1、LOGO左半肝切除术的手术配合左半肝切除术的手术配合手术室手术室 1LOGO肝脏解剖肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器 重约12001500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm2LOGO肝脏部位与形态肝脏部位与形态 位于右上腹部 隐匿在右侧膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄3LOGO肝脏毗邻肝脏毗邻 凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻4LOGO肝脏韧带肝脏韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带5LOGO肝蒂肝蒂 门静脉 肝动脉 胆总管
2、淋巴管 淋巴结和神经6LOGO肝门肝门 第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管 第二肝门:三条肝静脉 第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉7LOGO肝脏分区：肝脏分区： 左半肝 ： 左内叶 左外叶 右半肝： 右前叶 右后叶 尾状叶8LOGO肝的血液供应肝的血液供应1. 25-30%来自肝动脉2. 压力大3. 氧含量高4. 供氧50%1. 70-75%来自门静脉2. 收集肠道的血液3. 供给肝营养物质9LOGO肝的肝的 分泌胆汁 每日6001000m1 代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所
3、解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 造血和调节血液循环10LOGO巨大的再生能力巨大的再生能力 肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量11LOGO肝脏缺血耐受肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分钟12LOGO概念概念 左半肝切除是以正中裂为界，切除左外叶和左内叶 。 切除界限在肝正中裂左侧
4、0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。 13LOGO左半肝切除术的适应证左半肝切除术的适应证1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。14LOGO左半肝切除术的适应证左半肝切除术的适应证3.肝脓肿并存严重出
5、血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。6.肝包囊虫病。 15LOGO术前准备术前准备 1. 病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。2. 改善病人一般情况的治疗。除了应用各种维生素外，术前12周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml200ml.如有贫血，可给予铁剂。最好
6、能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505.术前数日可酌情输12次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。 16LOGO术前准备术前准备3.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血，在短时间内提高机体抵抗能力，改善凝血机制，减少肠道细菌。4.术前2日起，每日口服新霉素48g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。5.外伤病儿要积极抗休克，纠正水电酸碱失衡。6.术前放置胃管、尿管。7.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用 17LOGO物品准备物品准备 无菌物品准备： 布包、大巾、剖腹包、方盘、棉垫、悬吊 拉钩。
7、一次性物品准备： 22#刀片、电刀、吸引器、阻断管（用T型 引流管代替）、各型丝线、组套针、 1134肝针、26#引流管。18LOGO麻醉麻醉 对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。 低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。 19LOGO手术步骤手术步骤 体位仰卧位。 切口一般采用上腹正中切口，必要时可向左上方延长，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹联合切口。20LOGO手术步骤手术步骤 常规消毒铺巾。 常规
8、切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层 安装悬吊拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔 用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位 较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血，用阻断带阻断肝门。21LOGO 以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，7号或4号丝线缝扎或结扎 以S钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的左肝动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端7号线结扎，小针4号线缝扎，远端7号线结扎。手术步骤手术步骤22LOGO 肝门解剖分离后，对左半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现左半肝切除线。 电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右
9、分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉的入口。 游离左三角韧带 显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有20%患者此处有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断手术步骤手术步骤23LOGO 离断肝实质，边切边用肝针肝线蘸石蜡油润滑后行缝合止血，肝断面用肝针7号线间断对拢缝合。 松阻断带，观察出血情况，必要时修补。 膈下肝面放置引流管 清点器械、敷料、用物，常规关腹。手术步骤手术步骤24LOGO术中注意事项术中注意事项 术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过15-20分钟 肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。 手术野大，随时注意缝针及用物的去向。 肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。 术毕仔细清洗整理悬吊拉钩。25LOGO26
