1、梅毒的诊疗现状广州医学院荔湾医院妇产科杨敏仪一、定义-1 梅毒是由梅毒螺旋体所致的一种慢性系统性性传播性疾病。主要通过性接触传染。 几乎可侵犯全身各器官，并产生多种多样的症状和体征。一、定义-2另梅毒又可能很多年无症状而呈潜伏状态（65%）在性传播疾病中，对人类危害较大，它既可使人体致残，而丧失劳动力，又可导致流产、早产、死胎、新生儿死亡以及胎传梅毒而影响下一代的健康。 传染源：梅毒患者及TP污染的物品 易感人群：人类对TP无天然的免疫力，各类人群均易感。梅毒患者在发病期和治愈仍可再次或多次感染梅毒。二、病原学1.病原体是TP，又名梅毒螺旋体。2.理化性质：TP体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水
2、及一般的消毒剂很容易将其杀死。在40-40时于1-2小时内死亡，在低温（-78）下可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性。3.繁殖方式：以横断分裂的方式进行繁殖。三、流行病学-传播途径 梅毒的传染源是梅毒患者，其传染途径如下： 性接触传播：主要是通过性行为传播，这是后天梅毒的主要传播方式，约95%是通过直接性交或类似性行为感染 研究表明，未经治疗的患者在感染后1年内最具有传染性，随病期延长，传染性越来越小，感染后2年，通过性接触一般无传染性 血源性传播：通过输血或使用血液制品而传播。若供血者是潜伏梅毒患者，他们的血液或血制品都可使受血者感染梅毒 其他：直接接触、间接接触、医源性等 在妊娠7周时
3、，TP即可通过胎盘使胎儿发生感染 未经治疗的女性梅毒患者，通过性接触已无传染性，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小 胎传：患梅毒的孕妇可通过胎盘使胎儿受感染 在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染 早期梅毒病原体负荷量最高对胎儿影响最大 未经治疗的一期、二期梅毒母婴传播机会超过80% 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱 未经治疗的2年以上的晚期潜伏及三期梅毒垂直传染性约20-30%四、发病机制-1 梅毒螺旋体无内毒素和外毒素，梅毒自感染后至发病，平均为3周。螺旋体在局部增生，发生炎性浸润，进入淋巴管，再进入血行，而播散至全身 由于机体的抵御能力，一部分螺旋体被消灭，数目减少
4、，损害即逐渐消退，可成为潜伏梅毒四、发病机制-2 当患者身体抵抗力减退时，螺旋体数目又增加，而出现活动性有症状之梅毒 活动与潜伏交替出现，多次反复，并侵犯全身任何组织和器官，发生各种梅毒病变四、发病机制-3 梅毒病变在早期有规律性，通常有潜伏期病程，具有传染性 而在晚期则无规律性，传染性低，但病程长，破坏性大四、发病机制-4 梅毒螺旋体破损的皮肤及粘膜 24周潜伏期局部大量繁殖 硬下疳经38周自行消失 附近淋巴结血液播散 全身组织和器官二期梅毒 三期梅毒心血管、神经等损害五、临床特征分期 根据传染途径的不同分为先天和后天梅毒 根据病情的发展而分为早期与晚期梅毒1.早期：发病2年以内者，包括一期
5、，二期，早期潜伏梅毒，早期胎传梅毒2.晚期：发病2年以上，包括良性梅毒，晚期潜伏梅毒，晚期胎传梅毒等 早期梅毒有传染性，晚期一般无传染性1.基本特征：潜伏感染，症状不典型反复发作病情迁延梅毒的临床表现：一期梅毒梅毒的临床表现：一期梅毒临床特征：潜伏期：990天，平均3周首发主要位于生殖器部位。单发为主，但多发也不少见。表面清洁、无痛性溃疡或斑块、梅毒横痃软骨样硬度可自然消退.和（或）腹股沟淋巴结肿大硬下疳（chancre）的各种表现叶兴东等，多发性硬下疳1例，中华皮肤科杂志，2001；34（3）：232-3叶兴东等，多发性硬下疳临床分析，中国皮肤性病学杂志，2002；16（2）：109111梅
6、毒的临床表现：二期梅毒（梅毒的临床表现：二期梅毒（secondary syphilis）TP感染后的710周，平均8周。TP播散引起全身性表现：发热、头疼、骨痛、乏力等。皮损表现：50%为斑疹、斑丘疹，最常见，其他包括脓疱、斑块、秃发、色素减退、糜烂、。等。皮损特征：对称性多形性无症状性复发性原发原发感染感染潜伏潜伏1-31-3月月梅梅毒毒的的自自然然病病程程一期一期2-62-6周周2-502-50年年终身潜伏晚期梅毒二期二期1-31-3月月 三期梅毒（晚期梅毒）可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上晚期良性梅毒皮肤黏膜损害，骨、眼及其他内脏梅毒神经梅毒心血管梅毒 隐性梅毒（潜伏梅毒）梅毒未经治
7、疗或用量不足，无临床症状，梅毒血清反应阳性，没有其他可引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常。分早期（病期在2年以内）和晚期（病期在2年以上）隐性梅毒。无任何梅毒性的症状和体征 胎传梅毒（先天梅毒）-1是胎儿在母体内通过血源途径感染所致，先天梅毒不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害，对胎儿的健康影响很大，病死率高。生母为梅毒患者通常于出生后28周出现临床症状 早期胎传病毒在2岁前发生，有皮肤黏膜、骨、软骨损，全身淋巴结核肝脾肿大等 晚期胎传梅毒在2岁以后发病，出现各种炎症性或标记性损害 胎传隐性梅毒无临床表现 梅毒血清学试验梅毒血清学试验 非特异性血清学实验：主要三种 性病研究实验室试验（V
8、DRL） 快速血浆反应素实验（RPR） 甲苯暗红实验（TRUST） 不加热血浆反应素实验（USR） 定量检测分析疗效 特异性检查。 FTA-ABS或TPHA&TPPA。 19s-IgM试验试验 用于早期梅毒的诊断,先天梅毒的诊断,判断梅毒疗效 梅毒血清学试验窗口期：FTA-ABS 早于TPHA早于 RPR。六、实验室检查-1不同类型梅毒血清检查意义I期梅毒血清学检查 非特异性血清学检查：50%阳性，RPR通常滴度较低 特异性血清学检查：90%阳性（硬下疳出现3周后检查）II期梅毒血清学检查： 血清非特异性抗体滴度较高，通常1：161：256或以上，注意前带现象。III期梅毒 血清非特异性抗体通
9、常较低，1：41：8，部分患者可以阴性【1】血清抗体滴度上升提示梅毒复发或再感染。未经治疗的早期隐性梅毒非特异性梅毒螺旋体抗体多在1:8以上。疗效评价 I期梅毒绝大多数降低且多转阴 II期大部分降低4倍以上，或转阴 III期少部分转阴【1】Richard BO,William DJ,Timothy GB,Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology, 9th Edition,2001,Beijing, 448【2】 中华人民共和国卫生行业标准，WS 2732007。6梅毒血清学实验结果的分析非特异实验非特异实验特异性实验特异性实验定性定量检测
10、定性定量检测通常定性检测通常定性检测六、实验室检查-2 脑脊液检查： 细胞计数 蛋白测定 抗心磷脂抗体试验，如VDRL 病毒螺旋体抗原血清学试验，如FTA-ABS一期梅毒 实验室检查 暗视野显微镜检查阳性 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR，或TRUST，或USR）阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA，或TPHA）阳性二期病毒 实验室检查 暗视野显微镜检查阳性 非梅毒毒螺旋体抗原血清学试验（RPR，或TRUST，或USR）阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA，或TPHA）阳性三期梅毒（晚期梅毒） 实验室检查 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR，或TRUST，或USR）阳性 梅毒螺旋体抗
11、原血清学试验（TPPA，或TPHA）阳性 脑脊液检查白细胞计数和（或）蛋白量异常，脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性 组织病理检查有三期梅毒的组织病理变化隐性梅毒（潜伏病毒） 实验室检查： 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 脑脊液检查：无异常发现胎传梅毒（先天梅毒） 实验室检查： 暗视野显微镜检查阳性 非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度高于生母的2个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性孕妇梅毒筛查 所有孕妇均应在第一次产前检查时做梅毒血清筛查 对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠28-32周及临产前再次筛查 任何在妊娠
12、20周后有死胎史者均需做梅毒血清学筛查 所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查测定螺旋体IgM抗体的血清学试验 梅毒最早产生IgM抗体 IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障 新生儿血测到IgM抗体先天感染 脑脊液测到IgM抗体活动性神经梅毒检测IgM抗体更有利于作出以下判断：先天梅毒早起梅毒神经梅毒再感染已有多种技术用于IgM抗体测定，包括免疫荧光19S-IgM-FTA-ABS试验、血球吸附、ELISA及免疫印迹试验等梅毒血清学检测有多种，目前临床常用且有代表性的有下列几种： 方法 RPR TPPA TP-IgM意义梅毒现症、严重程度及疗效判断指（TRUST）标，病毒治疗后转阴梅毒确诊指标，持
13、续终生（婴儿梅毒血清母体被动转移除外）。最早产生的梅毒血清抗体，为传染性指标，亦可作为疗效判断指标，梅毒治愈后转阴。七、梅毒诊断1.病史：主要区分获得性或先天性梅毒 感染史 性病经过 婚姻史 分娩史 怀疑先天病毒 疑为潜伏病毒2.临床表现：主要是梅毒分型，亦可部分判断疗效3.实验室检测：诊断，疗效及愈后研判。 包括暗视野显微镜检测 梅毒血清试验 脑脊液检查先天梅毒诊断依据 家族史：生母为梅毒患者，未经治疗或未经充足治疗。 临床：有典型早期或晚期先天梅毒损害或标记。 实验室检查（1）暗视野显微镜 早期皮肤黏膜损害、鼻分泌物、胎盘脐带或尸检组织标本中可查到梅毒螺旋体。（2）梅毒血清试验阳性 非梅毒
14、螺旋体抗原血清学试验RPR呈持续阳性且明显高于其母亲血清中滴度（4倍） 出生时血清反应阳性者但母亲滴度的，每月查1次至8个月，无临床表现停止观察。 出生时血清反应阴性者，于1、2、3及6个月复查血清及临床，可以除外梅毒。 梅毒螺旋体抗原血清学试验19sIgM抗体试验+有确诊意义（3）脑脊液检查 可出现白细胞计数或蛋白含量升高，VDRL试验阳性八、治疗-1方案1： 早期梅毒 普鲁卡因青霉素G，80万/日，肌注，10-15日，总量800-1200万；或苄星青霉素G，240万，分双侧肌注，每周一次，共2次。 若对青霉素过敏者，可选用盐酸四环素，500mg，qid，连服15日或红霉素用法同四环素或多西
15、环素，100mg，每日2次，连服15日。八、治疗-2方案2： 晚期良性梅毒： 普鲁卡因青霉素G，80万/日，肌注，20日，总量800-1200万；或苄星青霉素G，240万，分双侧肌注，每周一次，共3次。 若对青霉素过敏者，可选用盐酸四环素，500mg，qid，连服30日或红霉素用法同四环素或多西环素，100mg，每日2次，连服30日。八、治疗-3方案3： 神经梅毒： 水剂青霉素G，每日1200-2400万静脉滴注，连续10-14日；继以苄星青霉素G，240万，肌注，每周1次，共3次；或普鲁卡因青霉素G，240万，肌注，每日1次，同时口服丙磺舒，0.5g，qid，共10-14日；必要时，继以苄星
16、青霉素G，240万，肌注，每周1次，共3次。 若对青霉素过敏者，可选用盐酸四环素，500mg，qid，连服30日；或红霉素用法同四环素或多西环素，100mg，每日2次，连服30日。孕妇梅毒的治疗原则 根据妊娠梅毒的不同分期采用相应的青霉素方案治疗。要求妊娠最初3个月内和妊娠末3个月各应用一疗程。 针对青霉素皮试阳性又必须使用的患者（如患梅毒的孕妇），尽量行脱敏后再治疗。 青霉素过敏可用红霉素或阿奇霉素替代（禁用四环素类），但失败率相对较高。 对曾分娩过早期胎传梅毒儿的母亲，虽无临床及血清表现，仍需适当治疗 早期梅毒治疗后分娩前应每月1次梅毒血清反应，如3个月内不下降2个稀释度（4倍），或上升2
17、个稀释度（4倍），应予复治 在妊娠后半期，可通过胎儿超声检查判断有误先天梅毒的可能性，如发现肝肿大，腹水，胎儿水肿，提示胎儿治疗失败的危险性大八、治疗-4方案4： 妊娠梅毒： 普鲁卡因青霉素G，80万，肌注，连续10日。 若对青霉素过敏者，选用红霉素。服法及剂量与非妊娠患者同，但所生婴儿应该用青霉素再治疗。先天梅毒的治疗原则 早期先天梅毒（2岁以内）；脑脊液正常者，用苄星青霉素治疗；脑脊液异常者，用水剂青霉素或普鲁卡因青霉素 晚期先天梅毒（2岁以上）：用水剂青霉素或普鲁卡因青霉素 红霉素或阿奇霉素不通过胎盘屏障，用该药治疗的孕妇，婴儿出生后即要用青霉素再治疗先天梅毒诊断注意问题 （1）诊断先天
18、梅毒缺乏金标准，常需根据临床、X线检查及血清学等综合分析进行诊断。 （2）RPR和TPPA二者都是IgG，而母血IgG抗体可经胎盘到胎儿，因此尚不能仅依据脐血或新生儿梅毒血清学检测阳性单独确诊为先天梅毒。 （3）脐血或新生儿血中RPR滴度高于母血4倍，可诊断新生儿感染。 （4）IgM不能通过胎盘，IgM升高可反映胎儿或新生儿感染。FTA-ABS-19-S-IgM阳性在先天梅毒的确诊中有特殊意义。 （5）在新生儿期中有极少数先天梅毒儿出现症状，部分在以后出现症状，而另一部分先天性梅毒儿可一直无症状。 （6）TPPA不能用来判断治疗效果及判定是否治愈。早期先天性梅毒的治疗 决定婴儿是否需要检查和治
19、疗主要依据 以下因素： （1）母亲梅毒； （2）母亲梅毒治疗情况； （3）婴儿出现梅毒的临床、实验室和影像学表现； （4）同一实验室检查母亲和婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度差别胎传梅毒确诊者必须给予以下治疗方案： 水剂青霉素G：对于出生后7天以内的婴儿，5万/kg，每12小时1次；对于出生7天以后的婴儿，5万/kg，每8小时1次，直至总疗程10-14天。 苄星青霉素G5万/kg，分两侧臀部肌注1次。虽然水剂青霉素G到达脑脊液中浓度比苄星青霉素G高，但两者对胎传梅毒治疗均有效。 如果遗漏治疗超过1天，则整个疗程需重新开始。青霉素过敏者的替代疗法-1 有关非青霉素类药物治疗先天性梅毒鲜有报道。 儿童主
20、要应用头孢曲松、红霉素或阿奇霉素。 头孢曲松和阿奇霉素治疗梅毒的疗效尚在评价中，所以需要进行严格的临床和血清学随访。 已有研究证实，头孢曲松治疗神经梅毒的近期疗效显著，但远期疗效有待进一步评估。青霉素过敏者的替代疗法-2 阿奇霉素单剂疗法对潜伏期梅毒、高位人群群体预防治疗有效。 头孢曲松80-100mg/kg，肌注或静脉滴注，1次/d，连续10-14d。 红霉素每日15mg/kg，连用12-15d，口服或静脉滴注。九、目前梅毒的特点（一）流行病学上 1、再次流行20多年。 2、流行快，93年后全国年发病数明显增加。近几年报病人次上升幅度大。 3、易HIV感染，危险性增加4-5倍。近年来，通过性
21、接触感染HIV的比例逐年上升，而以吸毒和输血感染HIV的比例逐年下降。（二）临床上 1、破坏力强，可侵犯机体所有的组织和器官； 2、影响他人及后代； 3、约1/3的梅毒患者常规驱梅疗效不佳，RPR和梅毒IgM持续阳性，经久不愈； 4、神经梅毒、孕妇梅毒和胎传梅毒的发病逐年上升。 约1/3的梅毒患者可出现临床病发（三）我国梅毒目前临床流行特点 1、梅毒总体新发病人数近年缓慢下降；报病人次的增加主要是因为献血体检、健康体检和术前体检而发现的梅毒患者增多； 2、潜伏梅毒（隐性梅毒）大幅增加； 3、胎传梅毒（先天性梅毒）显著上升； 4、神经病毒和无症状神经梅毒（亚临床神经梅毒）大幅增加； 5、治疗两年
22、后RPR持续阳性梅毒患者大幅增加。十、 梅毒的随访和判愈 梅毒经充分治疗后应随访2-3年 第一年应每3个月复查1次，以后每半年复查，包括临床表现和非螺旋体抗原血清试验 早期梅毒患者治疗后3个月，非螺旋体抗原试验滴度不出现4倍以上下降，应视为治疗失败 如血清复反应加倍剂量复治及做腰穿脊髓液检查 一期梅毒治疗后1年内和二期梅毒治疗后2年内非螺旋体抗原试验应转为阴性 非螺旋体抗原试验不转阴的原因： 再感染 神经梅毒 合并HIV感染凡出现下列情况应作脑脊液检查： 早期梅毒患者出现神经受累的表现，如听力、颅神经、脑膜或眼病变 早期梅毒疗后3个月时，非螺旋体抗原血清试验滴度不下降，又无临床表现，尤其是用非
23、青霉素制剂治疗者 血清复发 病程1年，正规治疗后效果不佳者 合并HIV感染者如何进行梅毒疫情报告疫情报告只是针对初初次确诊诊病例，梅毒的疫情报告 具有下列情形之一的梅毒病例不报告： （1）不符合诊断标准的病例。 （2）尚未明确诊断的病例。 （3）非首诊梅毒病例。 （4）跨年度复诊及复发病例。 （5）因住院检查、健康体检、婚（孕）前及孕期检查、出入境检查、监管场所HIV哨点检测及输血与献血等筛查发现的梅毒血清抗体阳性但未转诊或会诊明确诊断者。 （6）哨点门诊非皮肤性病专业医生在没有专业医生会诊前提下诊断的梅毒病例。患者血清RPR&TPPA两类抗体检测阳性 +RPR类抗体单阳性2周后复查，仍为RP
24、R单阳性，则假阳性，排除梅毒。不报告梅毒相关病史接触史TPPA类特异性抗体单阳性首诊者疫情报告I期梅毒期梅毒，复诊则不报告只报告疑似梅毒病例。否则不报告属各种体检、术前筛查、监测者，需要转诊或皮肤性病医生会诊处理，典型硬下疳有各种疑似二期、三期梅毒皮疹者无临床表现梅毒相关病史接触史+RPR&TPPA双阳性1、首诊者疫情报告I期梅毒.2、复诊或复查不报告1、首诊成人则报告二期梅毒 或 三期梅毒，2、儿童患者完全随访前报告疑似胎传梅毒，3、复诊治疗，不报告首诊者，报告为隐性梅毒，复诊者不报告典型硬下疳有各种疑似二期、三期梅毒皮疹者无临床表现梅毒相关病史接触史+双阴性 -+不洁性生活史或配偶感染史+疑似硬下疳表现者，给予诊断性治疗、1个月后复查，阳性者按上述流程处理阴性者排除梅毒。硬下疳暗视野检查TP阳性一期梅毒。疫情报告梅毒疫情报告指引
