1、发热概述 护理评估及护理诊断护理措施发热：是指在致热源作用下或体温调节中枢的功能障碍使体温升高超过正常范围的症状，T37.5（以口温为准）。 临床分级：低热：37.537.9 中热：3838.9 高热：3940.9超高热：41 发热对机体的影响利：单核-吞噬细胞系统功能、白细胞内酶活力和肝脏解毒 功能增强。弊：使代谢率增快、耗氧量亦增多。 心搏加快，表皮血管扩张，故心血管负担加大； 大脑皮层过度兴奋或抑制，引起烦躁、惊厥或昏睡昏迷； 消化功能紊乱，常有食欲减退、腹胀、便秘等； 持续高热反而使机体防御能力降低，对康复不利。评估内容1.1.发热病因发热病因2.2.过程过程 及症状及症状3.3.热型
2、热型 及程度及程度4.4.伴随症状伴随症状1.1.发热病因的评估发热病因的评估产热过多产热过多散热过少散热过少体温调节体温调节失常和中暑失常和中暑组织破坏组织破坏或坏死或坏死体温上升期畏寒、皮肤苍白、无汗；可出现寒战，继之体温开始上升，体温上升的方式有骤升和渐升两种。2.2.过程及症状评估过程及症状评估高热持续期颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少；此期持续数小时、数天甚至数周。2.2.过程及症状评估过程及症状评估退热期大量出汗和皮肤温度降低。有骤退和渐退两种，体弱患儿和心血管疾病患儿容易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状 ，应严密观察。2.2.过程及症状评估过
3、程及症状评估常见的热型：稽留热（如大叶性肺炎）、弛张热（如风湿热）、不规则发热（如流行性感冒、恶性肿瘤）等。3.3.评估热型及发热的程度评估热型及发热的程度程度：低、中、高、超高热？发热起病急并伴寒战，多属化脓性细菌感染；某些呼吸道传染病常伴皮疹；皮下出血或牙龈、鼻腔出血，多见于急性白血病或重症感染；发热伴有单发或多发关节红、肿、痛，可见风湿热及结核病等；发热同时伴有淋巴结肿大及肝脾增大，可见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等4.4.评估伴随症状评估伴随症状 护理诊断护理诊断护理目标护理目标1患儿体温降至正常 2患儿不发生惊厥 3患儿不发生体液不足 4.家长能说出发热的一般护理方法，常用的物理
4、降温措施一般护理一般护理病情观察病情观察降温措施降温措施病因治疗病因治疗一般护理一般护理安静、温度适中，空气流通，通风良好。环境环境保证充足水分摄入，清淡、易消化流质或半流质饮食。饮食饮食卧床，皮肤干净、清洁；加强口腔护理。休息休息定时准确记录体温，定时测T、P、R,频率4次；高热、超高热或有高热惊厥危险的患儿，12h测量1次；退热处置后半小时复测体温1次；观察体温有无骤降、大量出汗、软弱无力等现象；有虚脱表现时应给予保暖、饮温开水，严重者需静脉补充液体 病情观察病情观察体温达38.5左右或以上时采用物理或药物降温常用物理降温方法：1）头部冷湿敷或枕冰袋 2）温湿大毛巾包裹躯干部，包括腋下和腹
5、股沟部。3）温水浴，水温比患儿体温低1 ，应用清水。4）冷盐水灌肠 ，适用于降温和需检查大便的患儿。大血管去放置冰袋并配合冬眠疗法降温措施降温措施常用药物降温方法：1）25%安乃近溶液滴鼻，此法简单有效，适用于5个月到1岁左右的婴儿，每次1-2滴，滴入鼻腔，一般1小时内即可降低体温。2)对乙酰氨基酚有解热镇痛作用 ，对胃肠道刺激作用小、无肝功能损害和抗凝等副作用，因此使用较多。降温措施降温措施针对不同病因，按医嘱采取不同治疗，细菌性感染采用抗生素、病毒性感染可给予抗病毒制剂或中药治疗，注意观察药物疗效和副作用。病因治疗病因治疗床边设置床边设置防护床档防护床档加强巡视，加强巡视，注意体温注意体温骤升患儿骤升患儿表现表现降温措施降温措施备好急救备好急救药品及物药品及物品品预防惊厥的护理措施预防惊厥的护理措施健康教育健康教育指导家长了解患儿发热的原因、识别患儿体温异常的早期表现，注意观察有无头痛、脉率加快、烦躁不安等症状，以免发生惊厥。
