1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查房流程查房流程 查房目的 病史介绍 护理诊断及问题 护理措施 护理评价 课后提问文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查房目的查房目的l学习肺部感染并呼吸衰竭的相关知识l了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相关 护理l讨论疾病护理措施是否全面，得当文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史介绍病史介绍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本资料基本资料 床号：A1934 姓名：黄文英 性别：女 年龄：7
2、2岁 诊断：肺部感染并呼吸衰竭文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。简要病史简要病史 患者因“反复咳嗽、胸闷、气促1月”，于2013-02-02入院。 患者既往有“COPD、TB”病史多年，未规律治疗；于1月前受凉后开始出现咳嗽、咳痰（中量白色粘液样痰），较易咳出，无咯血、血丝痰，伴活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，于当地诊所治疗后症状未见好转，咳嗽咳痰增多，咳较多黄白色粘痰，胸闷气促进行性加重，无畏寒发热，于揭阳市人民医院就诊，查胸部CT提示“肺部感染”，先后予“西林、头孢曲松”等抗感染治疗后，症状仍未见明显改善 ，胸闷气促明显，痰粘不易咳出，精神疲倦
3、，生化提示血钠130mmol/L。复查胸部CT可见双肺炎性病灶稍增多，遂转至我院治疗。现患者拟诊“肺部感染并呼衰”，为进一步诊治收入我科。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院查体入院查体 T：36.7，R：24次/分，BP:134/75mmHg，SpO2：90。 体格检查：患者神志清，精神疲，发音清晰，胃纳差，呼吸较促，双肺呼吸音粗，可闻及较多哮鸣音及少许湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软， 2天前已留置尿管，尿管在位通畅，尿色清，尿量尚可，大便秘结，双下肢无明显浮肿。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验
4、室检查实验室检查 入院后查血常规： HGB：109g/L急诊生化： K+：2.77mmol/L，Na+：126.5mmol/L血气分析： PaCO2:11.6KPa（4.7-6） PaO2:9.3KPa(10.7-14.7)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查 02-02 外院胸部CT阅片可见右上肺纤维增殖及钙化病灶，局部毁损，右侧支气管局端性狭窄，双肺可见散在炎性渗出病灶。 心电图：窦性心律 频发性房性早搏 完全性左束支传导阻滞文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院诊断入院诊断 肺部感染并呼
5、吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺结核 低钠血症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗措施治疗措施病情演变及病情演变及文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 患者入院后予吸氧（低流量） 积极抗感染 静脉补钾补钠，纠正电解质紊乱 平喘、化痰 护胃制酸 利尿等对症支持治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 2013-02-04 22:10 患者精神疲，气促明显，出汗多，四肢湿冷，急查血气分析提示：二型呼衰。于床边行纤支镜引导下经鼻气管插管术，接呼吸机辅助通气，SIM
6、V+PS模式，供氧浓度100%。同时纤支镜下见各级支气管粘膜红肿，见黄绿色粘痰，予一一洗净并送痰培养，并予“沐舒坦+丁胺卡那”气道灌洗。术毕患者各项生命体征稳定，逐步降低给氧浓度至60。患者SpO298以上，气促明显改善。 复查血气分析：PCO2：6.1KPa（4.7-6） PO2：13.5KPa（10.7-14.7） 复查急诊生化示： K+：mmol/L Na+：mmol/L文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 02-07 病人经鼻气管导管在鼻腔处刻度为26cm，吸痰管伸入不畅，病人呼吸无明显困难，指尖血氧饱和度100，但呼吸机提示气道压力较高，双肺
7、少量罗音，为了解气道情况，评估有否气管导管阻塞及管端位置，行床边纤支镜检查吸痰法，气管导管内可见数处痰痂阻塞，予逐一吸净，气管及双侧支气管内大量黄白稀痰，予逐一吸净，并应用丁胺卡那及沐舒坦灌洗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 2013-02-17 患者生命体征稳定12：:00吸痰后予试脱机，改经鼻气管插管内吸氧，患者SpO295-98 17:20 患者气促明显，心电监护示：HR172-180次/分，为室上行心动过速。与利多卡因、可达龙控制心律，重接呼吸机辅助通气P-CMV模式，给氧浓度50%。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处
8、，请联系网站或本人删除。目前患者病情稳定，但未脱离危险期。患者神志清醒，仍呼吸机辅助通气，P-CMV模式，给氧浓度50%，心电监护示：窦性心律频发房性早搏。痰液白粘，量多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通畅，每日予鼻饲流质饮食；尿管在位通畅，尿色清，记24h尿量。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理问题及诊断 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺部感染所致痰液增多、人工气道有关 气体交换受损气体交换受损 与肺部感染、肺泡通气量不足有关 营养失调营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗、人工气道有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期
9、卧床 有感染的危险有感染的危险 焦虑焦虑 与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关 语言沟通障碍语言沟通障碍 与气管插管有关 潜在并发症潜在并发症：感染性休克文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、清理呼吸道无效护理目标：病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。护理措施：1.提供合适的病房环境：室温18-22，湿度50-60 ，定时开窗通风。2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。文档仅供参考，
10、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。6.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。滴注喘定时应注意滴速，观察有无出现不良反应。7.做好口腔护理，每日2次。8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、气体交换受损护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重。护理措施：1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次1
11、5-30分钟。定时开空气消毒机。2.选择合适的呼吸机模式及参数3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效咳痰。5监测血气，及时掌握病人情况。效果评价：患者疾病未加重，各项生命体征稳定。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、营养失调：低于机体需要量护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦护理措施：1.监测患者的生命体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.给予留置胃管, 做好留置胃管的相关护理鼻饲液以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，少渣的流质饮食为主，每次鼻饲量不超过200ml,每天6至7次。鼻饲液温度38-40，由护士
12、定时定量鼻饲管内注入。妥善固定，避免脱出。 保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-450，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象。3.遵医嘱使用白蛋白静滴，以及肠内营养支持治疗。4.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。效果评价：患者未出现明显消瘦。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、有皮肤完整性受损的危险护理目标：防止压疮形成护理措施：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，为患者取良肢位。3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。4.每日温水擦浴
13、，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、有感染的危险护理目标：患者及家属能积极配合，减少或避免感染护理措施：1.病房定时通风，保持空气新鲜、温湿度适宜。2.做好口腔护理，每天2次，保持口腔的清洁、舒适。操作时动作需轻柔。3.遵医嘱应用抗生素“泰能，”抗感染治疗。4.严格执行无菌操作规程（特别是在吸痰时）和手卫生，避免医源性感染。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.保持会阴部、肛周皮肤的清洁。
14、做好留置尿管的护理：每天给予NS膀胱冲洗，保持尿管的通畅。每天给予会阴抹洗。经常检查尿管是否被压、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活动时尿管脱出。集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及时倾倒引流袋；集尿袋更换每日1次。指导家属做好患者的个人卫生，勤换裤子。注意观察及记录尿液的性质，颜色，量的变化。定时开放尿管，训练膀胱括约肌的控制力。效果评价：家属能说出预防感染的重要性,患者仍留置 导尿管，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、焦虑护理目标：患者及家属相关疾病知识了解加深，忧虑减轻。护理措施：1.保持病室的安静舒
15、适，避免干扰。2.因为患者是一位老年人，而且自备药物的费用较大，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。3.多巡视患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、语言沟通障碍护理目标：患者能表达基本需要。护理措施：1.观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。 2.保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。 3.借助卡片、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。 4.尽量提问一些简单的句子，让病人用点头或摇头来回答。
16、 5.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。 效果评价：病人能够表达的基本语言。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八、潜在并发症：感染性休克护理目标：预防并发症的发生护理措施：1.密切监测病情变化生命体征：T不升，P细速，Bp，脉压变小意识状态：模糊、昏迷皮肤黏膜：指端变冷，花斑出入量：尿量减少，尿比重2.监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。3.加强生活护理，基础护理。4.绝对卧床休息。效果评价：患者治疗期间无出现感染性休克等并发症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，
17、请联系网站或本人删除。护理评价护理评价 患者呼吸道通畅，咳嗽、痰液减少 患者积极配合治疗，消除焦虑情绪 与家属沟通能说出疾病的相关注意事项 饮食和休息得到合理的安排 预防感染性休克等严重并发症的发生 加强皮肤的护理后，患者无压疮发生 患者能通过点头、摇头让人了解其需求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 1、呼吸衰竭的诊断标准？ 2、痰液收集方法及注意事项？ 3、呼吸机湿化瓶中加入什么液体？加热温 度以多少度为宜？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。课后提问课后提问
