1、浙江省老年医学研究所老年高血压病 老年高血压病 高血压（hypertension）是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一 据1991年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5%（男性）、42.1%（女性） 65-74岁组的患病率是35-44岁组的5.1倍 老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9%（男性）和12.3%（女性） 在高血压患者中，老年人占60%-70% 高血压患病率随增龄而升高，我国老年人患病率低于西方国家，可能与我国刚步入人口老龄化，老化程度不高有关 与高血压发生有关的重要因素 超重、肥胖 膳食高盐、低钾 饮酒 吸烟 缺乏体力活动 长期精神紧张 其他饮食因素 低
2、钙 高饱和脂肪酸 低蛋白质 （一）发病学特点1.大动脉粥样硬化2.外周血管阻力显著升高 3.细胞外容量增加 （二）临床特点1.单纯收缩期高血压多见:单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血管意外的发生，收缩压每升高1mmHg，死亡率也几乎增加1%2.血压波动大:老年人一天内血压波动40/20mmHg以上，个别达90/40 mmHg，且血压的昼夜节律常消失 一年内收缩压可波动6136 mmHg，通常夏季低、冬季高 老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎 3.并发症多:随着病情进展，血压持续升高，引起靶器官损害，最终导致各种并发症 与高血压本身有关的
3、并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离 与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病 4.致残致死率高:老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人 老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9%。从死因来看，西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之；我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰 收缩压（mmHg） 120 1.0 120 4.1 140 6.3 160 38.5 舒张压（mmHg） 80岁）高血压采用降压药治疗后，脑卒中、心肌梗死、心衰发生率明显降低，但心血管死亡率未能降低 高龄老年人的高血压是否需要治疗，尚需大规模的临
4、床试验结果才能定论 高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性 老年高血压患者也不例外，要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素 根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压（130/85mmHg），而老年人则要求降至正常高值（140/90mmHg） 单纯收缩期高血压是老年高血压的一个特殊类型，即高收缩压、低舒张压 当舒张压低于维持重要器官的灌注所需水平时，心血管病危险性增加，所谓J曲线 目前有资料不支持J曲线的假说，但最近一组老年人单纯收缩期高血压研究表明，治疗前平均舒张压为77mmHg，降压治疗后舒张压每降低5 mmHg，心血
5、管危险性增加11% 提示老年单纯收缩期高血压仍然存在J曲线的现象 单纯收缩期高血压应给予降压治疗，但要谨慎，不能使已经低的舒张压进一步降低 由于现有降压药物对收缩压和舒张压都有降压作用，目前正在探讨改善大动脉扩张性能的药物，以降低收缩压而不影响甚至改善舒张压。初步研究，硝酸盐类药物有类似作用 近年来高血压治疗的重要进展之一是重视非药物治疗，现已成为各级高血压患者的治疗基本方法 1、2级低中危者先用非药物治疗，其中部分患者血压能降至正常 超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素 超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异 饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出 老年人对钠很敏感，钠摄入量与
6、血压呈正相关，钠摄入量每增加l00mmol，血压相应升高4/2mmHg，而且钠的升压作用是随增龄而增强 有研究表明，单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低6/5 mmHg （六）药物治疗的特殊性 1.不宜使用的药物 老年人易发生体位性低血压，应避免使用强利尿剂、受体阻滞剂、神经节阻滞剂，也不宜应用利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等中枢性降压药 2.药物的选择从总体上看，老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人，而受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差。药物选择要考虑三方面因素： 老年人病理改变 如血压水平与类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等 老年人的特殊生理改变 如体位性低血
7、压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等 药物特性 单纯收缩期高血压首选利尿剂（降收缩压优于降舒张压）、钙通道阻滞剂；混合性高血压的老年人首选ACEI 3.小量开始、缓慢增量 4.顺序疗法优先 5.联合用药 利尿剂+ACEI或血管紧张素受体 阻滞剂 利尿剂+受体阻滞剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂+受体 阻滞剂 钙通道阻滞剂+ACEI 1)内在因素 大动脉粥样硬化 外周血管阻力显著升高 细胞外容量增加 2)外在因素 主要指不良的生活方式，如缺乏体育锻炼、超重、中度以上饮酒、高盐饮食等 老年高血压病的表现与中青年有所不同，具体见于以下几方面 1)单纯收缩期高血压多见:单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预
8、测心血管意外的发生，收缩压每升高1mmHg，死亡率也几乎增加1% 2)血压波动大:老年人一天内血压波动40/20mmHg以上，个别达90/40 mmHg，且血压的昼夜节律常消失 一年内收缩压可波动6136 mmHg，通常夏季低、冬季高。老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎 3)并发症多:随着病情进展，血压持续升高，引起靶器官损害，最终导致各种并发症 与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离 与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病 4.致残致死率高:老
9、年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9% 从死因来看: 西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之 我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰 5.血压评估的特殊问题: “白大衣”效应 识别假性高血压 排除继发性高血压 3.辅助检查 老年高血压多为低肾素型，表现为血浆肾素活性、醛固酮水平、细胞外液容量、受体数目及反应性均低 二、护理计划与实施 治疗护理的主要目标是最大限度地降低心血管病死亡和致残的总危险，提高老年高血压病人的生活质量。具体措施如下: 1.一般护理 1)膳食指导 为控制或减轻体重，膳食上应控制热量的摄入，限制钠盐，减少膳食脂肪 同时应戒烟限酒，戒烟
10、限酒指绝对不吸烟，酒限量饮用，越少越好，我国建议老年人乙醇每日的限制量为：男性2030g，女性1520g 2)适当运动 根据老人的身体耐受情况，指导其做适量的运动，运动量及运动方式的选择以运动后自我感觉良好、体重保持理想为标准 3)病情监测 老年人血压波动较大，所以应多次测量血压，同时注意观察有无靶器官损伤的征象 2.用药护理 为了将血压降至14090mmHg以下，正确使用降压药很重要，老年人在用药时要注意避免选用可引发直立性低血压、抑郁症或对心肌有抑制作用、使心跳减慢的药物 用量宜从小剂量开始，逐渐加量，并以能控制血压的最小剂量维持 最好使用一天一次给药且降压作用能持续24h的药物 对血压增
11、高已多年者，应以逐渐降压为宜 3.心理调适 老年高血压病人的情绪波动会进一步加重病情，故应鼓励老人使用正向的调适方法，如通过与家人、朋友间建立良好的关系得到情绪支持，从而获得愉悦的感受老年冠心病 老年冠心病病人的临床特点： 病史长、病变累及多支血管，常有陈旧性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全 可表现为慢性稳定性心绞痛，也可以急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）为首发症状 常伴有高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿等慢性疾病 多存在器官功能退行性病变，如心脏瓣膜退行性变、心功能减退等。由于上述原因，老年冠心病病人发生急性冠脉综合征的危险性相对较大 1979年WHO将冠心病
12、分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型 因心绞痛是冠心病最常见的类型，而老年急性心肌梗死（AMI）的发病率较一般成人高，且高龄者AMI的病死率较高 本节重点介绍“老年人心绞痛”和“老年人AMI”的护理斑块 一、护理评估 （一）健康史 1.老年人心绞痛的发病诱因 包括劳累、激动、饱餐、受寒或急性循环衰竭 2.老年人AMI的发病因素 与中青年不同，缺乏体育锻炼及社交活动是老年人AMI的主要危险因素。老年AMI发作的诱因少于中青年，常可在休息或睡眠过程中发生。 （二）身体状况 1.老年人心绞痛 老年人心绞痛表现多不典型，以不稳定性心绞痛为多 疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任
13、何部位。由于痛觉减退，其疼痛程度往往较轻，而疼痛以外的症状，如气促、疲倦、喉部发紧、左上肢酸胀、烧心等表现较多 2.老年人急性心肌梗死 （1）胸痛不典型：老年AMI的表现不典型，有的老人可表现为无痛性心肌梗死 有的老人表现为牙、肩、腹等部位的疼痛或出现胸闷、恶心、休克、意识障碍等表现 （2）并发症多：老年AMI病人各种并发症的发生率明显高于中青年，其中室壁瘤的发生率是中青年的2倍 70岁以上的心肌梗死病人心脏破裂的发生率较中青年高3倍 水电解质失衡发生率为56.7（中青年31.3） 院内感染发生率为20.4（中青年5.7） （3）其他： 老年AMI病人非Q波性心肌梗死较多，再梗及梗死后心绞痛发
14、生率高，且易发生心肌梗死扩展。 （三）辅助检查 1.心电图 老年AMI病人的心电图可仅有ST-T改变，而无病理性Q波 2.心肌酶 老年AMI病人的心肌酶可显示不同于中青年的特点：肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST）及乳酸脱氢酶（LDH）峰值延迟出现，CK和AST峰值持续时间长，CK峰值低 二、护理计划与实施 老年人心绞痛治疗护理目标是控制心绞痛的发作，提高运动耐量，延缓冠脉粥样硬化的进展，改善生活质量 老年人AMI治疗护理目标是挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，减少并发症的危害，使老人度过急性期后保持尽可能多有功能的心肌 （一）老年心绞痛病人的护理 1.防止诱因 日常
15、生活中根据老人的心功能状态合理安排活动，避免过度劳累 保持乐观、稳定的情绪 养成少食多餐的习惯 天气转冷时注意防寒保暖 2.监测病情 严密观察胸痛的特点及伴随症状，随时监测生命体征、心电图的变化，注意有无急性心肌梗死的可能 3.用药护理 口服硝酸甘油应将药物嚼碎置于舌下，这样有利于药物快速溶化生效，有条件的老人最好使用硝酸甘油喷雾剂 首次使用硝酸甘油时宜平卧，因老年人易出现减压反射导致血容量降低 伴有慢性阻塞性肺病或心脏传导病变的老人对受体阻滞剂很敏感，易出现副作用，故应逐渐减量、停药 钙通道阻滞剂可引起老年人低血压，应从小剂量开始使用 使用阿司匹林或肝素等药物时，注意观察有无出血 (二）老年
16、AMI病人的护理 1.溶栓治疗 脑出血是老年人溶栓治疗时最危险的并发症，所以对接受急性溶栓治疗的老人，应密切观察有无头痛、意识改变及肢体活动障碍，注意血压及心率的变化，及时发现脑出血的征象 2.介入治疗 老年AMI病人介入治疗的并发症相对较多，应密切观察有无再发心前区痛，心电图有无变化，及时判断有无新的缺血性事件发生 * 挤碎斑块 * 挤压和重新排列斑块 * 血管舒通PTCAPTCA（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%50% 早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑l 挤压和封住撕裂的斑块l 修复动脉壁局灶性损伤l 形成永久性支撑架l 保持血管舒通置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题 药物洗脱支架：药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为再狭窄发生率仅为5%5%介入治疗史上的三座里程碑介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为再狭窄发生率约为20-30%20-30%单纯球囊扩张术：单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达再狭窄发生率高达50%50%
