1、2022-4-12ARDS 1Acute Respiratory Distress Syndrome 2022-4-12ARDS 2 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 以前多称为成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。近几年的研究表明，ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤急性肺损伤（acute lung
2、injury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多发展为或合并多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF），故病死率很高，为临床常见的急、重症之一。2022-4-12ARDS 32022-4-12ARDS 4一、定义和概念一、定义和概念 急性肺损伤（急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：指由心源性以外的各种肺内、外致）：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。主要病理病因素导致的急性、进
3、行性呼吸衰竭。主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、可伴肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气血流比例失调为主。肺顺应性降低和严重通气血流比例失调为主。 临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。 ALIALI严重到一定程度，达到诊断标准时即为严重到一定程度，达到诊断标准时即为ARDSA
4、RDS。其实，从其实，从ALIALI发展到发展到ARDSARDS的时间短促，在临床中的时间短促，在临床中无法将无法将ALIALI和和ARDSARDS截然区分。截然区分。2022-4-12ARDS 52022-4-12ARDS 6 ALI和和ARDS可以单独存在，也可以是可以单独存在，也可以是MODS或或MOF的组成部分。发生的组成部分。发生ARDS时时患者必然经历过患者必然经历过ALI，但并非所有的，但并非所有的ALI都都是或都要发展为是或都要发展为ARDS。 2022-4-12ARDS 7二、病因二、病因 已报道引起ARDS的原发病达100余种，涉及临床各科。因此，不少学者曾从不同临床和病理
5、角度命名ARDS，使ARDS的同义词多达30余种，如创伤性湿肺、休克肺、呼吸机肺、脂肪栓塞综合征和成人肺透明膜病等。根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素可分为两类 。2022-4-12ARDS 81.1.直接损伤（肺内因素）直接损伤（肺内因素） 化学性因素，如吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体、烟尘、胃内容物及氧中毒等；物理性因素，如肺挫伤、放射性损伤等；生物性因素，如重症肺炎 国外报道胃内容物吸入首位，国内以重症肺炎为首位。2022-4-12ARDS 92. 间接损伤（肺外因素）间接损伤（肺外因素） 各种原因所致的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、大面积烧伤、多发性
6、骨折、脂肪栓塞，急诊大量输血（液）、重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等是常见的原因。 2022-4-12ARDS 10 在上述ARDS原发病或高危因素中，Pepe或Fowle的两组前瞻性研究表明，脓毒症综合征和胃内容物吸入最易并发ARDS；其它常见的因素包括各种原因引起的休克，严重创伤，大量输血（液），弥漫性血管内凝血（DIC）、肺炎、长骨和骨盆骨折和重症急性胰腺炎等。高危因素的个数与ARDS的发病率有关，单个因素30，多个因素则高达70以上。 2022-4-12ARDS 11三、发病机理三、发病机理 ARDS的发生机理目前仍不十分清楚。在ARDS的发生和发展过程中，除了某些致病因子直接作用于肺泡
7、上皮和毛细血管膜导致肺损伤外，大多数原发病和诱因并不直接作用于肺脏，它们是通过另一条重要途径，即通过激活多种炎症细胞、炎性介质、细胞因子和体液因素，引发肺内乃至全身过度的或失控性炎症反应（exaggerated or uncontrolled inflammatory response）即全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS），导致对自身组织的破坏性损伤，形成包括ARDS在内的MODS或MOF。但在大多数情况下，ALI和ARDS却早于或独立于其它脏器功能障碍而发生，说明了ALI和ARDS的发生有着其内在的影响因素。2022-4-12ARDS 12肺炎症反应肺泡膜损伤、毛细血管通透性增
8、加和微血栓形成肺泡上皮损伤、表面活性物质肺水肿、肺不张氧合障碍顽固性低氧血症细胞学和生物学机制中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过“呼吸爆发”释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质巨噬细胞及血管内皮细胞分泌肿瘤坏死因子-和白介素-1等炎性介质，重要作用2022-4-12ARDS 13炎性介质和抗炎介质平衡失调：关键环节炎性介质增加抗炎介质释放不足（IL-4、IL-10、IL-13、胆囊收缩素、血管活性肠肽、生长激素）2022-4-12ARDS 14全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。 SIRS:两条以上、原发重疾病、5天以上 (1)体温38或 90次/分 (3)呼吸
9、20次/分 (4)白细胞1.2万2022-4-12ARDS 15ARDSARDS发病的三个阶段发病的三个阶段 * * 局部炎症反应阶段： * * 有限全身炎症反应阶段：介质入血 * * SIRS/CARS失衡阶段： 瀑布样释放炎症扩散，失控。 细胞因子，保护 自身破坏。2022-4-12ARDS 16发病机制发病机制2022-4-12ARDS 17基础病变基础病变中性粒细胞中性粒细胞渗出聚集渗出聚集巨噬细胞巨噬细胞趋化因子趋化因子肺毛细血管内皮损伤肺毛细血管内皮损伤水电解质运输障碍水电解质运输障碍炎性介质炎性介质细胞因子细胞因子通透性增加通透性增加微血栓形成微血栓形成肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤表
10、面活性物质表面活性物质肺泡内微透明膜肺泡内微透明膜微肺不张微肺不张氧合障碍氧合障碍低氧血症低氧血症全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征ALIARDS肺水肿肺水肿四、病理四、病理q肺广泛性充血水肿和肺泡透明膜形成。q病理过程1)渗出期2)增生期3)纤维化期2022-4-12ARDS 18肺的大体改变：肺的大体改变：充血、出血、重量充血、出血、重量增加，似肝样。湿增加，似肝样。湿而重，故称为而重，故称为“创创伤性湿肺伤性湿肺”2022-4-12ARDS 19镜下：肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺间质肺泡内富含蛋白质的水肿液及炎症细胞浸润。72小时，后透明膜（凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及肺表
11、面活性物质）、灶性或大片肺泡萎陷、型肺泡上皮坏死。1-3周后增生期、纤维化期（ 型肺泡上皮、成纤维细胞增生和胶原沉积）2022-4-12ARDS 20五、病理生理五、病理生理2022-4-12ARDS 21广泛肺损伤广泛肺损伤肺微循环障碍肺微循环障碍肺毛细血管内肺毛细血管内皮细胞损伤，皮细胞损伤，通透性通透性型肺泡上皮损伤，型肺泡上皮损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺水肿肺水肿肺泡萎陷肺泡萎陷透明膜形成，氧弥散障碍透明膜形成，氧弥散障碍通气通气/ /血流比例失调血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫低氧血症低氧血症呼吸窘迫的发生机
12、制： 低氧颈动脉体、主动脉体化学感受器呼吸中枢过度通气 肺充血、水肿 毛细血管旁J感受器呼吸加深、加快2022-4-12ARDS 22六、临床表现六、临床表现q多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。q原发病如外伤、感染、中毒等相应症状和体征。q主要表现为突发性、进行性呼吸窘迫、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。2022-4-12ARDS 23q其呼吸窘迫的特点不能用通常的疗法使之改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。q早期体征可无异常，或仅闻双肺干罗音、哮鸣音，后期可闻及水泡音，或管状呼吸音。2022-4-12ARDS 24七、实验
13、室检查七、实验室检查qX线胸片q早期无或轻度间质性改变边缘模糊的肺纹理。q继续融合成斑片状浸润影。q可见支气管充气征。q后期间质纤维化改变。2022-4-12ARDS 25实验室检查实验室检查q血气分析qPaO2，PaCO2 ，PH ，呼碱。q氧合功能指标q呼吸指数（PA-aO2/PaO2）q氧合指数（ PaO2/FiO2）o正常400-500oALI300oARDS200q床边肺功能监测q血流动力学监测q肺动脉楔压（PAWP）反映左房压o正常PAWP18mmHg左心衰2022-4-12ARDS 262022-4-12ARDS 27八、诊断八、诊断中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会1
14、999年制定的诊断标准：年制定的诊断标准：1、有可引起、有可引起ALI/ARDS的高危因素；的高危因素；2、急性起病，呼吸频数（、急性起病，呼吸频数（28/min）和或窘迫；）和或窘迫；3、低氧血症：氧合指数（低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）300或或200（mmHg）；）；4.线胸片示两肺浸润阴影线胸片示两肺浸润阴影5.PAWP 18mmHg或临床上除外心源性肺水肿；或临床上除外心源性肺水肿； 同时符合以上条可以诊断。 九、鉴别诊断九、鉴别诊断q心源性肺水肿1)呼吸困难与体位有关2)咳泡沫样血痰，肺底湿罗音3)常规氧疗、强心、利尿有效4)测PAWP18cmmHg心脏彩超2022-4-
15、12ARDS 282022-4-12ARDS 29 差、重度差、重度ARDS病死率病死率85%较好较好 预后预后正常正常升高升高 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压反应差反应差强心利尿、血管扩张剂反应好强心利尿、血管扩张剂反应好 治疗反应治疗反应进行性低氧血症，高进行性低氧血症，高FiO2不能纠正不能纠正轻度低氧血症，吸氧改善明显轻度低氧血症，吸氧改善明显 血气改变血气改变 早期无改变或肺纹增多；中晚期斑片早期无改变或肺纹增多；中晚期斑片 状阴影，或两肺状阴影，或两肺“磨玻璃样变磨玻璃样变 可有可有“白肺白肺”和和“支气管气相支气管气相”双肺蝶翼样阴影双肺蝶翼样阴影 X线胸片线胸片湿罗音少，不固定湿
16、罗音少，不固定大量湿罗音、哮鸣音大量湿罗音、哮鸣音 体征体征早期无痰，晚期血性痰早期无痰，晚期血性痰大量粉红色泡沫样血痰大量粉红色泡沫样血痰 咳痰咳痰可急可缓，能平卧可急可缓，能平卧 紧急，不能平卧紧急，不能平卧 发病发病很重，常有极度呼吸困难很重，常有极度呼吸困难呼吸窘迫呼吸窘迫较轻较轻 对呼吸功能影响对呼吸功能影响肺毛细血管渗透性肺水肿肺毛细血管渗透性肺水肿多见透明膜多见透明膜静水压增高性肺水肿静水压增高性肺水肿很少见透明膜很少见透明膜 病理基础病理基础严重感染、创伤、胰腺炎严重感染、创伤、胰腺炎左心功能不全（各种原因左心功能不全（各种原因） 基础疾病基础疾病ARDS 心源性肺水肿心源性肺
17、水肿十、治疗十、治疗q目标q改善肺氧合功能q纠正缺氧q保护器官功能q防治并发症q基础病治疗q氧疗q高浓度吸氧q维持PaO260mmHg或SaO290%2022-4-12ARDS 30机械通气机械通气q通气模式q早期无创通气qPEEP或CPAPq原理：增加呼气末肺容量，开放闭陷小气道和肺泡。q应用PEEP注意补充血容量。从低到高，常用水平8-18cmH2O。q肺保护性肺通气策略o应用合适的PEEP，避免小气道和肺泡萎陷。o低潮气量通气o允许PaCO2高于正常水平。2022-4-12ARDS 31治疗治疗q维持适当的液体平衡q血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡（-500ml/日）q不宜输胶体
18、液。q积极治疗基础疾病q抗休克q抗感染q必要时早期应用糖皮质激素q积极补充能量q做好监护2022-4-12ARDS 322022-4-12ARDS 33(一一) 原发病治疗原发病治疗 首要原则和基础，尽早去除导致ALI和ARDS的原发病及诱因，特别强调感染的控制、休克的纠正、骨折的复位以及伤口的清创等。(二二) 控制感染控制感染 严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。ARDS患者常并发院内感染，部位多在肺脏和腹腔，比较隐匿；加之原发病和ARDS本身病情的影响，生前做出诊断的很少。因此，应仔细查找感染灶，严格无菌操作，尽可能减少留置导管，防止褥疮。呼吸机及吸痰管道应定期消毒
19、。一旦发现临床感染征象，及时选用广谱有效抗生素。 2022-4-12ARDS 34(三三) 机械机械通气通气 是纠正缺氧的主要措施。鼻塞（导管）和面罩吸氧多难奏效。当FiO20.50，PaO28.0kPa，动脉血氧饱和度90时，应予机械通气。PEEP 是常用的模式。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正V/Q比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。因此，PEEP能有效提高PaO2，改善动脉氧合，降低FiO2。目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用，以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。2022-4-12
20、ARDS 35使用使用PEEP必须注意：必须注意： 一般从3cmH2O开始，以后酌情增加，但最高不应超过20cmH2O，一般8-18cmH2O； 注意峰吸气压（PIP）不应太高，以免影响静脉回流及心功能，并减少肺部气压伤的发生； 如PaO2达到80mmHg，SaO290，FiO2 0.4，且稳定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用。2022-4-12ARDS 36 近年来提出允许性高碳酸血症通气和液体通气。前者是基于高气道压的危害，采取低于常规潮气量（12ml/kg）的小潮气量（68ml/kg）通气，允许一定的CO2潴留（PaCO2 8.010.7kPa）和呼吸性酸中毒（pH7.257.30
21、），因而可防止气压伤，避免肺损伤加重。2022-4-12ARDS 37(四四) 加强液体管理，维持组织氧合加强液体管理，维持组织氧合 液体管理是ARDS治疗的重要环节。对于急性期患者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡。此期胶体液不宜使用，以免其通过渗透性增加的ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，不利于组织氧合。一般认为，理想的补液量应使PCWP维持在1.872.13kPa（1416cmH2O）之间；在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对ARDS患者实施液体管理，现多主张放置Swan-Ganz导管，动态监测PCMP。 2
22、022-4-12ARDS 38(五五) 加强营养支持与监护加强营养支持与监护 ARDS患者处于高代谢状态，即使在恢复期亦持续较长时间，故应尽早给予强有力的营养支持治疗。 全胃肠营养：保护胃肠粘膜、防止肠道菌群异位 呼吸、循环、水电酸碱、重要器官的监测 2022-4-12ARDS 39九、预后九、预后 ARDS存活者，静息肺功能可恢复正常。而中、晚期患者，病死率高达60以上。原发病和严重程度影响预后：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后引起的ARDS预后较好。对治疗的反应，年龄以及是否并发MOF，也明显影响预后。2022-4-12ARDS 4020
23、22-4-12ARDS 412022-4-12ARDS 422022-4-12ARDS 432022-4-12ARDS 442022-4-12ARDS 45ARDS需要需要PEEP通气通气10 cm H2O和和 FiO2 0.5胆红素胆红素8-10mg/dl需透析需透析应激性溃疡需输血，无结石性胆囊炎应激性溃疡需输血，无结石性胆囊炎DIC进行性昏迷进行性昏迷心血管系统对正性血管和心血管系统对正性血管和心肌药无反应心肌药无反应组织缺氧组织缺氧 / 低碳酸血症机械通气低碳酸血症机械通气支持支持 5天天胆红素胆红素2-3 mg / dl或其他肝功能指标或其他肝功能指标 2倍正常值倍正常值PT 2 倍
24、正常值倍正常值少尿（尿量少尿（尿量 5天天PT 和和PTT25 %或血小板或血小板 50109意识混乱意识混乱轻度定向障碍轻度定向障碍射血分数射血分数或持续毛细血管渗漏或持续毛细血管渗漏 肺脏肺脏 肝脏肝脏 肾脏肾脏 胃肠胃肠 血液血液 中枢中枢 神经神经 心血管心血管重重 度度中中 度度受累器官受累器官 Some Generally Used Criteria for Organ Dysfunction2022-4-12ARDS 46MODS的病理生理的病理生理 过度炎症反应过度炎症反应致伤因子致伤因子机机 体体在在SIRS/MODS，这种反应超常、，这种反应超常、剧烈而持久。临床表现除呼吸
25、、剧烈而持久。临床表现除呼吸、体温、心率及白血球计数与分类体温、心率及白血球计数与分类比值异常外，还有多种细胞因子比值异常外，还有多种细胞因子及炎性介质的失控释放，最后造及炎性介质的失控释放，最后造成组织器官的严重损害成组织器官的严重损害机体受到各种致伤因子作机体受到各种致伤因子作用后，都可表现出炎症反用后，都可表现出炎症反应和免疫应答过程。正常应和免疫应答过程。正常情况下这种反应是适度的，情况下这种反应是适度的，对机体具有保护作用对机体具有保护作用 2022-4-12ARDS 47MODSMODS发病假说发病假说 缺氧、细菌、内毒素、坏死组织、凝血因子、抗原抗体复合物、补体缺氧、细菌、内毒素
26、、坏死组织、凝血因子、抗原抗体复合物、补体C3aC5a 炎性细胞炎性细胞中性粒细胞、淋巴细胞、单核中性粒细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞、血小板、内皮细胞巨噬细胞、血小板、内皮细胞细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质氧自由基、脂质介质（花生四烯酸代谢物）、溶酶体、细胞因子（氧自由基、脂质介质（花生四烯酸代谢物）、溶酶体、细胞因子（TNF、ILS） 靶细胞靶细胞各系统器官实质细胞、血循环与实质细胞间的屏障内皮细胞各系统器官实质细胞、血循环与实质细胞间的屏障内皮细胞 肺、肾、肝、心、脑、胃肠、血液、免疫肺、肾、肝、心、脑、胃肠、血液、免疫 代谢紊乱：代谢紊乱： 临床症状临床症状 形态学改变：形态学改变： 病理改变病理改变
