1、慢性病患者的自我管理健康自我管理医患合作、病友互助、自我管理内容 开展慢性病患者自我管理的必要性 自我管理的理论基础 自我管理的主要内容和技能 回顾过去，展望未来 我省开展自我管理情况及今后想法一、开展慢性病患者自我管理的必要性面临的挑战传染性疾病、孕产妇围产期疾病和营养不良导致的死亡将下降3慢性病导致的死亡却会上升176400万死亡人口中，将有4100万人死于慢性病2005年2015年未来 的10年共计预防3600万例早死的发生使全球慢性病整体死亡率 在现有基础上每年再降低2我国城乡居民2008年慢性病患病率（%）慢性病的现状 患病率高：如我省成人高血压：14.9%，估计现患人数：1074万
2、； 死亡率高：全球每年710万人死于高血压，远超吸烟、肥胖死亡 残疾率高：高血压中风后遗症等 三高慢性病的现状 知晓率低：2007年全省调查：25.7 治疗率低： 21.7% 控制率低： 4.4 三低慢性病保健服务的现状 以解决急性病问题为主 病人的作用未重视 没有连续性随访雷达式保健服务x20-50%保健服务过程服务提供病人服药和行为依从，以及心理问题的倾诉慢性病保健服务的现状病人继续遭受痛苦，病情不断加重 导致费用昂贵的、本可以避免的更专科性的服务结果 .+=+浪费有限的资源病人不满意不良的健康结局卫生系统绩效低下!受影响者：病人家庭卫生工作者企业政府保险公司为什么？ 患者不知该如何应对所
3、患疾病； 面对如此多的慢性病患者，医生能发挥多大的作用？主动被动关系 由医生诊断慢性病人数以及与卫生人力的比例情况由医生诊断慢性病人数以及与卫生人力的比例情况20082008慢性病人数慢性病人数（万）（万）卫生人力卫生人力（万）（万）每人管理每人管理病人数病人数卫技人员卫技人员（万）（万）每人管理每人管理病人数病人数慢性疾病慢性疾病267602676069869838.3438.3449249254.3954.39糖尿病糖尿病133613366986981.91.94924922.72.7高血压病高血压病7210721069869810.3210.3249249214.6514.65二、自我管
4、理的理论基础慢性病管理糖尿病慢性呼吸系统疾病恶性肿瘤其他慢性病脑卒中冠心病由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处支持自我管理水 平1症状平稳的病人水 平2 病例管理水平3急症期 病人急症管理高危病人自我管理70-80%主要依靠专业技术人员20-30%吃东西锻炼身体服药检查监测血压血糖等看病控制情绪慢性病的保健慢性病的保健专业保健 自我管理20%80%消极的自我管理者？(完全依赖医生)还是积极的自我管理者？何谓积极的自我管理者？知识knowledge技能skills信心self-efficacy信心是前提充满信心知识是基础道听途说人间秘方技能是工具如何使慢性病患者成为积极的
5、自我管理者？ “慢性病自我管理健康教育”使病人成为积极的自我管理者完全依赖医生积极自我管理慢性病自我管理 概 念 “自我管理” 一词最早出现在Thomas Creer 所写的“哮喘的自我保健”（Asthma Self-Care）（in mid-1970s )中。意思为“病人是治疗过程中一个积极的参与者” 之后，“自我管理” 一词便广泛地用于针对慢性病的病人教育项目中。“慢性病自我管理”定义： “在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。” 管理环 支持小组模式 自我效能理论自我管理理论基础发现问题制定计划组织实施监测反馈管理环参与管理学理论应用到个人的生活中 如何发
6、现个人的问题 如何找出解决问题的方法 如何制定计划：目标、策略、实施的方案 反馈与评估支持小组模式定义 通过把一些有共同需求的人组织在一起，针对共同的问题、任务，相互学习、相互帮助和相互支持，从而达到解决这些问题，完成这些任务的目的。 不同于常说的俱乐部，更不同于一些乌合之众的组织，它是多种理论综合指导下的实践模式支持小组模式基础 渐进性：成员所获得的进步将有助于提高改变行为的信心 普适性：与他人感受的雷同 共享性：相互间互传信息 互惠性：通过帮助他人得到愉快支持小组模式特点 有利于发展社交的技能 有利于行为的效仿 有利于人际间的学习 有利于提高依从性 有利于情感的宣泄 有利于关爱他人和自己的
7、培养支持小组模式操作步骤 确定目标人群 选择组织者 选择场所 确定目的、目标、行动 准备相关的材料（理论指导下） 动员与组织 发展与巩固自我效能理论 自我效能（self-efficacy）指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。 自信心的提高 提高自我效能的途径和方法可从四个方面来提高一个人的自我效能: 成功地完成过某行为 (过去的成功经验) 间接经验 (观察其他人执行某行为) 口头劝说(“你能完成这项活动”) 情感激发（激发出积极的情感 ）健康状况，症状等成功地完成过某行为(过去的成功经验)间接经验 (观察其他人执行某行
8、为)口头劝说:你能完成这项活动情感激发激发出积极的情感 提高自我效能的途径自我效能（预期的效能）健康行为信念和情绪口头劝说和支持：积极的小组学习环境生理状态：症状管理方法行为、任务的完成：设定和达到目标别人的经验：接触同辈做得好的人CDSMP的理论框三、自我管理的主要内容和技能慢性病自我管理的任务对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务” 所有慢性病人共同的自我管理任务有三类：1.所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、 改变不良饮食习惯）2.角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落） 开展慢性病自我管理步骤 社
9、区动员 小组长培训 小组长给病人授课 质量控制 总结社 区 动 员 印发慢性病自我管理宣传折页 通过社区卫生服务中心门诊医生进行宣传 社区宣传栏进行宣传 设立咨询热线志愿小组长讲课的好处 节省医疗成本； 本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力； 志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦； 创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材； 病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。培训小组长培训自我管理小组长小组长给病人上课慢性病自我管理的主要内容 & 自我管理和慢性病的概述 & 目标设定/制订行动计划 & 反馈/解决问题 & 健身/锻炼 & 何处理生气、忧郁
10、等不良情绪 & 放松/认知性症状管理方法 & 合理膳食 & 合理营养 & 疲劳的管理 & 社区资源的利用 & 药物的使用 & 如何与人（包括卫生专业人员）交流 & 与医生配合头脑风暴法学会监测血压和尿糖引导性想象星期每次活动开始都要反馈完成情况 完成与否完成与否慢性病自我管理基本技能目标设定及采取行动目标是我们在以后的36个月中想要完成的事情 目标： 减重5公斤 细化目标：1）每天散步30分钟 2）每周素食3天 3）控制睡眠时间 制订行动计划解决问题的步骤1.发现问题2.列出建议3.选择其中一种4.评估试用的结果5.换用另一个建议6.向别人寻求帮助7.接受这个问题目前还无法解决的事实 解决问题
11、的技巧决策能力警 告锻炼后不应增加症状在锻炼时能够说话和唱歌 首先削减运动量找到一个感觉舒适的锻炼水平维持该锻炼水平1-2周然后逐渐增加锻炼量（每周/每两周增加10-20%） 以锻炼为例：类型持续时间频率强度a.社区信息和咨询服务 b. 询问居委会 c. 老年活动中心 d. 地段医院 e. 社区图书馆 f. 志愿者服务组织 h. 打免费咨询、服务电话 i. 上网查询 j.电话黄页寻找和利用社区资源-与人交流的技巧 （“我”语句代替“你”语句）-与医生配合帮助建立良好的医-患关系的技能如何与医生交流 准备问重复采取行动 严格遵守小组长的职责要求； 不在课程中加入其他内容； 不带未经培训的其他人员
12、给小组上课； 组长的榜样作用； 统一教材； 统一的上课活动内容和形式。质量的控制统一的教材统一的课程总 结 慢性病人的自我管理有效提高生活质量 成本效应投入少，效果明显 适合我国人口众多、医疗资源不足的国情提高生活质量-健康的作用精神社交情绪躯体智力成本效应 投入少 场地 挂图 黑板 书 师资培训 效果明确随机对照试验设计随访6个月-4年均表明行为明显改善 、健康状况改善、卫生服务利用减少 每位参加CDSMP课程者6个月内至少平均比对照组病人节省医疗费731.79元， 为上课成本的9倍多!医疗资源的投入和利用收益回报 近些年来有300多篇文献，涉及关节炎、哮喘、心血管疾病、情绪低落、糖尿病、慢
13、性腰背痛、艾滋病慢性胃病等1999年徐汇静安长宁卢湾上海复旦大学随机对照试验设计随访结果均证实自我管理行为、自我效能6 个月变化值比较-0.6-0.4-0.200.20.40.6认知性症状管理实践症状管理自我效能疾病共性管理自我效能评分干预组对照组健康状况各指标6 个月变化值比较-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.40.5整体健康自评健康担忧疲劳气短疼痛评分健康状况各指标6 个月变化值比较-1.5-1-0.500.511.5失能疾病对病人生活影响情绪低落社会活动/ 角色受限评分卫生服务利用各指标6 个月变化值比较-0.08-0.06-0.04-0.0200.020.040.
14、060.08过去6 个月 内看急诊次数过去6 个月 内住院次数次数自我管理有着完整的理论体系和规范的操作流程慢性病自我管理健康教育项目是建立共同参与型医患关系的桥梁卫生保健服务人员慢性病患者自我管理知识、技能、信心如何与医生配合、交流积极的自我管理者慢性病自我管理健康教育项目是一项简单易行、效果明确的基本干预措施没有副作用能够在大部分人身上产生一定的作用无需太多的人力、物力、财力、时间、高深的技术搭建了医患之间、病人之间交流和互动的平台 特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情由此可以看出：慢性病自我管理四、回顾过去，展望未来我省开展自我管理情况及今后想法社区慢性病病人社区医院防保人员或全科医
15、生个体随访现在传统的社区慢性病分级管理模式目前我省医疗体系慢性病管理随访制度有效，但缺点明显，需完善 由医生负责的单向管理模式，缺少病人的参与，效果有限； 因社区现患病人人数众多，医生相对不足而覆盖面有限； 医生随访任务重，没有时间（或能力所限）在随访时提供综合性的健康指导、了解病人的需求，而使病人满意度低，医患关系紧张； 医生随访结果不能及时回馈，医患间缺乏有效交流； 缺乏对患者个体化指导，主要以看病诊断为主，非药物指导太少。我省开展慢性病自我管理培训及展开工作的地区：佛山、清远、广州越秀、黄埔、海珠等龙凤街共培训15名慢性病患者珠光街共培训16名慢性病患者黄埔共培训160名慢性病患者社区高
16、血压病人高血压自我管理健康教育高血压自我管理小组社区医院防保人员或全科医生群组随访群组随访群组随访形式：服务团队在社区服务点为慢性病病人（如高血压）集中管理过去：一个医生对一个病人现在：服务团队(临床医生、防保医生、护士）对一群病人展望未来-健康自我管理 “健康自我管理是指个人在专业人员的支持下，综合运用管理学和行为学的理论为促进和维护自己的健康而采取的决策和行动”。 通过计划、组织和控制的过程，针对我们自身影响健康的问题，采取有效的措施，养成良好的健康生活方式(合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡),从而达到我们幸福健康一生的目的。展望未来-今后工作计划 开展慢性病自我管理师资培训，以点带面，逐步扩大覆盖范围 参加师资培训的小组长要开展对患者的课程培训 结合项目，开展慢性病自我管理课程 总结经验，编写慢性病患者自我管理手册 结合工作，开展慢性病自我管理的科研工作谢谢
