1、12肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸3呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义 呼吸衰竭（rf）是呼吸系统或非呼吸系统疾病所致呼吸中枢和（或）呼吸器官病变引起通气和换气功能障碍，而产生一系列生理功能和代谢紊乱的一种危重临床综合征。 外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO2增高 生理功能紊乱 代谢障碍4肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸5分类 血气指标 低氧
2、血症（hypoxemia)型 PaO250mmHg 混合型 发生原因 中枢性呼吸衰竭 周围性呼吸衰竭6小儿血气分析正常值项目 新生儿 2岁 2岁 PH 7.357.45 7.357.45 7.357.45 PaO2(kpa) 812（6090mmHg） 10.613.3（80100mmHg） 10.613.3（80100mmHg） PaCO2(kpa) 44.67（3035mmHg） 44.67（3035mmHg） 4.676.0（3545mmHg） HCO3(mmol/L) 20 22 20 22 22 24BE(mmol/L) 6 2 6 2 4 2 SaO2 0.900.965 0.95
3、0.97 0.9550.977 7 Pao2 60mmHg：Sao290% SPo2与pao2的相关性： Spo2 90%: pao2=5.5x sPo2444 Spo2 89%: pao2=0.8x sPo2188病因病因周围性呼吸衰竭：由呼吸器官或呼吸肌的病变所致气道阻塞：上呼吸道阻塞、下呼吸道痉挛急性喉炎、异物梗阻、哮喘肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液910中枢性呼吸衰竭 神经肌肉系统疾病 由呼吸中枢病变引起 颅内感染 颅内出血 脑损伤 肿瘤 中毒 颅内压增高 肌肉
4、系统脊髓灰质炎伴呼吸肌麻痹、重症肌无力11临床表现 原发疾病的临床表现 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 血液系统 消化系统 泌尿系统 代谢 高碳酸血症 其他12低氧所致的神经系统症状低氧所致的神经系统症状 眼花、头痛、情绪激动 思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 烦躁不安、谵妄、抽搐 意识模糊、意识丧失、昏迷、死亡 脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危13呼吸系统表现呼吸系统表现 低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢 胸闷、气短，窘迫感 烦躁不安 呼吸困难（吸气性、呼气性、混合性） 三凹征、
5、鼻扇 呼吸节律紊乱 呼吸浅快、浅慢或深慢，节律不齐 呼吸暂停 呼吸停止14低氧血症致皮肤、粘膜 发绀：PaO250mmHg，紫绀 以口唇、口周、甲床等处最明显 但严重贫血、血红蛋白低于50g/L时，可不出现发绀15心血管系统表现心血管系统表现 心率增快，血压升高 心律失常（窦缓、期前收缩） 周围循环衰竭、室颤、停搏 缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例正常 严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰16低氧血症的其他表现低氧血症的其他表现血液：慢性缺氧刺激造血（代偿） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵
6、功能受损高钾及细胞内酸中毒17急性高碳酸血症的症状急性高碳酸血症的症状 脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤 心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常18诊断诊断 病史 临床表现 血气分析 影像学检查 纤维支气管镜19治疗原则治疗原则 呼吸支持 病因治疗 控制感染 维持循环 营养支持 预防措施20呼吸支持疗法呼吸支持疗法 保持呼吸道通畅 雾化、吸痰 面罩吸氧、辅助或控制呼吸 人工气道建立 氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度 机械通气 保证肺泡通气
7、 改善换气功能 体外膜肺氧合21机械通气指针经综合治疗后病情无好转，甚至加重急性呼吸衰竭，PaCO260mmHg PH7.3经治疗无效吸入纯氧时，PaO250mmHg呼吸骤停或即将停止22机械通气的适应证 意识障碍、呼吸不规则意识障碍、呼吸不规则 气道分泌物多排痰不畅气道分泌物多排痰不畅 呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或腹胀等）呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或腹胀等） 全身状态差全身状态差 严重的低氧血症或二氧化碳潴留严重的低氧血症或二氧化碳潴留 合并多器官功能损害合并多器官功能损害23无创正压机械通气的禁忌证无创正压机械通气的禁忌证 心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停 非呼吸性的器官功能衰
8、竭非呼吸性的器官功能衰竭 严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血 血液动力学不稳定或心律失常血液动力学不稳定或心律失常 面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道 不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物 误吸危险性大的误吸危险性大的24机械通气模式机械通气模式 呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP） 压力支持通气PSV 双水平气道正压BiPAP 压力调节容积控制通气PRVCV 成比例辅助通气PAV 适应性支持通气ASV25控制感染控制感染 切断入路切断入路：手、呼吸机、操作 重要手段重要手段：排痰膨肺 细
9、菌培养细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 药敏试验药敏试验：选择最敏感的药物 给药途径给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道 预防为先预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位26维持循环系统稳定维持循环系统稳定 循环不稳定因素 低氧、肺血管阻力、通气机 监测指标 S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW 维持方法 维持循环血容量 强心、利尿 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等27病因治疗病因治疗 治疗原发疾病气道阻塞肺实质改变肺水增多肺血管疾病胸壁胸膜疾病神经肌肉系统疾病 对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱28营养支持营养支
10、持 营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难 低蛋白血症：呼吸肌萎缩 营养支持方式 胃肠道：胃管、空肠 静脉：脂肪乳29并发症预防并发症预防 脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 肾功能不全 消化道出血 离子紊乱 酸碱平衡失调 强调整体综合治疗30急性呼吸衰竭护理 目的 及时采取有效的抢救措施 保持呼吸道通畅 吸氧并维持适宜的肺泡通气量 防止和缓解严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒 为病因治疗赢得时间和条件。 具体措施应结合患者的实际情况而定。31 呼吸完全停止8分钟左右，致脑细胞不可逆性损害 当呼吸停止，应立即清理口腔分泌物 保持呼吸道通畅 人工呼吸 简易呼吸气囊 辅助或控制呼吸 人工气道建立 如发生心脏
11、骤停，还应心肺复苏 随后再调用呼吸机进行合理的机械通气。 改善微循环、肾等重要系统和脏器的功能32小儿呼吸衰竭护理 体位：舒适， 头稍后仰或偏向一侧，肩下垫软枕，避免颈部弯曲，保持气道通畅。 急性呼吸衰竭应绝对卧床休息 烦躁者遵医嘱用镇静剂，以保持患儿安静减少耗氧 慢性呼吸衰竭尚能代偿者，可适当运动33呼吸衰竭护理 肺水肿导致呼吸衰竭者取半卧位，氧湿化瓶内可加入2030%酒精 控制输液速度及液量 饮食：根据原发病及病情选择饮食，保证热量及水分供给 高热量，高维生素、易消化饮食 如吸吮困难或不能进食者，予鼻饲或静脉给予营养物质和补液。 正确调配鼻饲饮食以保证患儿足够热量，供给蒸鸡蛋，炖鸡汤，鱼泥
12、，蔬菜水等。34病情观察意识状态血气分析氧饱和度生命体征呼吸：呼吸频率、节律、胸廓活动发绀程度侵入式外周动脉血压监测（IBP）心率尿量、prn时记录出入液量。观察药物疗效及副作用建立人工气道，按“人工气道及呼吸管理”护理。35 呼吸道管理 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 雾化 吸痰 翻身拍背 体位引流 解除支气管痉挛 氧疗 人工气道36合理氧疗 纠正缺氧是保护重要器官和抢救成功的关键。 慢性：能缓解缺氧但不抑制颈动脉窦和主动脉体对低氧分压的敏感性为准 低流量持续吸氧，pao2 6585mmHg 急性：及时使用高浓度或纯氧以缓解缺O2，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度37 监测吸入氧浓度和持
13、续时间，以避免氧中毒 能控制吸入纯氧5小时，80%的氧24小时或吸入氧浓度50%(长期使用)不会导致氧中毒。 氧中毒会导致急性肺损伤和视网膜晶状体后纤维增生 早产儿维持血氧饱和度在88-92%，足月儿：90-95%，以减少ROP、BPD的发生。38呼吸衰竭护理 积极纠正呼吸衰竭 对于型呼衰，有自主呼吸的患儿给予鼻塞式持续气道正压给氧（CPAP） 用CPAP病情加重，可采用常频机械通气 NRDS病人应用肺泡表面活性物质，给药时间越早，效果越好39氧疗的护理氧疗前的准备检查吸氧装置选择合适的吸氧方式：面罩或头罩、无创、有创吸入氧温湿化氧流量氧浓度40氧疗的护理及时清除鼻腔分泌物每日更换鼻导管每天更
14、换湿化瓶及湿化水随时检查吸氧装置随时观察患儿吸氧浓度有无改变不可随意调节氧流量41氧疗的注意事项： 严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，防火、防震、防油、防热。 患者吸氧过程中，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表 氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kgcm2时，即不可再用。 对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作42 应用人工呼吸机的注意事项 护士应明确使用机械通气的指针，对患儿及家属做好解释工作 专人监护： 经常检查各项参数是否符合要求，观察胸部起伏，患儿面色、周围循环
15、状况，注意防止导管脱落、堵塞和可能发生气胸等情况 患儿有自主呼吸，应观察是否与呼吸机同步，否则应进行调整 稳妥固定气管导管，随时固定气导管的胶布 及时吸痰，正确调节呼吸机参数，血气监测SaO2，24小时床旁守护 指导家长怎样照看患儿，必要时使用镇静剂，防止导管移位43 防止继发感染 考虑撤机的条件 患儿病情改善，呼吸循环稳定 能够维持自主呼吸23小时以上无异常改变 吸入50%氧时，PaO250mmHg，PaCO250mmHg 在间歇指令等辅助通气条件下，能以较低的通气条件维持血气正常44 安全护理 确保仪器设备正常使用和安全 评估使用中的仪器设备运行状态 监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于
16、打开状态 备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。 心理护理 患儿及家属往往表现出焦急、忧郁的情绪 讲解相关疾病知识 对患儿家属的反复提问要耐心倾听、解释45小儿呼吸衰竭健康教育 告知呼吸衰竭相关知识 什么是呼吸衰竭及人工机械通气 呼吸衰竭有哪些表现 如何保证机械通气效果 指导家长掌握正确辅助患儿咳嗽，排痰方法46健康教育 督促患儿定时进行肺功能锻炼如作深呼吸，吹气球，作扩胸运动等 正确调配饮食及喂养儿保证热量的供给，拔管后禁食12小时，后开始由流质半流质软饭普通饮食，以高热量，高蛋白，高维生素为主。 注意休息及运动相结合47健康教育 鼓励患儿说出思想顾虑，针对性地进行心理疏导 指导家长了解孩子出院后所用药物的性能及使用方法，如继续口服抗生素的副作用及效果观察等。 预防保健： 积极防治肺炎和各种感染性疾病。 积极防止发生各种意外。 防止药物中毒或其他中毒。 注意随温度变化增减衣服，防止呼吸道感染 少参加公共集体活动，防止传染病的发生4849
