1、呼吸内科见习医生典型病例分析呼吸内科见习医生典型病例分析病病 情情 特特 点点 老年，本省居民。老年，本省居民。 症状：症状：反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰3030年，活动后气促年，活动后气促 10 10 年，年，加重伴双下肢浮肿加重伴双下肢浮肿10 10 天。天。 体征：体征： 视诊：视诊：R 26 R 26 次次 / / 分，慢性病容，端坐位，唇、分，慢性病容，端坐位，唇、指甲发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，指甲发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，剑突下可见心尖搏动。呼吸急促，剑突下可见心尖搏动。 触诊：触诊：T38.4 T38.4 ， P 105 P 105 次次 / /
2、 分，双侧语颤分，双侧语颤减弱，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下减弱，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm3cm，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。 叩诊：叩诊：双肺叩诊双肺叩诊呈过清音，移动性浊音阳性。呈过清音，移动性浊音阳性。听诊：双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量听诊：双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。心率湿啰音及散在干啰音。心率 105 105 次次 / / 分，分，剑下剑下S1S1强于心尖部。强于心尖部。 辅辅 助助 检检 查查 1 1、血常规：、血常规：WBC 12.0 WBC 12.0 10 10 9 9/L /L ，N0.90,L0.10, RB
3、C 6.0N0.90,L0.10, RBC 6.0 10 10 1212/L /L ，Hb160g/L Hb160g/L ，余（，余（）。）。2 2、电解质、肝肾功能：正常。、电解质、肝肾功能：正常。3 3、动脉血气分析：、动脉血气分析： PH 7.30 ,PH 7.30 ,PaOPaO 2 2 45mmHg, 45mmHg, PaCOPaCO 2 2 30mmHg ,BE -3.5mmol/L, HCO 30mmHg ,BE -3.5mmol/L, HCO3 3- - 18mmol/L18mmol/L。4 4、胸片：、胸片： 慢支、肺气肿、肺心病改变。慢支、肺气肿、肺心病改变。5 5、心电图
4、：右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。、心电图：右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。6 6、肺功能：、肺功能：吸入支气管舒张剂后，吸入支气管舒张剂后， FEVFEV1.01.0=0.88=0.88，FVC=1.27FVC=1.27， FEVFEV1.01.0=50% =50% 预计预计值，值， MVV=34.8MVV=34.8。问问 题题v该病例应如何诊断？诊断依据分别有哪些？该病例应如何诊断？诊断依据分别有哪些？v主要与哪些疾病进行鉴别？主要与哪些疾病进行鉴别？v进一步需作哪些检查？进一步需作哪些检查？v治疗原则是什么？治疗原则是什么？诊诊 断断COPDCOPD急性加重期急性加重期(chronic ob
5、structive pulmonary disease)(chronic obstructive pulmonary disease)慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）(chronic pulmonary heart disease)(chronic pulmonary heart disease)慢性呼吸衰竭（慢性呼吸衰竭（I I型）型） （ chronicchronic respiratory failure respiratory failure ）代谢性酸中毒代谢性酸中毒 1 1、COPDCOPD急性加重期急性加重期v 依据：老年患者，反复咳嗽、咳
6、痰依据：老年患者，反复咳嗽、咳痰3030年，活动年，活动后气促后气促 10 10 年，年，10 10 天前患者无明显诱因上述症天前患者无明显诱因上述症状加重。状加重。 体查：体温高，慢性病容，桶状胸，体查：体温高，慢性病容，桶状胸，呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。散在干啰音。 辅查：血常规辅查：血常规WBCWBC及及N N均升高。均升高。 胸片呈慢支、肺气肿、改变。胸片呈慢支、肺气肿、改变。 肺功能：吸入支气管舒张剂后，肺功能：吸入支气管舒张剂后，
7、FEVFEV1.01.0/FVC70%/FVC70%， FEVFEV1.01.080% 80% 预计值。预计值。 2 2、慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）、慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）v依据：有依据：有COPDCOPD病史。病史。 双下肢浮肿双下肢浮肿 10 10 天。天。 体查：有体循环淤血及右室肥大体征体查：有体循环淤血及右室肥大体征改变（颈静脉怒张，心率增快，剑下改变（颈静脉怒张，心率增快，剑下S1S1强于心强于心尖部，剑突下可见心尖搏动，肝颈静脉回流征尖部，剑突下可见心尖搏动，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下阳性，肝肋下3cm3cm，移动性浊音阳性，双下肢膝，移动性浊音阳性，双下
8、肢膝关节以下凹陷性水肿）。关节以下凹陷性水肿）。 辅查：胸片示肺心病改变。心电图示辅查：胸片示肺心病改变。心电图示右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。 3 3、慢性呼吸衰竭（、慢性呼吸衰竭（I I型）型）v 依据：有慢性肺部疾病史。依据：有慢性肺部疾病史。 体查：呼吸急促，唇、指甲体查：呼吸急促，唇、指甲发绀。发绀。 辅查：动脉血气分析示辅查：动脉血气分析示PaOPaO 2 2 60mmHg60mmHg， PaCOPaCO 2 2 下降。下降。 4 4、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒v依据：有依据：有COPDCOPD病史。病史。 辅查：本例辅查：本例PHPH偏低，结合偏低，
9、结合BEBE及及 HCOHCO3 3- -减少，可诊断代谢性酸中毒。减少，可诊断代谢性酸中毒。鉴鉴 别别 诊诊 断断支气管哮喘支气管哮喘风湿性心脏病风湿性心脏病冠心病冠心病 1 1、支气管哮喘、支气管哮喘 不支持点：不支持点： 幼年或青年起病。幼年或青年起病。 常有个人或家族过敏史。常有个人或家族过敏史。 临床表现为先喘后咳，为发作性哮喘，临床表现为先喘后咳，为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。症状。2 2、风湿性心脏病、风湿性心脏病 不支持点：不支持点： 多在年轻时发病，反复呼吸道感染及关节肿痛多在年轻时发病，反复呼吸道感染及关节肿痛等
10、既往史，常发生全心衰竭。等既往史，常发生全心衰竭。 体查：有心瓣膜损害相应部位的心脏杂音，以体查：有心瓣膜损害相应部位的心脏杂音，以二尖瓣及主动脉瓣损害多见。二尖瓣及主动脉瓣损害多见。 心电图、超声心动图有助于鉴别。心电图、超声心动图有助于鉴别。 3 3、冠心病、冠心病 不支持点：不支持点： 多有典型心绞痛或心肌梗死史，常与高血压、多有典型心绞痛或心肌梗死史，常与高血压、高脂血症并存，常有左心衰竭史。高脂血症并存，常有左心衰竭史。 体查：心界向左下扩大。体查：心界向左下扩大。 X X线线 、心电图呈左心室肥厚为主的征象。、心电图呈左心室肥厚为主的征象。进进 一一 步步 检检 查查 痰痰AFBA
11、FB、痰培养、痰培养+ +药物敏感试验、心脏彩药物敏感试验、心脏彩色超声心动图、监测动脉血气分析，必要色超声心动图、监测动脉血气分析，必要时作纤支镜和胸部时作纤支镜和胸部CT,CT,完善各项常规检查。完善各项常规检查。治治 疗疗 原原 则则v氧疗：持续低流量吸氧（氧疗：持续低流量吸氧（1-21-2升升/ /分）。分）。v控制感染。控制感染。v改善通气，保持呼吸道通畅。改善通气，保持呼吸道通畅。v纠正水电解质及酸碱失衡。纠正水电解质及酸碱失衡。v合理使用利尿剂、强心剂和扩血管剂。合理使用利尿剂、强心剂和扩血管剂。v防治并发症。防治并发症。v营养支持治疗。营养支持治疗。医医 嘱嘱v内科护规内科护规
12、v一级护理一级护理v病危病危v低盐饮食低盐饮食v测测T T、P P、R R、BpQ2hBpQ2hv记录记录2424小时液体出入量小时液体出入量v持续吸氧持续吸氧2 2升升/ /分分v双氢克尿塞双氢克尿塞25mg 25mg qdqdv安体舒通安体舒通20mg bid20mg bidv消心痛消心痛10mg 10mg tidtidv必嗽平必嗽平16mg 16mg tidtidvNS100ml+NS100ml+头孢哌酮头孢哌酮2.0 2.0 ivgttivgtt bid bidv5%GS 250ml+5%GS 250ml+左氧氟沙星左氧氟沙星0.2 0.2 ivgttivgtt bid bidv10G
13、S 250ml+10GS 250ml+氨茶碱氨茶碱0.25 0.25 ivgttivgttv5%GS 250ml+5%GS 250ml+甲基强的松龙甲基强的松龙40mg 40mg ivgttivgttv注：如感染控制、通气改善、心衰仍未注：如感染控制、通气改善、心衰仍未纠正，可小量使用排泄快的强心剂。纠正，可小量使用排泄快的强心剂。思思 考考 题题 vCOPDCOPD的定义的定义vCOPDCOPD确诊的依据确诊的依据vCOPDCOPD的并发症的并发症v慢性肺心病的慢性肺心病的X X线改变线改变v慢性肺心病的并发症慢性肺心病的并发症v肺性脑病肺性脑病v慢性肺心病正性肌力药的应用指征慢性肺心病正性肌力药的应用指征参参 考考 书书 目目1.1.陈灏珠陈灏珠. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. . 北京：北京： 人民卫生出版社，人民卫生出版社，200120012.2.朱元珏朱元珏, ,陈文彬陈文彬. .呼吸病学呼吸病学. .北京：北京： 人民卫生出版社，人民卫生出版社，20032003
