1、扬州洪泉医院扬州洪泉医院 急诊科急诊科 陈国清陈国清 呼吸系统危重症急救呼吸系统危重症急救Page 2目目 录录n 呼吸衰竭呼吸衰竭 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 窒窒 息息n 大咯血大咯血n 哮哮 喘喘n CO中毒中毒n 溺溺 水水n 气气 胸胸n 误误 吸吸n 肺栓塞肺栓塞n 重症肺炎重症肺炎n 十、十、呼吸道灼伤呼吸道灼伤Page 3主要内容：主要内容：呼吸系统常见危重症呼吸系统常见危重症1呼吸系统危重症急救呼吸系统危重症急救 2Page 4呼吸衰竭呼吸衰竭n 定义：定义：n 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进
2、行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。n PaO2 3030次次/min/min， 胸廓饱满，运动幅度下降，胸廓饱满，运动幅度下降， 辅助呼吸肌参与工作辅助呼吸肌参与工作( (胸锁乳突肌收缩，三凹征胸锁乳突肌收缩，三凹征) ) 危重者嗜睡或意识模糊，危重者嗜睡或意识模糊， 胸腹呈矛盾运动胸腹呈矛盾运动( (膈肌疲劳膈肌疲劳) )， 哮鸣音可从明显变为消失哮鸣音可从明显变为消失， 心率心率120120次次/min/min，常出现奇脉，常出现奇脉
3、(25mmHg)(25mmHg)邓丽君邓丽君Page 24哮喘急救哮喘急救n 脱离环境脱离环境n 体位：取坐位或半卧位；抱枕头跪坐，腰前倾。体位：取坐位或半卧位；抱枕头跪坐，腰前倾。n 吸氧吸氧n 药物：药物： 沙丁胺醇（万托宁）、搏列康尼雾化吸入沙丁胺醇（万托宁）、搏列康尼雾化吸入 茶碱（氨茶碱、二羟丙茶碱）茶碱（氨茶碱、二羟丙茶碱） 激素（甲强龙、地塞米松）激素（甲强龙、地塞米松） 肾上腺素（皮下注射）肾上腺素（皮下注射） 抗生素抗生素n 必要时插管、呼吸机辅助必要时插管、呼吸机辅助Page 25CO中毒中毒n 含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起中毒。含碳物质燃烧不完全时的产物经呼
4、吸道吸入引起中毒。n 临床表现：临床表现：n 缺氧，其严重程度与缺氧，其严重程度与HbCO的饱和度呈比例关系。的饱和度呈比例关系。 轻轻型：型：有头痛、无力、眩晕、劳动时呼吸困难，有头痛、无力、眩晕、劳动时呼吸困难，HbCOHbCO饱和度达饱和度达10%10%20%20%。 中型：中型：口唇呈樱桃红色，可有恶心、呕吐、意识模糊、虚脱或昏迷，口唇呈樱桃红色，可有恶心、呕吐、意识模糊、虚脱或昏迷，HbCOHbCO饱和度达饱和度达30%30%40%40%。 重重型：型：深昏迷，伴有高热、四肢肌张力增强和阵发性或强直性痉挛，深昏迷，伴有高热、四肢肌张力增强和阵发性或强直性痉挛，HbCOHbCO饱和度饱
5、和度50%50%。n 死亡原因：脑水肿、肺水肿、心肌损害、心律失常和呼吸抑制。死亡原因：脑水肿、肺水肿、心肌损害、心律失常和呼吸抑制。n 中毒场景：洗澡（燃气热水器）、取暖（煤炉）、中毒场景：洗澡（燃气热水器）、取暖（煤炉）、 工作（阴沟、地窖、锅炉、容器、电焊、矿井等）工作（阴沟、地窖、锅炉、容器、电焊、矿井等）Page 26CO中毒急救中毒急救n 脱离环境脱离环境n 开窗通风开窗通风n 注意自身安全！注意自身安全！n 轻症：松解衣扣，呼吸新鲜空气，有条件的吸氧气；轻症：松解衣扣，呼吸新鲜空气，有条件的吸氧气；n 重症：保持呼吸道畅通，吸氧（纯氧），高压氧治疗重症：保持呼吸道畅通，吸氧（纯氧
6、），高压氧治疗n 必要时气管插管，严密观察生命体征，积极高压氧治疗。必要时气管插管，严密观察生命体征，积极高压氧治疗。n 药物：甘露醇、高渗葡萄糖、利尿剂、地塞米松。药物：甘露醇、高渗葡萄糖、利尿剂、地塞米松。Page 27溺水溺水n 人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。n 干性淹溺干性淹溺 喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，占淹溺者的喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，占淹溺者的10%10%20%20%。人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起。人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以
7、致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中者中10%10%40%40%可能为干性淹溺（尸检发现溺死者中仅约可能为干性淹溺（尸检发现溺死者中仅约10%10%吸入相当吸入相当量的水）。量的水）。 n 湿性淹溺湿性淹溺 人淹没于水中，首先本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。但人淹没于水中，首先本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。但由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和由于缺氧，不能坚
8、持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留，呼吸道内的水肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留，呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病变也有差异。病变也有差异。Page 28溺水急救溺水急救n 临床表现：临床表现： 淹溺患者表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失，处于临床淹溺患者表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。死亡状态。n 救治：救治： 淹溺淹溺34分钟后被捞出的患者常常需要人工呼吸，淹溺分钟后被捞出的患者常常需要人工
9、呼吸，淹溺5分钟后分钟后才被捞出者多已经发生心搏骤停，需要立即实施心肺复苏才被捞出者多已经发生心搏骤停，需要立即实施心肺复苏 清理呼吸道，积极给氧；清理呼吸道，积极给氧； 非淡水淹溺，积极控水；非淡水淹溺，积极控水； 无心跳，积极胸外按压，无心跳，积极胸外按压，CPRCPR； 条件允许，插管，辅助通气；条件允许，插管，辅助通气； 冬天注意保暖、复温；冬天注意保暖、复温； 利尿、护脑；利尿、护脑； 注意检查有无外伤？注意检查有无外伤？Page 29气胸气胸n 定义：定义：n 指气体进入胸膜腔，造成积气状态，影响患者呼吸。指气体进入胸膜腔，造成积气状态，影响患者呼吸。n 自发性气胸：原发性气胸、继
10、发性气胸自发性气胸：原发性气胸、继发性气胸n 外伤性气胸：气胸、血胸、血气胸外伤性气胸：气胸、血胸、血气胸n 临床表现：临床表现： 症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。 典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。 张力性气胸张力性气胸 患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、
11、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。 皮下气肿、纵隔气肿表现皮下气肿、纵隔气肿表现Page 30气胸急救气胸急救n 一般治疗：卧床休息，吸氧，一般治疗：卧床休息，吸氧，n 排气治疗：排气治疗： 有外伤的，创口封闭。有外伤的，创口封闭。 穿刺排气穿刺排气 闭式引流排气闭式引流排气 外科手术外科手术 切开引流切开引流n 张力型气胸需要紧急排气张力型气胸需要紧急排气： 紧急状况下，可用粗针头在伤侧第紧急状况下，可用粗针头在伤侧第2 2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔肋间锁骨中线处刺入胸膜腔； 病人在转送过程中，在插
12、针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指病人在转送过程中，在插针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪套硬端剪lcmlcm开口，起活瓣作用开口，起活瓣作用； 或用长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌或用长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下水封瓶水面下Page 31误吸误吸n 定义：定义：n 指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。进入咽喉腔及气管内。n 临床表现：临床表现： 轻度误吸时会出现剧烈呛咳（咳嗽厉害），常常在误吸物咳出后可自轻度误吸时会出现剧烈呛
13、咳（咳嗽厉害），常常在误吸物咳出后可自然缓解，留有咽部不适感，可自愈（自己缓解）。然缓解，留有咽部不适感，可自愈（自己缓解）。 严重的误吸，会导致呼吸气紧，面色紫绀，汗出，心率加快等，患者严重的误吸，会导致呼吸气紧，面色紫绀，汗出，心率加快等，患者会有明显的恐惧感，紧张等情绪变化，婴儿在饮食后或呕吐后出现呛会有明显的恐惧感，紧张等情绪变化，婴儿在饮食后或呕吐后出现呛咳或无法哭出声音的烦躁、呼吸不规则，甚至口唇、面部皮肤紫绀等咳或无法哭出声音的烦躁、呼吸不规则，甚至口唇、面部皮肤紫绀等症状都应该考虑有误吸的可能。症状都应该考虑有误吸的可能。 严重的误吸如不能得到及时解救，可在数分钟内导致患者死亡
14、。严重的误吸如不能得到及时解救，可在数分钟内导致患者死亡。Page 32误吸急救误吸急救n 一般治疗：一般治疗： 体位（俯卧位、头低前倾位）体位（俯卧位、头低前倾位） 意识清醒：拍背协助咳嗽，咳出返流物；海氏手法冲击意识清醒：拍背协助咳嗽，咳出返流物；海氏手法冲击5 5次次 意识不醒：清除口腔异物，负压吸引，必要时气管插管，吸尽异物，意识不醒：清除口腔异物，负压吸引，必要时气管插管，吸尽异物，机械通气。机械通气。 心跳、呼吸骤停者：立即实施心跳、呼吸骤停者：立即实施CPRCPR（先通气、再按压）（先通气、再按压） 解痉、平喘，积极抗炎。解痉、平喘，积极抗炎。n 高危因素：高危因素： 饱胃；胃内
15、压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）；典型麻醉后气道；饱胃；胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）；典型麻醉后气道；围术期使用阿片类药物；围术期使用阿片类药物； 外伤（脑外伤）；抽搐后；脑血管意外后；中毒；昏迷；外伤（脑外伤）；抽搐后；脑血管意外后；中毒；昏迷； 婴幼儿或老年人；极度虚弱患者；婴幼儿或老年人；极度虚弱患者；n 预防：禁食、禁饮、胃肠减压，预防：禁食、禁饮、胃肠减压，高危患者侧卧位，必要时插管高危患者侧卧位，必要时插管Page 33肺栓塞肺栓塞n 定义：定义：n 肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织
16、发生坏死的病理改变发生坏死的病理改变。n 临床表现：临床表现：n 急性肺心病急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷端湿冷n 肺梗死肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。n “不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难”：顽固性低氧血症：顽固性低氧血症n 高危人群：高危人群： 绝大数绝大数APEAPE患者都有病诱因患者都有病诱因, ,如如下肢或盆腔静脉血栓形成下肢或盆腔静脉血栓形成, , 长期卧床或不活动长期卧床或不活动，慢性心肺疾病、恶性肿瘤慢性心肺疾病、恶性
17、肿瘤， 手术、创伤、手术、创伤、妊娠及口服避孕药妊娠及口服避孕药Page 34肺栓塞急救肺栓塞急救n 诊断：诊断：PTCA、D-二聚体、血气分析二聚体、血气分析n 急救：急救： 血流动力学异常：确诊后，全身溶栓治疗（血流动力学异常：确诊后，全身溶栓治疗（rt-PA 100mgrt-PA 100mg） 无血流动力学异常：抗凝（低分子肝素、华法令）无血流动力学异常：抗凝（低分子肝素、华法令） 高危患者：长期抗凝高危患者：长期抗凝 骨折患者注意脂肪栓塞；骨折患者注意脂肪栓塞； 产后注意羊水栓塞；产后注意羊水栓塞； 治疗要点纠正缺氧；抗凝；抗治疗要点纠正缺氧；抗凝；抗AIDSAIDS。u 提醒：时间就
18、是生命，意识决定成败！提醒：时间就是生命，意识决定成败！Page 35重症肺炎重症肺炎n 定义：定义：n 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。累的表现。n 病情进展快，死亡率高！病情进展快，死亡率高！n 临床表现：临床表现： CAP除肺部症状与表现外尚有：除肺部症状与表现外尚有： 意识障碍意识障碍; ; 呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min PaOPaO2 260mmHg, 60mmHg, 氧合指数氧合指数( PaO( PaO2 2/FiO/FiO2 2) 300, ) 300,
19、需行机械通气治疗需行机械通气治疗; ; 血压血压90/60mmHg;90/60mmHg; 胸片显示双侧或多肺叶受累胸片显示双侧或多肺叶受累, , 或入院或入院48h48h内病变扩大内病变扩大50%; 50%; 少尿少尿: :尿量尿量20mL/h,20mL/h,或或80mL/4h,5d、机械通气、机械通气4d) 和存在高危因素者和存在高危因素者, 即使不完即使不完全符合重症肺炎规定标准全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。亦视为重症。Page 36重症肺炎急救重症肺炎急救n 危重症表现：危重症表现： 可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功
20、能不全、肝功能不全等其他系统表现。系统表现。呈进行性加重！呈进行性加重！ 影像学出现多叶或双肺改变、或入院影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h48h内病变扩大内病变扩大50%50%，提示为重，提示为重症肺炎症肺炎。 白细胞减少症（白细胞减少症（4 410109 9 /L /L）或血小板减少症（）或血小板减少症（10010010109 9 /L /L）提）提示预后不良！示预后不良！n 重症重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌、病毒感染、病毒感染等
21、等n 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，积极调整抗生素、呼吸支持、有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，积极调整抗生素、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。等。Page 37重症肺炎急救重症肺炎急救n 提醒：提醒： 提高意识提高意识 动态观察动态观察 识别高危：识别高危： 高危人群（老人、激素、糖尿病、高危人群（老人、激素、糖尿病、肿瘤、吸入）肿瘤、吸入） 高危季节（冬、春季节，流感流行）高危季节（冬、春季节，流感流行） 高危信号（表情淡漠、呼吸急促、高危信号（表情淡漠、呼吸急促、高热不退、快速进展）
22、高热不退、快速进展）Page 38呼吸道灼伤呼吸道灼伤n 吸入灼热的的烟雾及各种未完全燃烧的微料所导致的呼吸道损伤。吸入灼热的的烟雾及各种未完全燃烧的微料所导致的呼吸道损伤。n 常见蒸汽、高热气体、烟雾、火灾、爆炸常见蒸汽、高热气体、烟雾、火灾、爆炸n 损伤机理：损伤机理： 热热-烧伤：呼吸道灼伤、上皮脱落、坏死、结痂烧伤：呼吸道灼伤、上皮脱落、坏死、结痂 毒毒-中毒：中毒：COCO、NONO、COCO2 2、N N2 2O O、SOSO2 2、HclHcl、硫化物、醛、砷等等、硫化物、醛、砷等等 敏敏-痉挛：呼吸道高反应性，气道痉挛痉挛：呼吸道高反应性，气道痉挛 菌菌-感染：微生物、异物吸入，灼伤后感染感染：微生物、异物吸入，灼伤后感染n 临床表现：临床表现： 窒息、缺氧、声嘶、咳嗽、哮喘、咳痰、咯血、意识障碍窒息、缺氧、声嘶、咳嗽、哮喘、咳痰、咯血、意识障碍Page 39呼吸道灼伤急救呼吸道灼伤急救n 保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通n 氧疗氧疗n 药物：药物： 激素激素 抗生素抗生素 解痉药解痉药 气道湿化、袪痰气道湿化、袪痰 解毒剂解毒剂n 严密监测全身器官功能严密监测全身器官功能n AIDS、肝、肾衰竭、肝、肾衰竭n 肺灌洗肺灌洗谢谢关注！
