1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage中南大学湘雅医院神经内科 刘 运 海多种原因所致脑底部或脑及脊多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病脑血管病 概概 念念 SAHSAH约占急性脑卒中的约占急性脑卒中的10%10%15%15%病因病因1.1.颅内动脉瘤，最常见，占颅内动脉瘤，最常见，占505085852.2.脑血管畸形：脑血管畸形：A-V-MA-V-M，青少年多见，青少年多见3.3.脑底异常血管网病（脑底异常血管网病（MoyamoyaMoyamoya
2、病）病）4.4.其他：夹层动脉瘤、血管炎、结缔组织病等其他：夹层动脉瘤、血管炎、结缔组织病等l 各年龄组均可发病，以各年龄组均可发病，以40407070岁为多岁为多临床表现临床表现l 发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因l 头痛、恶心、呕吐等为常见症状头痛、恶心、呕吐等为常见症状l 半数病人有不同程度意识障碍半数病人有不同程度意识障碍l 部分病人出现抽搐、精神症状部分病人出现抽搐、精神症状l 脑膜刺激征明显，脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血也可出现视网膜和玻璃体后片状出血l 后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹后交通动脉瘤破裂可引起患侧
3、动眼神经麻痹 起病较缓慢起病较缓慢 头痛头痛 脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显 意识障碍意识障碍 脑实质损害症状严重脑实质损害症状严重 常以精神症状起病常以精神症状起病临床表现临床表现n 20% 20%动脉瘤患者病后动脉瘤患者病后10-14d10-14d发生再出血发生再出血n 动静脉畸形患者急性期再出血较少见动静脉畸形患者急性期再出血较少见 病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作 颈强、克氏征加重 复查CSF鲜红色常见并发症常见并发症1. 1. 再出血再出血n严重程度与蛛网膜下腔血量相关严重程度与蛛网膜下腔血量相关n可有局灶性体征可有局灶性体征, , 但对载瘤动脉无定位价
4、值但对载瘤动脉无定位价值n迟发性血管痉挛（死亡迟发性血管痉挛（死亡& &伤残的重要原因）：伤残的重要原因）： 高峰期高峰期-病后病后10-14d10-14dn确诊用确诊用TCD & DSATCD & DSA常见并发症常见并发症2. 2. 脑血管痉挛脑血管痉挛n急性脑积水（急性脑积水（15%-20%15%-20%）起病起病1 1周内，由于血液进入脑周内，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致l轻者出现嗜睡、思维迟缓、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，l严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。常见并发症常见
5、并发症3. 3. 脑积水脑积水n亚急性脑积水亚急性脑积水 起病数周后起病数周后表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查辅助检查 大脑外侧裂池、大脑外侧裂池、前纵裂池、前纵裂池、鞍上池、鞍上池、桥小脑角池、桥小脑角池、环池、环池、后纵裂池后纵裂池 1.1.首选首选CTCT检查检查 早期敏感性高，早期敏感性高，90%90%以上以上2. 2. 若若CTCT不能确诊不能确诊SAH, SAH, 可行可行腰穿腰穿&CSF&CSF检查检查 均匀一致血性CSF 压力增高 病后12h离心CSF上清黄变, 3-4w黄变消失 注意腰穿诱发脑
6、疝的风险 辅助检查辅助检查3. DSA-3. DSA-确诊确诊 DSA DSA可确定动脉瘤位置可确定动脉瘤位置 血管走行血管走行 侧支循环侧支循环 血管痉挛等血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查辅助检查4. TCD:4. TCD: 监测监测SAHSAH后脑血管痉挛后脑血管痉挛n发病急骤，出现剧烈头痛呕吐发病急骤，出现剧烈头痛呕吐n有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血n血性脑脊液血性脑脊液nCTCT检查证实蛛网膜下腔有血检查证实蛛网膜下腔有血诊断诊断SAH脑出血脑出血发病年龄发病年龄粟粒样动脉瘤多发于粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形岁，动静脉畸形青少年多见，
7、常在青少年多见，常在1040岁发病岁发病50岁岁65岁多见岁多见常见病因常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化高血压、脑动脉粥样硬化起病速度起病速度急骤，数分钟症状达到高峰急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压高血压正常或增高正常或增高通常显著增高通常显著增高头痛头痛极常见，剧烈极常见，剧烈常见，较剧烈常见，较剧烈昏迷昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征神经体征颈强、颈强、Kernig征等脑膜刺激征征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局偏瘫、偏身感觉障碍及失语
8、等局灶性体征灶性体征眼底眼底可见玻璃体膜下片块状出血可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液均匀一致血性均匀一致血性洗肉水样洗肉水样鉴别诊断鉴别诊断可有头痛可有头痛 呕吐呕吐 脑膜刺激征脑膜刺激征 伴有发热伴有发热CSFCSF检查提示感染检查提示感染鉴别诊断鉴别诊断2. 2. 与颅内感染鉴别与颅内感染鉴别u绝对安静卧床绝对安静卧床4-6w4-6wu避免用力排便避免用力排便 咳嗽及情绪激动引起咳嗽及情绪激动引起A A瘤再破裂瘤再破
9、裂u头痛可用止痛药头痛可用止痛药u保持便通用缓泻剂保持便通用缓泻剂u选用镇静剂及镇痛剂选用镇静剂及镇痛剂u有脑水肿者给予脱水剂有脑水肿者给予脱水剂u注意营养支持注意营养支持, , 防止并发症防止并发症治治 疗疗1. 1. 一般处理一般处理 治治 疗疗2.2.降低颅内压降低颅内压 适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于降低颅内压。降低颅内压。 常用常用20%20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压。甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压。3.3.预防再出血预防再出血 抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。抗纤溶药可抑制纤溶酶形成
10、，推迟血块溶解和防止再出血。但有引起脑缺血性病变可能，一般要与尼莫地平联合应用。但有引起脑缺血性病变可能，一般要与尼莫地平联合应用。 氨甲苯酸：氨甲苯酸：0.1-0.2g0.1-0.2g溶于溶于5%5%葡萄糖溶液或生理盐水葡萄糖溶液或生理盐水100ml100ml中缓慢静滴，中缓慢静滴，2-32-3次次/ /日，一般可连续用日，一般可连续用2-32-3周。周。治治 疗疗4. 4. 防治脑动脉痉挛防治脑动脉痉挛 早期用钙通道拮抗剂尼莫地平静脉滴注，早期用钙通道拮抗剂尼莫地平静脉滴注，1mg/h1mg/h，持续，持续7-107-10天，再改用尼莫地平天，再改用尼莫地平40mg40mg口服，每日口服，
11、每日4-64-6次，连服次，连服2121天。天。5.5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 缓慢放出血性缓慢放出血性CSF, CSF, 每次每次10-20m1, 210-20m1, 2次次/ /周周 减少迟发性血管痉挛减少迟发性血管痉挛 正常颅压脑积水发生正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝注意诱发脑疝 颅内感染颅内感染 再出血风险再出血风险 严格掌握适应证严格掌握适应证, , 并密切观察并密切观察 治治 疗疗6. 6. 外科治疗外科治疗 根除病因根除病因 防止复发的有效方法防止复发的有效方法 多主张发病后多主张发病后24-7224-72小时内进行，小时内进行，7272小时内无条件手术者，一般在发病小时
12、内无条件手术者，一般在发病3 3周后进行手术。周后进行手术。 SAH SAH预后与病因预后与病因 年龄年龄 动脉瘤部位及瘤体大小动脉瘤部位及瘤体大小 出血量出血量 血压血压增高及波动增高及波动 并发症并发症 是否及时手术治疗有关是否及时手术治疗有关预预 后后 动脉瘤性蛛网膜下腔动脉瘤性蛛网膜下腔出血死亡率高，未经外科治疗者约出血死亡率高，未经外科治疗者约20%20%死于再出血，死亡多在出血后最初数日。死于再出血，死亡多在出血后最初数日。 存活者常遗留认知功能障碍。存活者常遗留认知功能障碍。 90% 90%的颅内动静脉畸形破裂患者可以恢复，再出血风险较小。的颅内动静脉畸形破裂患者可以恢复，再出血风险较小。
