1、神经外科患者围手术期癫痫的防治1 诱发癫痫发作的高危因素包括癫痫史、术前有癫痫史的患者颅脑外伤脑肿瘤（尤其靠近皮层肿瘤）脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形颅内感染如脑脓肿、寄生虫等；手术持续时间4h、脑水肿或颅内压增高、术后出血或感染2术后癫痫发作的风险术后预防应用AEDs风险增加脑氧耗不能100%控制癫痫脑出血过敏反应脑水肿肝功能受损脑缺血骨髓抑制意外伤害认知功能损害认知和神经功能伤害免疫抑制工作受限药物相互作用如化疗药羞耻感停药减药出现发作3围手术期癫痫的治疗围手术期癫痫的治疗 围手术期癫痫的预防4传统 AEDsv苯巴比妥（PhenobarbitonePB)v苯妥英钠（
2、PhenytoinPHT)v卡马西平（CarbamazepineCBZ)v丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)v扑米酮（PrimidonePRM)v乙琥胺（EthosuximideESM)v氯硝西泮（ClonazepamCZP)5新型AEDs v加巴喷丁（GabapentinGBP)v拉莫三嗪（LamotrigineLTG)v左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)v奥卡西平（OxcarbazepineOXC)v托吡酯（TopiramateTPM)v氨己烯酸（VigabatrinVGB)v唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）6神经外科抗癫痫药物神经外科抗癫痫药物(AED
3、s)的应用推荐的应用推荐癫痫发作类型选择药物全身性强直-阵挛发作首选：丙戊酸、苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用失神发作首选：丙戊酸、乙琥胺非典型失神发作和失张力发作首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪肌阵挛发作首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪、氯硝西泮部分性发作(包括继发性全身发作)首选：卡马西平、苯妥英钠次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等vAED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择v开始时应该单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药v注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂
4、志. 2013;93(23):1765-1779.7根据发作类型的选药原则发作类型 一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛强直阵挛 VPA、PHTLEV、TPMPB失神失神VPA、ESMTPM 、LTGCBZ、OXC、PB、GBP肌阵挛肌阵挛VPACZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP强直强直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC8 部分性发作（包括继发性全身性发作）：部分性发作（包括继发性全身性发作）：首选卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。 失神发作：失神发作：首选乙琥胺和丙戊酸。 非典型失神发
5、作与失张力发作非典型失神发作与失张力发作：首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。2013神经外科重症管理专家共识9v 肌阵挛发作：肌阵挛发作：首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。v 全身性强直全身性强直- -阵挛发作：阵挛发作：首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。2013神经外科重症管理专家共识10u 开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。u 注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。2013神经外科重症管理专家共识11常用抗癫痫药物使用方法及有
6、效血药浓度 起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂最大剂量量有效浓度有效浓度服药次数服药次数（次（次/ /日）日）丙戊酸钠丙戊酸钠 成人成人510mg/(kg.d) 逐渐增加逐渐增加6001200mg/d1800mg/d50100mg/L23儿童儿童15mg/(kg.d)2030mg/(kg.d)1530mg/kg/天天 2312常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂量最大剂量有效浓度有效浓度服药服药次数次数 (次次/日日)卡马西平卡马西平 成人成人100200mg/d 逐渐增加逐渐增加4001200mg/d1600mg/d
7、412mg/L23 儿童儿童4小时）v恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物v病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者v复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者v术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死1617 颅脑外伤共识推荐：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）18颅脑外伤手术后颅脑外伤手术后以下情况建议预防
8、性应用抗癫痫药物：以下情况建议预防性应用抗癫痫药物：A. A. 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 102424小时）的昏迷或记忆缺失小时）的昏迷或记忆缺失19v预防性应用AEDsv入院至去骨瓣术前入院至去骨瓣术前：v丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/hv去骨瓣术后：去骨瓣术后：v丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h使用2天。v术后第1天恢复胃肠道营养后改丙戊酸钠口服液鼻饲：15ml q12h（按公斤体重计算剂量）。术后共使用7天。共识推荐：颅脑外伤：严重颅脑损
9、伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）中华医学会神经外科学分会中国神经外科重症管理协作组20 脑血管病在卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AEDs预防性治疗（A-1）但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后1
10、周逐渐减量并停用抗癫痫药物。21幕上脑血管病幕上脑血管病A.A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）B.B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤C.C.自发性脑内血肿自发性脑内血肿D.D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑 水肿或皮质脑梗死水肿或皮质脑梗死2223其它颅脑手术其它颅脑手术A. A. 颅骨缺损成形术后颅骨缺损成形术后B. B. 脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛
11、脑皮质损伤者）或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）24颅脑疾病围手术期抗癫痫药物应用流程术后癫痫术后癫痫持续状态持续状态处理处理根据根据颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（试行）（试行）神外重症管理专家共识神外重症管理专家共识建议持续状态发作建议持续状态发作1h内进行持续视频脑电监测内进行持续视频脑电监测术前无癫术前无癫痫患者术痫患者术后应用后应用术后无癫痫发作：根据是否有癫痫发作高危因素，术后无癫痫发作：根据是否有癫痫发作高危因素，预防性用药一般不超过术后预防性用药一般不超过术后1周。周。术后有癫痫发作：根据发作类型选择合适的药物术后有癫痫发作：根据发作
12、类型选择合适的药物颅脑疾病术颅脑疾病术后癫痫发作后癫痫发作即刻癫痫发作即刻癫痫发作24h；早期癫痫发作；早期癫痫发作2周周晚期癫痫发作晚期癫痫发作2周周术前有癫术前有癫痫患者术痫患者术后应用后应用术后抗癫痫药物的用法及调整参照术后抗癫痫药物的用法及调整参照颅脑疾病手术颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（试行）后抗癫痫药物应用的专家共识（试行） 神外神外重症管理专家共识重症管理专家共识术后术后2年无发作可根据情况逐渐减停药物年无发作可根据情况逐渐减停药物25要点小结v颅脑外科围手术期癫痫发生的风险客观存在，而癫颅脑外科围手术期癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作和痫发作和AEDsAEDs应用可
13、能产生的危害也客观存在应用可能产生的危害也客观存在v根据围手术期的不同特点制定个体化的抗癫痫用药根据围手术期的不同特点制定个体化的抗癫痫用药方案。重症患者按照方案。重症患者按照重症共识重症共识制定用药方案。制定用药方案。vAEDsAEDs应用遵循应用遵循临床诊疗指南临床诊疗指南 癫痫病分册癫痫病分册26v癫痫持续状态的治疗应该以脑电图作为疗癫痫持续状态的治疗应该以脑电图作为疗效标准，尤其是非惊厥持续状态。效标准，尤其是非惊厥持续状态。 v具有高危因素的重症围手术期患者应积极具有高危因素的重症围手术期患者应积极预防性个体化应用预防性个体化应用AEDsAEDs，是否对术后晚，是否对术后晚期癫痫相关尚待研究。期癫痫相关尚待研究。v围手术期注重对患者的用药教育，手术后围手术期注重对患者的用药教育，手术后对患者进行详细用药指导及随访。对患者进行详细用药指导及随访。2728
