1、一列呼吸衰竭病人的护理查房概述概述 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能气功能严重障碍严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致的气体交换，导致低氧血症低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合综合症症。2呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类3 PaO2 （mmHg） PaCO2 （mmHg）正常正常80-10035-45型型60正常（低氧血症）正常（低氧血症）型型50 （高碳酸血症）（高碳酸血症）一、
2、病因与发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因1. COPD1. COPD：我国最常见病因我国最常见病因2 2支气管哮喘。支气管哮喘。 3 3各种慢性肺部感染。各种慢性肺部感染。 4 4其他：其他：胸廓畸形、大量胸腔积液等。胸廓畸形、大量胸腔积液等。 （二）诱因（二）诱因1.1.呼吸系统急性呼吸系统急性感染感染（最常见最常见）2.2.镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制。镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制。3.CO3.CO2 2潴留病人给氧浓度过高。潴留病人给氧浓度过高。4.4.耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并甲亢等。甲亢等。 临床表现主要与缺氧和
3、高碳酸血症有关临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关1 1、呼吸困难：、呼吸困难：最早，最突出最早，最突出的症状。的症状。2 2、发绀：、发绀：紫绀是缺氧的紫绀是缺氧的典型典型表现。表现。临床表现临床表现 3 3、心血管系统症状、心血管系统症状血压升高、脉压增加、心动过速。血压升高、脉压增加、心动过速。严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。心律失常、心脏停搏。二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗，二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗，球结膜充血、水肿。球结膜充血、水肿。4、精神神经症状、精神神经症状急性缺氧急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂
4、躁、可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。昏迷、抽搐等症状。 慢性缺氧慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍。多表现为智力或定向力障碍。COCO2 2潴留常表现先潴留常表现先兴奋后抑制。兴奋后抑制。 兴奋兴奋如失眠、烦躁不安、谵语，如失眠、烦躁不安、谵语， 抑制抑制如表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。如表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。9 COCO2 2 麻醉：又称肺性脑病，是由缺氧和麻醉：又称肺性脑病，是由缺氧和COCO2 2潴留导潴留导致的神经精神障碍候群。致的神经精神障碍候群。 轻度：轻度：1)1)皮下浅表毛细血管扩张皮下浅表毛细血管扩张2)2)四肢红润，多汗
5、四肢红润，多汗3)3)冠状血管收缩冠状血管收缩4 4）失眠，烦躁不安）失眠，烦躁不安 重度：重度： 抑制症状抑制症状1)1)表情淡漠，肌肉震颤，间歇抽搐，嗜睡表情淡漠，肌肉震颤，间歇抽搐，嗜睡2)2)肾，脾，肌肉，脑血管扩张肾，脾，肌肉，脑血管扩张脑水肿脑水肿10肺性脑病肺性脑病三、检查及诊断三、检查及诊断 1.1.血气分析血气分析 动脉血气分析可作为诊断的重要依据动脉血气分析可作为诊断的重要依据2.2.电解质电解质 可出现各种电解质紊乱可出现各种电解质紊乱3.3.痰液检查痰液检查 痰液涂片与细菌培养痰液涂片与细菌培养（一）检查（一）检查 1 1病程呈缓慢经过，结合病史、诱因、病程呈缓慢经过，
6、结合病史、诱因、临床表现判断。临床表现判断。2 2海平面平静呼吸时海平面平静呼吸时PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或）PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg。（二）诊断（二）诊断治疗的原则治疗的原则保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅迅速纠正缺迅速纠正缺O O2 2和和COCO2 2潴留潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症预防和治疗并发症 141 1清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物2 2缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛3 3建立人工气道（必要时）建立人工气道（必要时
7、）（一）通畅气道、氧疗（一）通畅气道、氧疗1 1呼吸中枢兴奋剂：呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、吗乙苯吡酮。尼可刹米、洛贝林、吗乙苯吡酮。2 2机械通气。机械通气。（二）增加通气（二）增加通气1 1呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒： 最常见。最常见。治疗关键治疗关键是积极改善通气，促使是积极改善通气，促使COCO2 2排出。排出。2 2代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：通过改善缺氧来纠正，通过改善缺氧来纠正，若若pHpH7.207.20再给予碱性药。再给予碱性药。3 3代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：积极补充氯化钾、精积极补充氯化钾、精氨酸等。氨酸等。4 4电解质紊乱：电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠最以低钾
8、、低氯、低钠最为常见。为常见。（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗定义定义 经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗（High-flow Nasal High-flow Nasal Cannula,HFNCCannula,HFNC） HFNC 是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%100%）、温度（3137 ）和湿度的高流量（880 L/min）吸入气体的治疗方式。特点特点 恒定氧浓度恒定氧浓度: : 2121 100100 持续高流量持续高流量: : 最高达最高达6060L Lmin min 气道温湿化气道温湿化: :
9、3737 温度、温度、100100 相对湿度相对湿度 01020304急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病气管插管拔除后氧气管插管拔除后氧疗疗心功能心功能 不全不全更高的氧合指数更高的氧合指数更低的插管率更低的插管率耐受性舒适度高耐受性舒适度高氧分压上升氧分压上升呼吸频率下降呼吸频率下降ARDSARDSPCO2PCO2COPDCOPD急性加重急性加重期期NIVNIV指南指南超声心动超声心动图图 氧流量氧流量 心脏前负荷心脏前负荷, ,呼吸频率呼吸频率氧疗鼻导管的使用氧疗鼻导管的使用注意 请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻孔 在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经
10、加热04临床应用临床应用病例回顾 基本信息：姓名姓名肖肖某某某某性别性别女年龄年龄80岁床号床号4住院号住院号9869918入院日期入院日期2020-01-02病史回顾 现病史：入院前10+年，患者反复出现咳嗽、咳痰，痰量多，为白色黏液痰，偶为黄色脓痰，晨起时明显，无痰中带血、胸痛、咯血，无潮热、盗汗、消瘦等症状，冬春季节好发，受凉为诱因，气候转暖可减轻，每年累计3个月以上，口服消炎止咳药物症状可减轻，但是上述症状仍反复出现且逐年加重。入院前2+年开始出现活动后心累、气促，无双下肢水肿，可平卧位休息，无夜间阵发呼吸困难，无胸闷、胸痛等，当时未进一步诊治。9+天，患者不适摔伤左前臂，于熊氏骨科医
11、院中医治疗，伤后卧床在家，精神食欲差；2+天前，患者再次出现活动后心累、气促症状加重，伴意识不清，呼之不应，当时未引起重视，未就诊，为求进一步治疗入我院急诊科，急诊予以查血气分析后以慢性阻塞性肺病急性发作期、型呼吸衰竭，肺性脑病收入ICU。病后精神及食欲差，睡眠质量下降，大小便正常，体重无明显变化。 4、既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核或其他传染病史；否认过敏史；否认手术史；否认输血史；预防接种史不详。病史回顾 病员因“反复咳嗽、咯痰10+年，心累、气促2+年，复发加重伴意识不清2+天”入住ICU。入院后予重症监护，保证呼吸道通畅，间断呼吸机辅助呼吸，雷尼替丁抑酸护胃，哌拉
12、西林他唑巴坦抗感染，雾化平喘，湿化气道，促进痰液引流，维持水盐电解质平衡等对症支持治疗。经治疗，患者神志清楚，精神尚可，鼻导管吸氧为感心累气紧，于1月6日转入我科继续治疗。 转入查体：体温36.6，HR 73次/分，呼吸 20次/分，血压116/62mmHg，SpO2 98%（吸氧1L/min），神志清楚，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，右侧白内障，左侧直径约3.0mm，对光反射灵敏；口唇稍发绀；颈软，颈静脉充盈，气管居中；桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双肺底闻及细湿啰音。双下肢轻度水肿。带入留置尿管，引出黄色尿液。转入诊断转入诊断慢性阻塞性肺病急性加重期型呼吸衰竭肺性脑病Company Lo
13、go主要诊断主要诊断呼吸性酸中毒慢性肺源性心脏病 失代偿 心功能级Company Logo肾功能不全7肝功能不全转入评估 自理能量评分：15分 跌倒/坠床评分：6分 压力性损伤评分：12分 疼痛评分：0分 非计划拔管评估：19分 转入后告病重，心电监测，氧饱和度监测，继续低流量吸氧，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨茶碱解痉，保肝等治疗，动态复查血气分析。治疗经过 2020-01-06 12:39 P:68 次次/分分,R:21 次次/分分,BP:124/62 mmHg,SPO2:95 %, 病员神志清楚，卧床休息，双侧瞳孔等大等圆，右侧白内障，左侧直径约3.0mm，对光反射灵敏，保留尿管固定在位
14、，引出黄色尿液。病员兴奋、多语，活动后气促较明显。咳嗽咳痰，咳白色粘痰，查血气结果病员PCO2 93mmHg，遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液100ml+尼可刹米注射液3支+氨茶碱注射液0.125g+地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉滴注，促二氧化碳排出。停氧气吸入改为经鼻高流量氧疗，调氧浓度30%，温度34摄氏度，氧流量55L/min，无人机对抗，病员耐受，密切观察病员病情变化。 查血结果：PH 7.39，PO2 92mmHg，PCO2 93mmHg，HCO3 53.80mmol/L护理诊断：一、气体交换受伤：与气道受阻，通气不足有关护理措施：1、提供安静舒适的病房环境 2、给予病人半坐卧位休息
15、3、持续低流量1-2L/分吸氧 4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅护理评价：病员呼吸通畅。 护理诊断： 二：清理呼吸道无效：与分泌物增多，痰液粘稠，不易咳出有关 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟， 并注意保暖。 2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70% 3、指导病员深呼吸及有效咳痰的方法，协助病人拍背促排痰。 4、密切观察病员咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、 性状、 量，以 及咳痰是否顺畅。 护理评价：病员痰液能咳出。 护理诊断： 三：活动无耐力：与长期卧床、心功能差有关 护理措施：1、嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。 2、保持
16、情绪稳定 3、鼓励协助病员床上活动护理评价：病员能在床上活动。 护理诊断： 四：自理能力低下：与长期卧床、活动无耐力有关 护理措施：1、将病员物品放在病员易拿地方。 2、鼓励患者病人自己进食、服药、饮水、排便翻身护理评价：病员能在床上饮水、排便、翻身等活动。 护理诊断： 五：睡眠型态紊乱：与兴奋多语有关 护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境，保持周围环境安静，避免大声 喧哗 2、尽量减少病员白天的睡眠次数和时间护理评价：病员晚上睡眠好，没有胡言乱语。 护理诊断： 六：潜在并发症：肺性脑病 护理措施：1、取半卧位休息，持续低流量吸氧 2、遵医嘱予以经鼻高流量吸氧 3、密切观察病情变化，如出现
17、头痛，烦躁不安，嗜睡，表情淡漠是及时通知医生，并协助处理 4、定期检查血气分析。病史回顾2020-01-07 P:78 次次/分分,R:22 次次/分分,BP:138/62 mmHg,SPO2:95 %, 病员神志清楚，精神稍差，口唇轻微紫绀，持高氧流量持续吸氧畅，无管道折叠，无人机对抗，留置尿管固定在位，引流出黄色尿液，病员仍有咳嗽咳痰，心累气促不适。12:30遵医嘱予暂停高氧流量吸入。查血结果： PH 7.46，PO2 68mmHg，PCO2 63mmHg，HCO3 44.8mmol/L2020-01-08 P:79 次次/分分,R:21 次次/分分,BP:128/68 mmHg,SPO2
18、:96 %, 病员神志清楚，精神差，吸氧畅，卧床休息，未再兴奋，无胡言乱语，偶有咳嗽咳痰，仍气促，查血结果： PCO2 75mmHg，遵医嘱停鼻导管吸氧，予以经鼻高流量吸氧，调温度34摄氏度，氧流量55L/min，氧浓度35%。病人耐受。查血结果：PH 7.44，PO2 121mmHg，PCO2 75mmHg HCO3 50.9mmol/L护理诊断：一、皮肤完整性受损：与长期卧床，使用高流量吸氧有关护理措施：1、保持穿单元清洁干燥，平整 2、严格q2h翻身 3、做好压力性损伤风险动态评估 4、高流量吸氧管松紧适宜，定时检查管道受压处皮肤 效果评价：病员住院期间皮肤完整护理诊断：二、有感染的风险
19、：与安置尿管有关护理措施：1、保证尿管引流通畅，防止曲折、受压、堵塞 2、尿管护理1天两次，保持尿道口清洁 3、定时更换尿袋，尿管效果评价：病员未发生尿道感染护理诊断：三、舒适度改变：戴高流量吸氧管道有关护理措施：1、与病员人讲解使用高流量吸氧目的及作用，减少病人的抵触心理 2、妥善固定管道 3、指导病人正确翻身，以免牵扯管道给他带来不适效果评价：病员能在床上自由活动护理诊断：四、焦虑：担心疾病预后有关护理措施：1、多与病人沟通，树立战胜疾病的信心 2、帮助患者了解其目前的病情，缓解焦虑心情 效果评价：病员在住院期间情绪稳定病史回顾 2020-01-10 P:85 次次/分分,R:22 次次/
20、分分,BP:138/64 mmHg,SPO2:92 %, 病员神志清楚，呼吸畅，经鼻高流量氧气吸入，其显示温度31，氧气流速55L/min，氧浓度30%，精神稍差，病员表示耐受，无人机对抗，口唇轻微紫绀。诉偶有咳嗽咳痰，痰液少，易咳出，心累气促不适较前缓解。查血结果：PH 7.4，PO2 53mmHg，PCO2 74mmHg HCO3 45.8mmol/L 2020-01-11 P:78 次次/分分,R:20 次次/分分,BP:132/72 mmHg,SPO2:96 %,吸氧吸氧:2 升升/分分, 病员神志清楚，病情较前好转，遵医嘱停经鼻高流量氧气吸入，密切观察病员病查血结果：PH 7.38，
21、PO2 73mmHg，PCO2 74mmHg HCO3 43.8mmol/L护理诊断同上病史回顾 2020-01-13病情好转出院。健康教育1饮食根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。使痰液易于咳出，减少并发症。缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。恢复期：指导病人进普食，食物易软，清淡可口。2休息与活动重症期：应卧床休息，帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位
22、，可协助半卧位或坐位，病情允许可协助病人趴伏在桌上。缓解期和恢复期：根据病人的情况指导病人合理的活动和休息计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息。健康教育 3氧疗氧疗能提高肺泡内氧分压，是血氧饱和度升高，从而减轻组织损伤。氧疗是低氧血症病人的重要处理措施，应根据基础疾病，呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸氧的浓度。一型呼衰病人需吸入较高浓度的氧（浓度大于35%，4-6l/min）二型呼衰病人给予低浓度持续氧（浓度小于35%，1-2l/min） 4、日常生活（1）增强体质，避免各种诱因，避免疲劳，情绪激动等不良因素刺激，告诫病人戒烟，少去人群拥挤的地方。减少感染的机会。（2）合理安排膳食，加强营养，少时多餐保持大便通畅。（3）指导病人进行呼吸功能锻炼，有效咳嗽，排痰。（4）指导家庭氧疗，可改善低氧血症，提高生活质量，延长存活期，改善睡眠状态，避免夜间低氧血症的发生。（5）告知病人家属病情变化的征象，若有咳嗽剧烈，痰液增多和变黄，排痰困难，气急加重等变化，应尽早就医。谢谢聆听！谢谢聆听！
