动自如，肌张力正常，深浅感觉分布正常，肌力5级。生理反射存在，病理征阴性。实验室及器械检查：实验室及器械检查： 2012-05-21头颅CT提示右侧额顶占位。 2012-05-22头颅MRI平扫+增
6、强提示右额顶颅板下病灶，边界光滑，大小约17*20mm。周围脑组织略推移，中线结构无移位。鞍区未见明显异常。增强扫描见右侧额顶部肿块明显强化，与颅骨关系紧密，呈脑膜尾征。考虑脑膜瘤可能性大。 入院诊断：入院诊断：右侧额顶矢状窦占位性病变，脑膜瘤？手术前的护理诊断：手术前的护理诊断：1.头痛：头痛：与颅内压增高有关。2.焦虑：焦虑：与缺乏疾病相关知识以及担心预后有关。3.知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病相关知识。1.疼痛（疼痛（2012-05-23）：）：头痛 与颅内压增高有关。护理目标：护理目标：患者在一周内头痛减轻。护理措施：（护理措施：（1）密切观察患者生命体征，神志瞳孔，血压，如有异常，及时
7、处理。（2）耐心倾听病人诉说，理解病人内心感受，与病人家属一起制定减轻疼痛的措施。（3）评估疼痛的程度，观察病人疼痛伴随症状，如：面色，呼吸，血压变化，尤其是瞳孔变化情况。（4）分散病人注意力，如听音乐等。（5）合理安排治疗、护理时间，创造良好的环境，护理时对病人动作轻柔。（6）遵医嘱使用止痛药和脱水剂，缓解疼痛。护理评价（护理评价（2012-05-30）：）：患者主诉头痛好转。2.焦虑（焦虑（2012-05-23） ：与缺乏疾病相关知识以及担心预后有关。护理目标：护理目标：患者在手术前焦虑情绪减轻。护理措施：（护理措施：（1）热情接待病人，介绍病区环境，规章制度，主治医生及管床护士，消除陌生
8、感。（2）评估病人焦虑的原因和程度，观察病人的情绪以及行为变化，及时发现并解除病人的需求。（3）有计划的与病人沟通交流，了解原因，鼓励表达心中感受，有针对性的采取疏导措施，给予安慰支持。（4）帮助病人结识其他病友，鼓励家人定期探视。（5）向病人讲解疾病的有关知识及治疗方法及自我保健意识，讲解成功病例，增强战胜疾病的信心。（6）指导病人放松，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。护理评价（护理评价（2012-05-30）：）：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。3.知识缺乏（知识缺乏（2012-05-23） ：缺乏疾病相关知识。护理目标：护理目标：患者一周内了解疾病的相关知识及注意事项。护理措施
9、：（护理措施：（1）评估患者的文化水平及理解能力。（2）指导病人卧床休息，适当的运动。（3）向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项。（4）指导病人合理饮食，忌食辛辣刺激性的食物，多食高蛋白，高营养食物及蔬菜水果，保持大便通畅。（5）嘱病人做好手术的准备。护理评价护理评价 （2012-05-30）：）：患者了解疾病的相关知识以及注意事项并积极配合。手术后的护理诊断手术后的护理诊断：1.舒适度的改变：舒适度的改变：与疼痛、颅内高压、放置引流管、长期卧床有关。2.躯体移动障碍：躯体移动障碍：与运动神经元受损引起的瘫痪有关。3.有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：
10、与长期卧床和运动功能障碍有关。4.有感染的危险：有感染的危险：与放置各种引流管、自身抵抗力差有关。5.焦虑焦虑:与担心预后以及躯体移动障碍有关。6.潜在并发症：潜在并发症：癫痫、脑疝、脑脊液漏。1.舒适度的改变（舒适度的改变（2012-05-30） ：与疼痛、颅内高压、放置引流管、长期卧床有关。护理目标：护理目标：术后一星期，患者症状缓解。护理措施：（护理措施：（1）密切观察患者生命体征，神志瞳孔，血压，如有异常，及时处理。（2）评估患者疼痛的程度，观察疼痛时伴随的症状，如面色、呼吸、心率、血压、瞳孔的变化，有无恶心呕吐、强迫体位。（3）病情允许时可抬高床头15-30。（4）密切观察术区敷料情
11、况，有无渗液，保持引流通畅，避免打折、弯曲，记录引流液的颜色、性状、量，如有异常，及时汇报医生，处理。（5）定时翻身扣背，取舒适卧位。（6）保持病室床单元的整洁，定时开窗通风，避免受凉，减少咳嗽，减轻疼痛。（7）鼓励患者多吃蔬菜水果，多饮水，避免用力排便增加颅内压。（8）必要时遵医嘱使用止痛剂，观察效果及不良反应。护理评价护理评价 （2012-06-06）：）： 患者术后一周症状缓解2.躯体移动障碍（躯体移动障碍（2012-05-30） ：与运动神经元受损引起的瘫痪有关。护理目标：护理目标：在院期间患者活动能力能够逐渐增强。护理措施：（护理措施：（1）给患者提供正确的有关疾病、治疗护理的有效信
12、息。鼓励患者正确的对待疾病，表达自己的感受，克服不良情绪，做力所能及的事情，摆脱对他人的依赖。（2）协助患者采取正确的卧姿，如仰卧位、侧卧等。（3）将生活日用品和呼叫器置于患者健侧随手可及处，方便患者随时取用。（4）置患者瘫痪肢体于功能位，防止关节变形而影响功能。（5）给予高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的食物，加强营养支持，预防便秘的发生。护理评价护理评价(2012-06-13)：在院期间患者的活动明显增强。3.有皮肤完整性受损的危险（有皮肤完整性受损的危险（2012-05-30） ：与长期卧床和运动功能障碍有关。护理目标：护理目标：在院期间未发生皮肤受损。护理措施：（护理措施：（1）避免
13、局部组织长期受压：鼓励、协助病人更换卧位；保护骨隆突处，支持身体空隙处。（2）避免皮肤受到不良的物理刺激：保持皮肤清洁干燥；床铺要清洁、干燥、平整、无渣屑；不用破损的便盆。（3）按摩病人长期受压的部位。（4）改善机体营养状况，给予高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的食物。（5）加强健康教育，说明增强活动的意义，使病人学会自己检查发生压疮部位的皮肤状况。护理评价护理评价(2012-06-13)：住院期间未发生皮肤受损。4.有感染的危险（有感染的危险（2012-05-30） ：与放置各种引流管、自身抵抗力差有关。护理目标：护理目标：患者在院期间未发生感染。护理措施：（护理措施：（1）指导鼓励病人有
14、效咳嗽、深呼吸，及时清除呼吸道分泌物，定时翻身扣背。（2）监测体温变化。（3）保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每日定时开窗通风。（4）注意保暖，避免发生呼吸道感染。（5）做好头部引流管及尿管的护理，注意无菌技术，定期更换引流袋，多饮水。护理评价护理评价(2012-06-13)：患者在住院期间未发生感染。5.焦虑（焦虑（2012-05-30） :与担心预后以及躯体移动障碍有关。护理目标：护理目标：患者在一周内焦虑情绪减轻。护理措施：（护理措施：（1）评估病人焦虑的原因和程度，观察病人的情绪以及行为变化，及时发现并解除病人的需求。（2）有计划的与病人沟通交流，了解原因，鼓励表达心中感受，有针对性的采
15、取疏导措施，给予安慰支持。（3）帮助病人结识其他病友，鼓励家人定期探视。（4）向病人讲解功能锻炼的方法以及增强病人的自我保健意识，讲解成功病例，增强战胜疾病的信心。（5）指导病人放松，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。护理评价（护理评价（2012-06-06）：）：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。6.潜在并发症（潜在并发症（2012-05-30） ：脑疝、癫痫、脑脊液漏。护理目标：护理目标：患者在住院期间未出现并发症。护理措施：（护理措施：（1）严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，GCS评分，并及时记录。（2）严密观察头痛部位，程度以及伴随症状。（3）遵医嘱给予脱水药物。（4）给予舒适
16、安静的修养环境，减少噪音和刺激。（5）遵医嘱给予抗癫痫的药物，并观察药物效果。护理评价护理评价(2012-06-13)：患者在住院期间未发现并发症 。 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、
17、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术
18、开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程
19、、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培
20、养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查
21、房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学
22、生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人
23、员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教
24、学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单
25、位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内
26、容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病
27、2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
