1、第一节第一节 多发性硬化多发性硬化 第六节第六节 脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症 第二节第二节 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 第四节第四节 弥漫性硬化和同心圆性硬化弥漫性硬化和同心圆性硬化 第五节第五节 脑白质营养不良脑白质营养不良 第三节第三节 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 第十一章第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病 脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组疾病鞘病变为主要特征的一组疾病“脱髓鞘脱髓鞘”病程中的，病程中的，病理特征性表现病理特征性表现 有三条公认的病理标准有三条公认的病理标准 注意注意 概概 述述 概概 念念 概概
2、述述 概概 念念 概概 述述 神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶较大病灶 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性整，无华勒变性或继发传导束变性概概 述述 病理标准病理标准 获得性脱髓鞘疾获得性脱髓鞘疾病病 概概 述述 临床分类临床分类 遗传性脱髓鞘疾病遗传性脱髓鞘疾病 继发于其它疾病的脱髓鞘
3、病继发于其它疾病的脱髓鞘病 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病 有利于神经冲动快速传导有利于神经冲动快速传导 对神经轴突起绝缘作用对神经轴突起绝缘作用 对神经轴突起保护作用对神经轴突起保护作用 概概 述述 髓鞘生理髓鞘生理 第一节第一节 多发性硬化多发性硬化 Multiple Sclerosis，MS 最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、 脊髓、脊髓、 脑干和小脑脑干和小脑 主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶 与病程中呈现的缓解复发与病程中呈现的缓解复发 症状
4、和体征的空间多发性症状和体征的空间多发性(DIS)和病程的时间多发性和病程的时间多发性(DIT) 多发性硬化多发性硬化 概概 念念 多发性硬化（多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病主要特点的免疫性疾病 迄今不明迄今不明 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染与自身免疫反应病毒感染与自身免疫反应 激活自身激活自身 免疫系统免疫系统 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染病毒感染 攻击髓鞘碱性攻击髓鞘碱性蛋白（蛋白（MBP） 分子模拟（分子模
5、拟（molecular mimicry）学说学说感染病毒可能与感染病毒可能与CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白& &少突胶质细胞少突胶质细胞存在共同抗原存在共同抗原 病毒氨基酸序列与病毒氨基酸序列与MBPMBP等髓鞘组分多肽氨基等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近酸序列相同或极相近 T T细胞激活细胞激活& &生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应发生交叉反应脱髓鞘病变脱髓鞘病变 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 遗传因素遗传因素 患者的一级亲属患病风险较一般人群患者的一级亲属患病风险较一般人群 大大
6、1215倍倍 MS遗传易感性可能由多数微效基因的相遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与互作用而影响，与6号染色体组织相容性抗号染色体组织相容性抗原原HLA-DR位点相关位点相关 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 环境因素环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然亚洲为低发病地区，我国发病率与日本亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似相似多发性硬化多发性硬化 病病 理理 病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经 脑和脊髓冠
7、状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径120mm 半卵圆中心和脑室周围多见，半卵圆中心和脑室周围多见，侧脑室前角最多侧脑室前角最多 小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴伴反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑斑 复发阶段主要为炎性脱髓鞘复发阶段主要为炎性脱髓鞘 进展阶段主要为神经细胞变性进展阶段主要为神经细胞变性 髓鞘脱失髓鞘脱失淋巴细胞套淋巴细胞套胶质细胞增生胶质细胞增生图图 11
8、-1多发性硬化多发性硬化 病病 理理 起病年龄多在起病年龄多在2040岁，岁，10岁以下和岁以下和50岁以上岁以上患者少见，男女患病之比约为患者少见，男女患病之比约为1：2 亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例例 临床特征为空间和时间多发性临床特征为空间和时间多发性多发性硬化多发性硬化 临床表现临床表现 临床表现临床表现 多发性硬化多发性硬化 肢体无力：最多见，大约肢体无力：最多见，大约50的患者首发症状，的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力包括一个或多个肢体无力感觉异常感觉异常 ：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或
9、面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍常，也可出现深感觉障碍 临床表现临床表现 多发性硬化多发性硬化 眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累同时受累 ；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征 (PPR
10、F) 共济失调：共济失调：3040的患者有不同程度的共济的患者有不同程度的共济运动障碍运动障碍 发作性症状发作性症状 精神症状精神症状 其他症状其他症状 临床表现临床表现 多发性硬化多发性硬化 复发复发-缓解型（缓解型（relapsing remitting, R-R） 临床最常见，约占临床最常见，约占85%继发进展型（继发进展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者经过一段时间可转为此型型患者经过一段时间可转为此型 原发进展型原发进展型(primary-progressive, PP) 约占约占10%，起病年龄偏大（，起病年龄偏大（4060岁）岁）进展复发型进展
11、复发型(primary-relapsing, PR) 临床罕见临床罕见 临床表现临床表现 多发性硬化多发性硬化 临床分型临床分型 辅助检查辅助检查 多发性硬化多发性硬化 脑脊液（脑脊液（CSF）检查）检查 单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超过过 50106/L约约40%病人，蛋白轻度增高病人，蛋白轻度增高 CSF中中IgG合成增高合成增高辅助检查辅助检查 多发性硬化多发性硬化 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（听觉诱发电位（BAEP）体感诱发电位（体感诱发电位（SEP） 5090%的的MS患者可有一项或多项异常患者可有一项或多项异常诱发电位
12、诱发电位 图图 11-2辅助检查辅助检查 多发性硬化多发性硬化 分辨率高，可识别无临床症状的病灶分辨率高，可识别无临床症状的病灶大小不一类圆形的大小不一类圆形的T1低信号、低信号、T2高信号高信号 病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象增宽等脑白质萎缩征象 辅助检查辅助检查 多发性硬化多发性硬化 MRI检查检查 图图 11-3 多发性硬化的多发性硬化的MRI表现表现 多发性硬化多发性硬化 从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内 同时存在着两处以上的病灶同时存在着两处以上的病灶 起病年龄在
13、起病年龄在1050岁之间岁之间 有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少1 个月，每次持续个月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式小时以上；或呈缓慢进展方式 而病程而病程 至少至少6个月以上个月以上 可排除其他疾病可排除其他疾病诊断诊断 多发性硬化多发性硬化 McDonald多发性硬化诊断标准（多发性硬化诊断标准（2010年修订版本年修订版本）临床表现临床表现附加证据附加证据2次或次或2两次以上发作（复发）两次以上发作（复发）客观临床证据提示客观临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶1个病灶并有个病灶并有1次先前发作的合理证据次先前发
14、作的合理证据不需附加证据不需附加证据 2次或次或2次以上发作（复发）次以上发作（复发）临床证据仅提示临床证据仅提示1个病灶个病灶由以下由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（DIS）：）：MS 4个个CNS 典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少中至少2个区域有个区域有1个个T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次临床发作不同部位的再次临床发作1次发作次发作临床证据提示临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶由以下由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（项证据的任何一
15、项证实病灶的时间多发性（DIT）：）：任何时间任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访随访MRI检查有新发检查有新发T2病灶和病灶和/或钆增强病灶，不管与基线或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；扫描的间隔时间长短；等待再次临床发作等待再次临床发作1次发作次发作临床证据提示临床证据提示1个病灶（单症状临床表现个病灶（单症状临床表现; 临临床孤立综合征床孤立综合征*）由以下由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：MS 4个个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）典型病灶区
16、域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少中至少2个区域有个区域有1个个T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次临床发作不同部位的再次临床发作a由以下由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：任何时间任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访随访MRI检查有新发检查有新发T2病灶和病灶和/或钆增强病灶，不管与基线或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；扫描的间隔时间长短； 等待再次临床发作等待再次临床发作 多发性硬化多发性硬化 诊断诊断 临床表现临床表现附加证据附加证据提示提示
17、MS神经功能障碍隐袭性进展（神经功能障碍隐袭性进展（PP-MS） 回顾性或前瞻性调查表明疾病进展回顾性或前瞻性调查表明疾病进展1年，并具备下列年，并具备下列3项项中的任何中的任何2项：项：MS典型病灶区域（脑室周围、近皮典型病灶区域（脑室周围、近皮 层或幕下）有层或幕下）有1个个T2病灶，以证实脑内病灶的空间多发病灶，以证实脑内病灶的空间多发性性脊髓内有脊髓内有2个个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或或IgG指数增高）指数增高） McDonald多发性硬化诊断标准（多发性
18、硬化诊断标准（2010年修订版本年修订版本）续上表续上表诊断诊断 多发性硬化多发性硬化 Poser（1983年）的诊断标准年）的诊断标准诊断标准（符合其中一条）诊断标准（符合其中一条）临床确诊临床确诊MS（clinical definite MS, CDMS） 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；病程中两次发作和两个分离病灶临床证据； 病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据临床证据实验室检查支持确诊实验室检查支持确诊MS（laboratory supported definite MS, LSDMS） 病程中两次发作，一处病变临床证据
19、，病程中两次发作，一处病变临床证据，CSF OB/IgG（+）；）； 病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSF OB/IgG（+）；）； 病程中一次发作，一处病变临床病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG（+）诊断诊断 多发性硬化多发性硬化 Poser（1983年）的诊断标准（续）年）的诊断标准（续）临床可能临床可能MS（clinical probable MS, CPMS） 病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据
20、；次发作，两个不同部位病变临床证据； 病程中一次发病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支持可能实验室检查支持可能MS（laboratory supported probable MS, LSPMS） 病程中两次发作，病程中两次发作，CSF OB/IgG；两次发作需累及；两次发作需累及CNS不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续24小时小时诊断诊断 多发性硬化多发性硬化 Arnold-Chiari 畸形畸形 脑动脉炎等类似脑动脉炎等类似 MS多次发多次发 作的疾病作的疾病 颈椎
21、病导致颈椎病导致 脊髓压迫症脊髓压迫症 急性播散性急性播散性 脑脊髓炎脑脊髓炎 感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史硬化短，多无缓解复发病史 应通过详尽的病史、应通过详尽的病史、MRI及及DSA等进行鉴别等进行鉴别 应注意与脊髓型应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓鉴别，脊髓MRI可确诊可确诊 应检查枕骨大孔区以排除应检查枕骨大孔区以排除 鉴别诊断鉴别诊断 多发性硬化多发性硬化 热带痉挛性截瘫热带痉挛性截瘫 人类嗜人类嗜T-淋巴细胞病毒
22、淋巴细胞病毒-I型型（human T-lymphotropic virus ，HTLV-I）感染引起的自身免疫反应，多）感染引起的自身免疫反应，多在在3545岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫是突出的临床特点，可检出血清和是突出的临床特点，可检出血清和CSF中中HTLV-I抗体抗体 鉴别诊断鉴别诊断多发性硬化多发性硬化 急性发作期治疗急性发作期治疗缓解期疾病调节治疗缓解期疾病调节治疗对症治疗对症治疗 治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 抑制炎性脱髓鞘病变进展抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化及缓解期复发防止急性期病变恶化及缓解期复发多发性硬化治疗的主要目的：多发性硬化治
23、疗的主要目的：多发性硬化治疗措施：多发性硬化治疗措施： 皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发不能防止复发 血浆置换血浆置换 大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 治疗治疗多发性硬化多发性硬化 急性发作期治疗：急性发作期治疗：缓解期治疗缓解期治疗1.复发型复发型MS-干扰素：干扰素：IFN-能抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统醋酸格拉默：醋酸格拉默：一种结构类似于
24、髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性Th2细胞，阻断T淋巴细胞而发挥抗炎作用 那他珠单抗：那他珠单抗：一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素4结合，阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用米托蒽醌：米托蒽醌：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减少B淋巴细胞，抑制辅助性T淋巴细胞功能，加强T细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者 治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 缓解期治疗1.复发型MS芬戈莫德：一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇1-磷酸受体的免疫调节剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移 特立氟胺：为来氟米特的活
25、性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖 硫唑嘌呤：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展 静注人免疫球蛋白（IVIG）：对不能耐受一、二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗 治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 缓解期治疗缓解期治疗2.继发进展（继发进展（SP）型）型MS对不伴复发的对不伴复发的SP-MS，目前治疗手段较少，目前治疗手段较少 可选用：米托蒽醌米托蒽醌为目前被批准用于治疗SP-MS的唯一药物，能延缓残疾进展 免疫抑制剂，
26、如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A等 治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 缓解期治疗3.原发进展型MS 目前尚无有效的治疗药物 -干扰素及血浆置换治疗无效环孢素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 对症治疗对症治疗疲劳症状：疲劳症状：足够的休息，金刚烷胺或5-羟色胺再摄取抑制剂行走困难：达方吡啶（行走困难：达方吡啶（dalfampridine）是一种缓释制剂，能阻断神经纤维表面的钾离子通道 膀胱、直肠功能障碍：膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰甲基胆碱对尿潴留可能有用，尿失禁可选用溴丙胺太林 痉挛性截瘫或痛性痉挛：痉挛性截瘫或痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平或氯硝西泮可能有效治疗治疗
27、 多发性硬化多发性硬化 对症治疗对症治疗认知障碍认知障碍：DMDs、胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐（donepezil）和认知康复治疗可能有效；抑郁：抑郁：可选择地昔帕明（desipramine）或帕罗西汀（paroxetine）男性患者勃起功能障碍可选用西地那非（sildenafil）治疗。眩晕症状可选择美克洛嗪（meclizine）、昂丹司琼(ondansetron)或东莨菪碱（scopolamine)治疗。治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 女性、40岁前发病预后较好累及锥体系和小脑预后较差急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难于预测 病后存活期可长达2030年，但少数可于数年内死
28、亡 预后预后 多发性硬化多发性硬化 第二节第二节 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 Neuromyelitis Optica，NMO 视神经脊髓炎（视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性 脱髓鞘病变脱髓鞘病变 由由Devic于于1894年首次描述年首次描述 急性或亚急性起病的单侧或双侧视神经炎急性或亚急性起病的单侧或双侧视神经炎 在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎脊髓炎 概概 念念 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 NMO的病因及发病机制尚不清楚。近年
29、研究发现的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发现CNS水通道蛋白水通道蛋白4 (aquaporin-4, AQP4)的抗体，的抗体，是是NMO较为特异的免疫标志物，被称为较为特异的免疫标志物，被称为NMO-IgG。与与MS不同，不同，NMO是以体液免疫为主，细胞免疫是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的为辅的CNS炎性脱髓鞘病。炎性脱髓鞘病。病因及发病机制病因及发病机制视神经脊髓炎视神经脊髓炎 病变主要累及视神经、视交叉和脊髓病变主要累及视神经、视交叉和脊髓 ，表，表现为脱髓鞘、硬化斑及坏死，伴血管周围现为脱髓鞘、硬化斑及坏死，伴血管周围炎性细胞浸润炎性细胞浸润 病病 理理视神经脊髓炎视神经脊髓炎 发
30、病年龄以发病年龄以2040岁最多，儿童和老年人发病岁最多，儿童和老年人发病少见，男女均可发病，女：男比例少见，男女均可发病，女：男比例510:1 双侧同时或相继发生的视神经炎（双侧同时或相继发生的视神经炎（optic neuritis, ON）以及急性横贯性或播散性脊髓炎）以及急性横贯性或播散性脊髓炎是本病特征性表现是本病特征性表现临床表现临床表现视神经脊髓炎视神经脊髓炎 视神经炎急性起病者在数小时或数日内单眼视视神经炎急性起病者在数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失，伴眶内疼痛，眼球运动或按力部分或全部丧失，伴眶内疼痛，眼球运动或按压时明显，眼底可见视神经乳头水肿，晚期可见压时明显，眼底可见
31、视神经乳头水肿，晚期可见视神经萎缩视神经萎缩脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型病程脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型病程临床表现临床表现视神经脊髓炎视神经脊髓炎 视神经脊髓炎谱系疾病复发型NMO复发型视神经炎复发型脊髓炎NMO高危综合征临床表现临床表现 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 脑脊液细胞数增多显著，可脑脊液细胞数增多显著，可50106/L ， CSF蛋白增高在复发型较单相病程明显蛋白增高在复发型较单相病程明显 血清血清NMO-IgG（AQP4抗体），是抗体），是NMO相对相对 特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复 发可能性较大发可能性较大 诱发电位，多
32、数患者表现为诱发电位，多数患者表现为VEP的异常的异常 辅助检查辅助检查视神经脊髓炎视神经脊髓炎 脊髓MRI 脊髓内条索状的长T1、长T2信号，纵向融合病灶常3个脊椎节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质，病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化 辅助检查辅助检查视神经脊髓炎视神经脊髓炎 急性起病急性起病双侧同时或相继发生的视神经炎，以及急性双侧同时或相继发生的视神经炎，以及急性横贯性或播散性脊髓炎的临床表现横贯性或播散性脊髓炎的临床表现MRI显示视神经和脊髓病灶，视觉诱发电位显示视神经和脊髓病灶，视觉诱发电位异常，异常，CS
33、F-IgG指数增高和出现寡克隆区带指数增高和出现寡克隆区带诊诊 断断视神经脊髓炎视神经脊髓炎 2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准 （1）必要条件）必要条件: 视神经炎; 急性脊髓炎（2）支持条件）支持条件: 脊髓MRI异常病灶3个椎体节段; 头颅MRI不符合MS诊断标准; 血清NMO-IgG阳性具备必要全部条件和支持条件中的具备必要全部条件和支持条件中的2条，即可诊断条，即可诊断NMO 诊诊 断断视神经脊髓炎视神经脊髓炎 视神经炎视神经炎 多损害单眼，而多损害单眼，而NMO常两眼先后受常两眼先后受累，并有脊髓病损或明显缓解累，并有脊髓病损或明显缓解-复发复发 多发性硬化多发性硬
34、化 MS脊髓病变极少超过脊髓病变极少超过1个脊椎节段个脊椎节段 急性脊髓炎急性脊髓炎 起病急，病程中无缓解复发，也无起病急，病程中无缓解复发，也无视神经损害表现视神经损害表现 鉴别诊断鉴别诊断视神经脊髓炎视神经脊髓炎 视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别临床特点临床特点 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 多发性硬化多发性硬化 种族种族 亚洲人多发亚洲人多发 西方人多发西方人多发 前驱感染或预防接种史前驱感染或预防接种史 多无多无 可诱发可诱发 发病年龄发病年龄 任何年龄，中位数任何年龄，中位数39岁岁 儿童和儿童和50岁以上少见，中位数岁以上少见，中位数29岁岁 性别（女：男）性别（女：男）
35、 5-10：1 2：1 发病严重程度发病严重程度 中重度多见中重度多见 轻、中度多见轻、中度多见 发病遗留障碍发病遗留障碍 可致盲或严重视力障碍可致盲或严重视力障碍 不致盲不致盲 临床病程临床病程 85%为复发型，较少发展为继发为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型进展型，少数为单时相型 85%为复发缓解型，最后大多为复发缓解型，最后大多发展成继发进展型，发展成继发进展型，10%为原发为原发进展型，进展型，5%为进展复发型为进展复发型 血清血清NMO-IgG 大多阳性大多阳性 大多阴性大多阴性 脑脊液细胞脑脊液细胞 多数患者白细胞多数患者白细胞5106/ L，少，少数患者白细胞数患者白
36、细胞50106/ L，中性，中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞胞 多数正常，白细胞多数正常，白细胞3个椎体节段，轴位个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化像多位于脊髓中央，可强化 脊髓病灶脊髓病灶2个椎体节段，多位于个椎体节段，多位于白质，可强化白质，可强化 脑脑MRI 无，或点片状、皮质下、下丘脑无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围，无明显强、丘脑、导水管周围，无明显强化化 侧脑室旁白质、皮质下白质、小侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干，可强化脑及脑干，可强化 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 急性发作期治疗急性发作期治疗 首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法 缓解期
37、治疗缓解期治疗 主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗 ： 吗替麦考酚酯 硫唑嘌呤 利妥昔单抗 环磷酰胺 对症治疗对症治疗 见第一节多发性硬化 治治 疗疗视神经脊髓炎视神经脊髓炎 第三节第三节 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 Acute disseminated encephalomyelitis ADEM 广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病疾病 通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后 病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失 概概 念念急性播散性脑脊髓炎急性播
38、散性脑脊髓炎 确切病因不明确切病因不明与免疫相关与免疫相关病因及发病机制病因及发病机制急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 脱髓鞘病变散布于脑&脊髓小中等静脉周围 病灶自0.1mm数mm(融合时), 脱髓鞘区可见小 神经胶质细胞, 淋巴细胞形成血管袖套 常见多灶性脑膜浸润小静脉周围脱髓鞘淋巴细胞袖套图图11-4 ADEM的病理改变的病理改变病病 理理急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 好发儿童和青壮年好发儿童和青壮年 ，感染或疫苗接种后，感染或疫苗接种后12周周急性起病，脑脊髓炎常见于皮疹后急性起病，脑脊髓炎常见于皮疹后24日日急性坏死性出血性脑脊髓炎（急性坏死性出血性脑脊髓炎（acute
39、necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis）又称为急性出血性白质脑炎，认为是又称为急性出血性白质脑炎，认为是ADEM暴发暴发型型 临床表现临床表现急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力增外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力增高或正常，高或正常，CSF-MNC增多增多EEG常见弥漫的常见弥漫的和和波，亦可见棘波和棘慢波，亦可见棘波和棘慢复合波复合波 CT显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应；密度区，急性期呈明显增强效应；MRI可见脑和可见脑和脊髓白质内散
40、在多发的脊髓白质内散在多发的T1低信号、低信号、T2高信号病高信号病灶灶 辅助检查辅助检查急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 感染或疫苗接种后急性起病感染或疫苗接种后急性起病 脑实质弥漫性损害脑实质弥漫性损害 、脑膜受累和脊髓炎症状、脑膜受累和脊髓炎症状 CSF-MNC增多、增多、EEG广泛中度异常、广泛中度异常、CT或或MRI显示脑和脊髓内多发散在病灶显示脑和脊髓内多发散在病灶诊诊 断断急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 单纯疱疹病毒性脑炎ADEM: 脑炎&脊髓炎同时发生多发性硬化ADEM: 有前驱感染史，意识障碍、精神症状等全脑症状明显，弥漫的炎性脱髓鞘改变，炎性细胞在血管周围浸润并形
41、成血管套，ADEM是单相病程 鉴别诊断鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 治治 疗疗急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 肾上腺皮质类固醇早期足量的应用是治疗肾上腺皮质类固醇早期足量的应用是治疗ADEM的主要措施，目前主张静滴甲泼尼龙的主要措施，目前主张静滴甲泼尼龙5001000mg/d或地塞米松或地塞米松20mg/d冲击治疗，以后逐冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服渐减为泼尼松口服 对肾上腺皮质类固醇疗效不佳者可考虑用血浆置对肾上腺皮质类固醇疗效不佳者可考虑用血浆置换或免疫球蛋白冲击治疗换或免疫球蛋白冲击治疗 第四节第四节 弥漫性硬化和同心圆性硬化弥漫性硬化和同心圆性硬化 Diffu
42、se Sclerosis Concentric Dclerosis 亚急性或慢性广泛的脑白质脱髓鞘疾病亚急性或慢性广泛的脑白质脱髓鞘疾病 Schilder（1912）首先报道）首先报道弥漫性轴周脑炎（弥漫性轴周脑炎（encephalitis periaxalis diffusa）弥漫性硬化（弥漫性硬化（diffuse sclerosis）是指：）是指： 概概 念念弥漫性硬化弥漫性硬化 幼儿或青少年期发病，男性较多幼儿或青少年期发病，男性较多 亚急性、慢性进行性恶化病程亚急性、慢性进行性恶化病程 极少缓解极少缓解-复发复发 视力障碍可早期出现视力障碍可早期出现 也常见痴呆或智能减退、精神障碍、皮
43、质聋、也常见痴呆或智能减退、精神障碍、皮质聋、不同程度偏瘫或四肢瘫和假性球麻痹等不同程度偏瘫或四肢瘫和假性球麻痹等 临床表现临床表现弥漫性硬化弥漫性硬化 癫痫发作癫痫发作 共济失调、锥体束征共济失调、锥体束征 视乳头水肿、眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹、视乳头水肿、眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹、 眼球震颤、面瘫眼球震颤、面瘫 失语症和尿便失禁失语症和尿便失禁 临床表现临床表现弥漫性硬化弥漫性硬化 脑脊液脑脊液 细胞数正常或轻度增多，蛋白轻度增细胞数正常或轻度增多，蛋白轻度增高，一般不出现寡克隆区带高，一般不出现寡克隆区带脑电图脑电图 可见高波幅慢波占优势的慢波出现可见高波幅慢波占优势的慢波出现 辅助检查
44、辅助检查弥漫性硬化弥漫性硬化 影像学检查影像学检查 CT显示脑白质大片状低密度区，以枕、顶和显示脑白质大片状低密度区，以枕、顶和颞区为主，累及一侧或两侧半球，多不对称颞区为主，累及一侧或两侧半球，多不对称 MRI可见脑白质可见脑白质T1低信号、低信号、T2高信号的弥漫高信号的弥漫性病灶性病灶儿童或青少年发病，病程表现为进行性发展儿童或青少年发病，病程表现为进行性发展 临床多为视力障碍、智能障碍、精神衰退及临床多为视力障碍、智能障碍、精神衰退及 运动障碍等脑白质广泛受损的表现运动障碍等脑白质广泛受损的表现 头颅头颅MRI和和EEG诊诊 断断弥漫性硬化弥漫性硬化 肾上腺脑白质营养不良肾上腺脑白质营
45、养不良（adrenoleukodystrophy，ALD） 性连锁遗传，仅累及男性性连锁遗传，仅累及男性肾上腺萎缩伴周围神经受累及肾上腺萎缩伴周围神经受累及NCV异常异常血极长链脂肪酸（血极长链脂肪酸（VLCFA）含量增高）含量增高 鉴别诊断鉴别诊断弥漫性硬化弥漫性硬化 本病目前尚无有效的治疗方法，主要采取本病目前尚无有效的治疗方法，主要采取对症及支持疗法，加强护理对症及支持疗法，加强护理 皮质类固醇和环磷酰胺可使部分病例临床皮质类固醇和环磷酰胺可使部分病例临床症状有所缓解症状有所缓解 治治 疗疗弥漫性硬化弥漫性硬化 又称又称Balo病病 病灶内髓鞘脱失带与髓鞘保存带呈同心圆病灶内髓鞘脱失带与
46、髓鞘保存带呈同心圆层状交互排列，形成树木年轮状改变层状交互排列，形成树木年轮状改变 病变分布及临床特点与多发性硬化相似病变分布及临床特点与多发性硬化相似 一般认为本病是一般认为本病是MS的变异型的变异型 同心圆性硬化（同心圆性硬化（concentric sclerosis）概概 述述同心圆性硬化同心圆性硬化 图图11-6 Balo病的病的MRI表现表现同心圆性硬化同心圆性硬化 影像表现影像表现 治疗上可试用皮质类固醇激素治疗治疗上可试用皮质类固醇激素治疗 多数患者可恢复，部分患者死于并发症多数患者可恢复，部分患者死于并发症治疗与预后治疗与预后同心圆性硬化同心圆性硬化 第五节第五节 脑白质营养不
47、良脑白质营养不良 Leukodystrophy脑白质营养不良是一组由于遗传因素导致髓鞘脑白质营养不良是一组由于遗传因素导致髓鞘 形成缺陷形成缺陷 儿童多见，神经系统受累比较广泛，智能、视儿童多见，神经系统受累比较广泛，智能、视 力、听力、运动、共济、肌张力等均可受累力、听力、运动、共济、肌张力等均可受累 代表性疾病有异染性脑白质质营养不良、肾上代表性疾病有异染性脑白质质营养不良、肾上腺腺 脑白质营养不良脑白质营养不良 概概 述述脑白质营养不良脑白质营养不良 异染性脑白质质营养不良（异染性脑白质质营养不良（metachromatic leukodystrophy）是一种神经鞘脂沉积病）是一种神经
48、鞘脂沉积病 家族性，为常染色体隐性遗传家族性，为常染色体隐性遗传 22号染色体上芳基硫酯酶号染色体上芳基硫酯酶A（arylsulfatase- A） 基因缺乏，导致芳基硫酯酶基因缺乏，导致芳基硫酯酶A不足，不能催化硫不足，不能催化硫脑苷酯水解而在体内沉积，引起中枢神经系统脱髓脑苷酯水解而在体内沉积，引起中枢神经系统脱髓鞘鞘 概概 述述一、一、异染性脑白质异染性脑白质营养不良营养不良 幼儿型（幼儿型（14岁）多见，男多于女，岁）多见，男多于女，12岁发岁发育正常，后出现双下肢无力、步态异常、痉挛和育正常，后出现双下肢无力、步态异常、痉挛和易跌倒，伴语言障碍及智能减退易跌倒，伴语言障碍及智能减退
49、少数为少年型，成人型极少少数为少年型，成人型极少 尿液芳基硫酸酯酶尿液芳基硫酸酯酶A明显缺乏，活性消失，硫明显缺乏，活性消失，硫脑苷酯阳性支持本病诊断脑苷酯阳性支持本病诊断 头部头部CT可见脑白质或脑室旁对称的不规则低密可见脑白质或脑室旁对称的不规则低密度区，无占位效应，不强化。度区，无占位效应，不强化。MRI呈呈T1低信号、低信号、T2高信号高信号临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查一、一、异染性脑白质异染性脑白质营养不良营养不良 婴幼儿出现进行性运动障碍、视力减退和精神婴幼儿出现进行性运动障碍、视力减退和精神异常异常 CT或或MRI证实两侧半球对称性白质病灶证实两侧半球对称性白质病灶 尿液
50、基硫酸酯酶尿液基硫酸酯酶A活性消失活性消失诊诊 断断一、一、异染性脑白质异染性脑白质营养不良营养不良 目前本病无有效疗法，仍以支持和对症治疗为目前本病无有效疗法，仍以支持和对症治疗为主主基因疗法基因疗法 患儿应避免和限制摄入富含维生素患儿应避免和限制摄入富含维生素A的食物的食物 预后差预后差 治疗和预后治疗和预后一、一、异染性脑白质异染性脑白质营养不良营养不良 肾上腺脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy，ALD）是一种脂质代谢障碍病是一种脂质代谢障碍病X性连锁隐性遗传，基因定位在性连锁隐性遗传，基因定位在Xq28概概 述述二、肾上腺脑白质营养不良二、肾上
