1、中西医结合内科学中西医结合内科学 细目一细目一 胁痛胁痛概念概念胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。 病因病机病因病机 1.肝气郁结肝属木，主疏泄，性喜条达恶抑郁。若悲哀恼怒，情志不舒，以致肝气抑郁，疏泄失司，气阻络痹，胁痛由作。 2.瘀血阻络凡邪气外袭，阻遏气血运行;或负重劳力，闪挫跌仆，损伤脉络;或气滞日久，血行不畅，皆可使瘀血停著，阻塞脉络，脉络不通，以致胁痛。 3.肝经湿热湿邪有内外之分。久卧湿地，湿邪乘虚搏结于胁;或饮食不洁，损伤脾胃，脾虚失其健运之能而致水湿内蕴，日久郁而生热，湿热相搏，壅塞肝经
2、，肝失疏泄条达，以致胁痛。 4.胆腑郁热外邪人侵，犯及胆腑，足少阳经脉为之不利，郁而化火;或嗜食肥甘，积湿生热，火热熏蒸，煎熬胆汁，聚而为石，阻塞胆腑气机，引发胁痛。 5.肝阴不足肝郁日久化火，灼伤肝之阴血，或劳欲过度，肾经亏损，精不化血，水不养木而致肝阴不足，令肝脉失养，不荣则痛。 诊断诊断 1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。 3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。鉴别诊断鉴别诊断胁痛与悬饮 悬饮亦可见胁肋疼痛
3、，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。 辨证论治辨证论治1.肝郁气滞证 证候:胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。 治法:疏肝理气。 方药:柴胡疏肝散加减。 2.肝胆湿热证 证候:胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 治法:清热利湿。 方药:龙胆泻肝汤加减。 3.瘀血阻络证 证候:胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚
4、，胁肋下或见有瘤块，舌质紫暗，脉沉涩。 治法:祛瘀通络。 方药:血府逐瘀汤或复元活血汤加减。 4.肝络失养证 证候:胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。 治法:养阴柔肝。 方药:一贯煎加减。细目二细目二 积聚积聚概念概念 积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病;聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。 病因病机病因病机 1.情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁，所愿不遂，令气机阻滞，聚而不散，而成聚证;气滞日久，血运不畅，使瘀血内停，脉络受阻，结而成块
5、，以成积证。 2.饮食内伤，酿生痰浊酒食不节，饥饱失宜，损伤脾胃。脾胃失其健运腐熟之职，饮食不能化生水谷精微，反成湿浊痰饮内聚，阻滞气机而为聚证;气滞日久，影响血运，形成气滞血瘀，脉络阻滞，而为积证。 3.邪毒稽留，胶结阻滞寒、湿、热诸邪，侵袭人体，留着不去，以致脏腑失和，痰浊内聚，痰食交阻，气机阻滞以成聚证;病久入络，脉涩血凝，结为积块，而为积证。 4.它病转归，日久成积黄疽日久不退或黄疽虽消而余邪留恋，使络脉不畅，瘀血内阻;或久疟不愈，气血凝滞。诊断诊断 1.腹腔内有可扣及的包块。 2常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。 3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疽、胁痛、虫毒、久疟久泻、久痢等病
6、史。 鉴别诊断鉴别诊断 1.积聚与痞满 痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可打扪及。 2.癥积与瘕聚 癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重;瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。辨证论治辨证论治 1.肝气郁结证 证候:腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。 治法:疏肝解郁，行气散结。 方药:逍遥散、木香顺气散加减。 2.食滞痰阻证 证候:腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚
7、，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。 治法:理气化痰，导滞散结。 方药:六磨汤加减。 3气滞血阻证 证候:腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。 治法:理气消积，活血散瘀。 方药:柴胡疏肝散合失笑散加减。 4瘀血内结证 证候:腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。 治法:祛癖软坚，佐以扶正健脾。 方药:膈下逐瘀汤合六君子汤加减。细目三细目三 鼓胀鼓胀概念概念鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。 病因病机病因病机 1.
8、黄疽、胁痛、积聚迁延不愈黄疽总由湿热或寒湿阻滞中焦，气机升降失常、湿浊阻滞不化，土雍木郁，肝气亦不能条达，致肝脾受损。迁延日久，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。 2.情志不遂肝为藏血之脏，性喜条达。若忧思恼怒，肝失条达，气机不利，血液运行不畅，气阻络痹而致胁痛;肝伤气滞日久，则致血脉瘀阻，日积月累，气血肝脾俱损，而成积聚。胁痛、积聚迁延日久而成鼓胀。 3.酒食不节饮酒太过，或嗜食肥甘厚味，使脾胃受损，运化失职，湿浊内引，邪阻滞中焦，土壅木郁，影响肝胆疏泄，病由脾及肝，或胆汁被阻不循常道，浸淫肌肤而发黄疽。此外，湿浊内生，凝结成痰，痰阻气机，气血失和，
9、气、血、痰互相搏结，腹中，结成积聚。黄疽、积聚迁延日久可成鼓胀。 4.血吸虫感染在血吸虫流行区接触疫水，遭受血吸虫感染，未能及时治疗， (一)诊断 1.初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。 2，常伴乏力、纳差、尿少，皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疽、胁痛、瘕积等病史。鉴别诊断1.鼓胀与水肿 鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中。 2.气鼓、水鼓 腹部膨隆，暖气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞;腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之
10、如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”， 辨证论治辨证论治1.气滞湿阻证 证候:腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 治法:疏肝理气，运脾利湿。 方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 2.水湿困脾证 证候:腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，院腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。 治法:温中健脾，行气利水。 方药:实脾饮加减。 3.水热蕴结证 证候:腹大坚满，院腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或塘垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。 治法:清热利湿，攻下逐水。
11、 方药:中满分消丸合茵陈篙汤加减。 4.癖结水留证 证候:肮腹坚满，青筋显露，胁下湾结痛如针刺，面色晦暗薰黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。 治法:活血化瘀，行气利水。 方药:调营饮加减。细目四细目四 眩晕眩晕 概念概念 眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止;重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。病因病机病因病机 1.情志不遂忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。 2.年高肾
12、亏或体虚多病，损伤肾精肾气;或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。 3.病后体虚脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或饮食不节，忧思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。 4.饮食不节嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，故发为眩晕。 5.跌仆损伤，瘀血内阻跌仆坠损，头脑外伤，瘀血血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。诊断诊断 1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒
13、。 2.严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。 3.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。 鉴别诊断 1.眩晕与中风 中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以呙僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。 2.眩晕与厥证厥证 以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。辨证论治辨证论治1.
14、肝阳上亢证证候:眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。治法:平肝潜阳，清火息风。方药:天麻钩藤饮加减。 2.气血亏虚证 证候:眩晕动则加剧，劳累即发，面色咣白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。 治法:补益气血，调养心脾。 方药:归脾汤加减。 3.肾精不足证 证候:眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退;或遗精滑泄，耳鸣齿摇;或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数;或面色咣白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。 治法:滋养肝肾，益精填髓。 方药:左归丸加减。 4.痰湿中阻证 证候:眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。 治法:化痰祛湿，健脾和胃。 方药:半夏白术天麻汤加减。
