1、LOGO老年人健康管理考核指标解析老年人健康管理考核指标解析福建医科大学附属协和医院杨 英Company Logo内容v1、老年人健康管理服务规范、老年人健康管理服务规范v2、老年人健康管理考核指标、老年人健康管理考核指标v3、老年人健康管理考核方式、老年人健康管理考核方式Company Logo老年人健康管理服务规范v服务对象：服务对象： 辖区内辖区内65岁及以上常住居民岁及以上常住居民v服务内容：服务内容： 每年为老年人提供每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。指导。C
2、ompany LCompany LCompany Logov服务流程：服务流程： 预约预约（辖区内（辖区内65岁及以上常住居民）岁及以上常住居民）进行进行体体格格检查检查、辅助检查、辅助检查、询问询问生活方式和健康状况生活方式和健康状况根根据评估结果进行据评估结果进行分类处理分类处理1、既往确诊高血压或、既往确诊高血压或糖尿病等疾病则纳入相应疾病管理；糖尿病等疾病则纳入相应疾病管理；2、存在危险、存在危险因素则进行有针对性健康教育，定期复查；因素则进行有针对性健康教育，定期复查；3、无、无异常发现异常发现1、告知告知健康体检健康体检结果结果；2、进行、进行健康指健康指导导（生活方式、疫苗接种、
3、骨质疏松预防、预防意（生活方式、疫苗接种、骨质疏松预防、预防意外伤害）；外伤害）；3、告知下次告知下次健康管理服务健康管理服务时间时间。Company Logo老年人健康体检记录核查表老年人健康体检记录核查表v 说明：说明：v 随机抽取随机抽取2013年年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2011年国家规年国家规范要求。每个基层卫生服务机构至少核查范要求。每个基层卫生服务机构至少核查10份份2013年年7月月以后的健康体检表记录。以后的健康体检表记录。v 根据核查情况，判断老年人健
4、康体检服务是否符合根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年年国家规范要求。国家规范要求。v 未填写健康体检表的档案视为体检表填写不完整未填写健康体检表的档案视为体检表填写不完整v 将各题回答结果填在将各题回答结果填在“回答回答”栏中。栏中。Company Logo老年人健康体检记录核查表老年人健康体检记录核查表v问卷序号问卷序号 v回答回答1基础资料基础资料v1.1地区：地区： 省省 市市 县县/区区 乡乡/社区社区 （医疗卫生机构（医疗卫生机构/村卫生室）村卫生室）v1.2档案编号档案编号 v1.3姓名姓名 v1.4性别性别 男男 女女v1.5联系方式联系方式 2老年人健康体检
5、记录规范性核查老年人健康体检记录规范性核查v2.1健康体检表相应表单及内容是否符合健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务国家基本公共卫生服务规范（规范（2011年版）年版）要求要求v是是 否（视为不规范）否（视为不规范）v2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为不规范没有（视为不规范）Company Logo老年人健康体检记录核查表老年人健康体检记录核查表v 2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或项及以上空
6、项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未血压、空腹血糖任一项未填，为不规范填，为不规范。）。）v 症状症状 老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评估 生活方式生活方式 视力、听力和运动功能视力、听力和运动功能 血压血压 身高、体重身高、体重 心、肺、腹部检查心、肺、腹部检查 空腹血糖空腹血糖 血常规和尿常规血常规和尿常规 肝功能和肾功能肝功能和肾功能 血脂血脂 心电图心电图 主要用药情况主要用药情况 健康评价健康评价 健康指导健康指导v 2.4老年人健康体检记录是否规范老年人健康体检记录是否规范 v 规范规范 不规范不规范3.考核人（签字）：考核人（签字）： 考核时间：考核时间：Compa
7、ny Logo抽查的健康体检表完整率评分表抽查的健康体检表完整率评分表 v指标说明：抽查的健康体检表完整率指标说明：抽查的健康体检表完整率=抽查填写完抽查填写完整的健康体检表数整的健康体检表数/抽查的健康体检表数抽查的健康体检表数100%。v考核对象：基层医疗卫生机构考核对象：基层医疗卫生机构v数据资料来源数据资料来源 ： 对考核的基层医疗卫生机构随机抽查对考核的基层医疗卫生机构随机抽查2013年的年的10份份65岁及以上老年人健康管理档案，核查岁及以上老年人健康管理档案，核查2013年年7月以后的健康体检表记录（不足月以后的健康体检表记录（不足10份全部抽取，份全部抽取，剩余份数随机抽查剩余
8、份数随机抽查2013年档案补足）。年档案补足）。 根据档案记录，核对根据档案记录，核对2013年度健康体检表的内容年度健康体检表的内容 Company Logov评分标准评分标准 ：满分：满分5分。分。 得分得分=（抽查的健康体检表完整率（抽查的健康体检表完整率/70%）5分。分。抽查的健康体检表完整率抽查的健康体检表完整率70%，得分按，得分按5分计算。分计算。抽查的抽查的10份健康体检表中允许有份健康体检表中允许有1份辅助检查项目份辅助检查项目标注标注“拒查拒查”。出现第二份及以上存在。出现第二份及以上存在“拒查拒查”项项的健康体检表的，认为此健康体检表不完整。的健康体检表的，认为此健康体
9、检表不完整。 v考核记录考核记录 ：抽查总数、完整数、不完整数、完整率：抽查总数、完整数、不完整数、完整率 v评分及备注评分及备注 ：Company Logo老年人健康管理考核方式v现场考核现场考核:组织专家到基层卫生服务机构进行现场考组织专家到基层卫生服务机构进行现场考核。核。v随机抽查：随机抽查：Company Logo健康体检表填写说明健康体检表填写说明v1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查健康检查v2表中带有表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康
10、档号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。查项目按照各专项服务规范的要求执行。v3一般状况一般状况v体质指数体质指数=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）。）。Company Logov 老年人生活自理能力评估：老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项岁及以上老年人需填写此项。v 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复品的名称（如铅笔、卡车、书），请
11、您立刻重复”。过。过1分分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智简易智力状态检查量表力状态检查量表”检查。检查。v 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心你经常感到伤心或抑郁吗或抑郁吗”或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。如回答。如回答“是是”或或“我想我想不是十分好不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。Company Lo
12、gov 4生活方式生活方式v 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式，如散步、跑步、游泳、广场舞等。锻炼方式，如散步、跑步、游泳、广场舞等。v 吸烟情况：吸烟情况：“从不吸烟者从不吸烟者”不必填写不必填写“日吸烟量日吸烟量”、“开始开始吸烟年龄吸烟年龄”、“戒烟年龄戒烟年龄”等。等。v 饮酒情况：饮酒情况：“从不饮酒
13、者从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量日饮酒量”应折合相当于白酒应折合相当于白酒“两两”。白酒。白酒1两折合两折合葡萄酒葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒瓶、果酒4两。两。Company Logov职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。毒物、射线名或填不详。v职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、
14、化学物质的接触情况。粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。学物质的名称或填不详。Company Logov 5脏器功能脏器功能v 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。v 听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名你叫什么姓名”（注意检（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听查时检查者的脸应在被
15、检查者视线之外），判断被检查者听力状况。力状况。v 运动功能：请被检查者完成以下动作：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部两手触枕后部”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。下。”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。Company Logov 6查体查体v 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。区开展眼
16、底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。v 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。v 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。v 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。Company Logov 7辅助检查辅助检查v 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。助检查项目按照各
17、专项规范要求执行。v 尿常规中的尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定可以填写定性检查结果，阴性填性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或或“”，也可以填写定量检，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。查结果，定量结果需写明计量单位。v 大便潜血、肝功能、肾功能、胸部大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、线片、B超检查结果若超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。超写明检查的部位。v 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在其他：表中列
18、出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其其他他”一栏。一栏。Company Logov8中医体质辨识中医体质辨识v该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。质辨识，提供相应的健康指导。v体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的学会颁布的中医体质分类与判定标准中医体质分类与判定标准进行测评。进行测评。Company Logov9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，现存主要健康
19、问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写老年人健康管理年度体检时不需填写）v10住院治疗情况：指最近住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如位。如因慢性病急性发作或加重而住院因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。别说明。医疗机构名称应写全称。Company Logov 11主要用药情况（主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不
20、需填写老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性服药依从性”一栏一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最）：对长期服药的慢性病患者了解其最近近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”
21、为未按医嘱服药，频次或为未按医嘱服药，频次或数量不足，数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此即为医生开了处方，但患者未使用此药。药。Company Logov12非免疫规划预防接种史：填写最近非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。写应完整准确。 Company Logo老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表v该表为自评表，根据下表中该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；
22、分者为可自理； 48分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；分者为中度依赖； 19分者为不能自理。分者为不能自理。Company Logov 评估事项、内容与评分程度等级评估事项、内容与评分程度等级:可自理可自理 、轻度依赖、中度、轻度依赖、中度依赖、不能自理依赖、不能自理 判断评分判断评分v （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口）进餐：使用餐具将饭菜送入口v 咀嚼、吞咽等活动独立完成咀嚼、吞咽等活动独立完成 0v 0v 需要协助，如切碎、搅拌食物等需要协助，如切碎、搅拌食物等 3v 完全需要帮助评分完全需要帮助评分 5v （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动）梳洗：梳头、洗
23、脸、刷牙、剃须洗澡等活动v 独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；0v 洗澡需要协助洗澡需要协助 1v 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 3v 完全需要帮助评分完全需要帮助评分 Company Logov （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动v 独立完成独立完成 0v 需要协助需要协助 0v 在适当的时间内完成部分穿衣在适当的时间内完成部分穿衣3v 完全需要帮助评分完全需要帮助评分 5v （4）如厕：小便、大便等活动及自控）如厕：小便、大便等活动及自控v
24、 不需协助不需协助 0v 可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 1v 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具5v 完全失禁，完全需要帮助评分完全失禁，完全需要帮助评分Company Logov （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动v 独立完成所有活动独立完成所有活动 0v 借助较小的外力或辅助装置能完成借助较小的外力或辅助装置能完成 1v 站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走走 5v 不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分10v 总评分总评分LOGO
