1、第四章第四章 老年肺炎老年肺炎2022-4-12Elderly Pneumonian肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体n老年肺炎特指老年肺炎特指60/65岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变n感染性疾病死亡原因的第感染性疾病死亡原因的第1 1位位n6565岁老年人死亡病因中居首位岁老年人死亡病因中居首位60岁以上老年人口岁以上老年人口1.34亿亿2022-4-12Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712高龄增加老年人因肺炎住院比例高龄增加老年人因肺炎住院
2、比例老化改变老化改变存在慢性基础疾病存在慢性基础疾病免疫受损，宿主防御机能减退免疫受损，宿主防御机能减退脑血管意外、外伤性骨折而致残脑血管意外、外伤性骨折而致残-卧床不起卧床不起衰老与癌症衰老与癌症集体居住集体居住病原体变迁病原体变迁昏迷昏迷胃食管反流胃食管反流吸入性肺炎吸入性肺炎近期呼吸道感染近期呼吸道感染近期手术近期手术吸烟吸烟慢性疾病的终末期慢性疾病的终末期( (终末肺炎终末肺炎) )人群贫困化人群贫困化 危危险险2022-4-12老年肺炎多合并吸入因素老年肺炎多合并吸入因素 60%以上以上存在误吸存在误吸通常不伴有任何症状通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼一
3、旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危险因素吸道是引起老年肺炎的重要危险因素 治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能选，及早发现有无存在着误吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259（ Aspiration Pneumonitis ，AP）吸入下呼吸道吸入下呼吸道AP上气道定植菌上气道定植菌吸入酸性物质吸入酸性物质吸入动物脂肪吸入动物脂肪吸入性吸入性( (感染性感染
4、性) )肺炎肺炎吸入性吸入性( (化学性化学性) )肺炎肺炎神经系统疾患神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作长期卧床长期卧床口腔疾患口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后切除术后医源性因素医源性因素麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功能、抑制正常咽部麻醉昏迷
5、，气管插管或气管切开影响喉功能、抑制正常咽部运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前多种基础疾病多种基础疾病 误吸误吸15%到到23%的的CAP是是AP，占所有老年肺炎死亡者近，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中，敬老院中AP比例高比例高2022-4-12 误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程被吸入到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口
6、咽分老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸泌物的隐性误吸 正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能发生误吸的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生的可能发生误吸误吸误误 吸吸2022-4-12 床旁物理检查床旁物理检查 水吞咽试验、吞咽激发试验、枸橼酸超声雾化吸入水吞咽试验、吞咽激发试验、枸橼酸超声雾化吸入试验、试验、P物质检测物质检测 透视下吞咽功能检测透视下吞咽功能检测 纤维光导内镜纤维光导内镜2022-4-122022-4-12 临床表现临床表现 ？ 老年肺炎临老年肺炎临 床床 表表 现现2022-4-12 老年肺炎多合并慢性基
7、础疾病 临床表现不典型，缺乏特异性 易出现多脏器功能损害2022-4-12病例组病例组对照组对照组P值值OR值值慢性支气管炎慢性支气管炎 2090.0193.75支气管哮喘支气管哮喘 730.2202.33既往肺结核病既往肺结核病史史 32170.0122.67既往肺炎住院既往肺炎住院史史 2630.000612.50充血性心力衰充血性心力衰竭竭 960.3721.75脑血管病脑血管病 980.7971.143恶性肿瘤恶性肿瘤 590.1440.50龋齿或牙周疾龋齿或牙周疾病病 28260.7391.118蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921难以解释的慢性基础疾
8、病的急性加重，掩盖肺炎了症状与实变体征难以解释的慢性基础疾病的急性加重，掩盖肺炎了症状与实变体征与中个青年迥异与中个青年迥异老年肺炎症状体征常常不典型老年肺炎症状体征常常不典型 NS疾病症状加重疾病症状加重 DM，血糖异常，血糖异常COPD症状加重症状加重心动过速心心动过速心衰症状加重衰症状加重在某些情况下，老年肺炎患者的唯一表现可能是：在某些情况下，老年肺炎患者的唯一表现可能是：铁锈色或砖红色痰铁锈色或砖红色痰咳嗽咳嗽畏冷、寒战、稽留热畏冷、寒战、稽留热中青年大叶性肺炎中青年大叶性肺炎- 典型症状表现典型症状表现胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难n 老年人中肺炎可以是潜在的发生，可以没有寒战、高热
9、、咳、痰老年人中肺炎可以是潜在的发生，可以没有寒战、高热、咳、痰feel cold shakesfeel cold shakes synochussynochuscough cough sputumsputumChest pain and dyspneaChest pain and dyspnea呼吸系统以外症状或基础疾病加重呼吸系统以外症状或基础疾病加重高龄患者常以典型的老年病高龄患者常以典型的老年病“五联征五联征”为突出表为突出表现现1 15 52 23 34 4There is not typicalThere is not typicals symptom s symptom 病理性管
10、状呼吸音病理性管状呼吸音望诊望诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊患侧呼吸运动减弱患侧呼吸运动减弱语颤增强语颤增强浊音或实音浊音或实音n 老年肺炎体征可以不明确或易变，临床表现和严重程度也不成正比老年肺炎体征可以不明确或易变，临床表现和严重程度也不成正比“ha”老年肺炎通常缺乏肺实变体征，合并症多老年肺炎通常缺乏肺实变体征，合并症多易发生易发生 SIRS Sepsis Severe sepsis Septic shock MODS老年肺炎视为重症肺炎老年肺炎视为重症肺炎2022-4-12 （一）胸部影像的特点（一）胸部影像的特点 （二）炎症标志物（二）炎症标志物 可无血白细胞升高 C反应蛋白、血沉敏感，
11、但特异性差 降钙素原：是一项诊断和监测细菌性感染的重要参数2022-4-12临临 床床 指指 标标 分分 值值意识障碍意识障碍 1 1血尿素氮血尿素氮7mmol/L(19mg/L) 1 7mmol/L(19mg/L) 1 呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分分 1 1收缩压收缩压90mmHg90mmHg或舒张压或舒张压60mmHg 160mmHg 1年龄年龄6565岁岁 1 1CURB-65=CURB-65=意识障碍，血尿素氮，呼吸频率，血压和年龄意识障碍，血尿素氮，呼吸频率，血压和年龄 CRB-65= CRB-65=意识障碍，呼吸频率，血压和年龄意识障碍，呼吸频率，血压和年龄CURB-65C
12、URB-65评分评分死亡率（死亡率（% %）建议建议00.6低危，院外治疗低危，院外治疗12.726.8短期住院或密切观察短期住院或密切观察下院外治疗下院外治疗314重症肺炎，住院重症肺炎，住院或或ICU治疗治疗4或或527.8CRB-65CRB-65评分评分死亡率（死亡率（% %）建议建议0 00.90.9死亡危险极低，不需死亡危险极低，不需要住院要住院 1 15.25.2死亡危险增加，可考死亡危险增加，可考虑住院治疗虑住院治疗 2 212123 3或或4 431.231.2高危，需要紧急住院高危，需要紧急住院治疗治疗 1.体温体温 36.5且且38.4=0分分 38.5且且38.9=1分分
13、 39.0或或36.0=2分分2.血白细胞计数血白细胞计数 4000且且11000=0分分 11000=1分分+杆状核杆状核500=+1分分3.气道分泌物气道分泌物 气道分泌物气道分泌物240或或ARDS=0分分 240且无且无ARDS证据证据=2分分5.胸像胸像 无浸润影无浸润影=0分分 斑片状浸润斑片状浸润=1分分 融合片状浸润融合片状浸润=2分分6.气道吸取标本的培养气道吸取标本的培养(半定量半定量:0-1-2或或3+) 培养致病菌培养致病菌1+或未生长或未生长=0分分 培养致病菌培养致病菌1+=1分分 +革兰染色发现相同致病菌革兰染色发现相同致病菌 1+=+1分分注注:总分为总分为12
14、12分分,CPIS6分提示存在医院获得性肺炎分提示存在医院获得性肺炎 老年CAP 主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体 11.5%的老年CAP为2种或以上病原体的混合感染，以细菌合并非典型病原体为多见，较多见的是肺炎支原体合并流感嗜血杆菌和肺炎支原体合并肺炎链球菌2022-4-12衣原体感染率（例/10,000人年）P0.001老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5 5倍倍Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者 老年HCAP 多重耐药菌：甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌
15、（MRSA）、铜绿假单胞菌和肠肝菌科； 吸入性肺炎的病原学特点 院外以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或流感嗜血杆菌为主；HAP和HCAP以肠道革兰阴性杆菌为主；2022-4-12 治疗治疗 ？ 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 全身支持治疗全身支持治疗 对症治疗对症治疗 并发症治疗并发症治疗 护理护理 抗菌药物治疗原则一抗菌药物治疗原则一经验治疗经验治疗药敏治疗药敏治疗安全安全 有效有效肺炎诊治指南肺炎诊治指南 国国 际际 指指 南南对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAPCAP抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊
16、断诊断CAP后后h内使用内使用起始恰当、充分治疗及时遏止病情进展起始恰当、充分治疗及时遏止病情进展提高疗效，降低病死率，缩短住院时间提高疗效，降低病死率，缩短住院时间 抗菌药物治疗原则二抗菌药物治疗原则二l患者特点：患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。险性的评估选择经验性治疗方案。l当地细菌药敏和流行病学资料：当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。菌的经验性治疗方案。l起始抗生素治疗的剂量及疗程：起始抗生素治疗的剂量及
17、疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。l联合治疗和单药治疗：联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量药，可用正常治疗量的减退情况减量药，可用正常治疗量的2/32/31/21
18、/2 （青霉素类、头孢菌素类和其他（青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况）内酰胺类的大多数品种即属此类情况）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 （青霉素类、头孢菌素类等（青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物）内酰胺类为常用药物）毒性大的药物应尽可能避免应用或慎用毒性大的药物应尽可能避免应用或慎用 （氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等）（氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等）经验性治疗药物选择经验性治疗药物选择药方案个体化，安全、有效为最终目的药方案个体化，安全、有效为最终目的 （血药浓度监测，调整剂量）（血药浓度监测
19、，调整剂量）肾血流量下降肾血流量下降50%口腔白色念珠菌口腔白色念珠菌 (鹅中疮鹅中疮)慢性真菌性喉炎慢性真菌性喉炎注意抗菌药物的不良反应注意抗菌药物的不良反应n 霉菌性肠炎霉菌性肠炎当患者血流动力学稳定当患者血流动力学稳定临床症状改善临床症状改善能够口服药物能够口服药物胃肠道功能正常时胃肠道功能正常时PO治疗治疗 IV治疗治疗应当注意的是选择的应当注意的是选择的POPO药最好与药最好与IVIV药同类药同类20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATSCAPCAP诊治指南诊治指南体温下降体温下降症状改善症状改善白细胞逐渐降低或恢复正常白细胞逐渐降低或恢复正常X线胸片病灶病吸较迟线胸片病灶
20、病吸较迟治疗治疗有效有效药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制剂）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制剂）非感染性疾病误诊为肺炎非感染性疾病误诊为肺炎药物热或药物热或V导管相关性感染导管相关性感染 全身支持治疗全身支持治疗 对症、雾化吸入治疗对症、雾化吸入治疗 并发症治疗并发症治疗 护理护理 接种疫苗接种疫苗 吸入性肺炎的预防吸入性肺炎的预防 加强口腔护理 正确选择营养方式 胃管 药物干预策略 手卫生：七步洗手法手卫生：七步洗手法46474849505152
