1、慢性病防治管理 自贡市疾控中心 郑庆梅 2019.06.24 主要内容 ?一、慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略 ?二、慢病高危人群的干预和管理 ?三、慢病防治工作的考核与评估 慢病的流行现状和防治策略 慢性病防治管理 要解决好三个问题 ?为什么? ?做什么? ?怎么做? 几个基本概念 慢性非传染性疾病的定义和范围 ?慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。 ?慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。 慢性病往往呈现的共同特点： 病程长 预后差 死亡率高 致残率高
2、慢病的分类 根据国际疾病系统分类法（ ICD10）标准分类 ?精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等 ?呼吸系统：慢支炎、肺气肿 ?循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等 ?消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等 ?内分泌系统：糖尿病、肥胖等 ?肌肉和结缔组织疾病：骨质疏松等 ?恶性肿瘤：肺癌、肝癌等 慢病的分类 ?根据防治机构的职能分类 ?心脑疾病类：高血压、血脂紊乱等 ?肿瘤疾病类：肺癌、肝癌等 ?代谢疾病类：糖尿病、肥胖等 ?精神疾患类：精神分裂症、老年痴呆等 ?牙齿疾病类：龋齿和牙周炎等 常见慢性病 ?心脏病 ?中风 ?癌症 ?慢性呼吸道疾病 ?糖尿病 ?视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病
3、和遗传疾患是另一类慢性病 社区的概念和类型 ?社区的概念： ?社区是由一定数量、具有共同意愿、相同习俗和规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区具有相对独立的社会管理体系和服务设施，是相对独立的地域性社会。 ?社区的类型： ?按经济、人口、生活方式可分：城市社区、农村社区、乡镇社区。 ?按干预场所分为：居民社区、学校、工作单位、医院、特殊场所。 社区诊断的概念 ?社区诊断：通过一定的方式、方法和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的分析，确定并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的调查、诊断的一种方法和手段。 社区诊断所需的信息 ?社会人口学诊断 ?流行病学诊断 ?环境与行为
4、学诊断 ?教育与组织诊断 ?管理与政策诊断 社区诊断的概念 ?研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系 ?对卫生状况及其发展趋势进行测量 ?判断生物、社会、经济、生态、文化、政治等重要因素对疾病和健康的影响 ?对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评价和分析 ?对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生信息进行分析等 社区健康促进 ? 在社区内针对不同目标人群、有计划、有组织地实行一系列的健康促进策略和活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，预防疾病，促进健康。 健康教育是健康促进的重要内容之一，政策、法规、组织以及其它环境的支持都
5、是健康促进的组成成份 为什么？充分认识： 慢性病威胁着人类健康 预防慢性病，一项至关重要的投资 慢病流行状况 ?只有20%的慢性病死亡发生在高收入国家 ?80%的慢性病死亡发生在低收入或中等收入国家。 糖尿病发病率最高的前5个国家 2025143.6million 26%15%10%9%40%中国美国巴基斯坦印度尼西亚印度 Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9 2019 05101520253019 4 01 95 019 601 97 01 98 019 902 00 001020304050607080死
6、亡率 （1/10万） 期望寿命（岁） 资料来源：卫生部信息中心 期望寿命 死亡率 1950-20001950-2000年中国居民死亡率与期望寿命年中国居民死亡率与期望寿命 慢性病成为人群主要死因，死亡和患病持续上升慢性病成为人群主要死因，死亡和患病持续上升 ?中国慢性病死亡持续上升 ?高血压成为我国居民健康头号杀手 ?如不采取措施，糖尿病将为中国居民健康带来重要威协 高血压我国居民健康的头号手 慢病已成为中国重要公共卫生问题慢病已成为中国重要公共卫生问题 20192019，慢性疾病急速上升 慢性病总例数增加 14.3 ?糖尿病增加305 ?高血压增加176 ?脑血管病增加106 ?损伤中毒增加
7、77 ?冠心病增加63 ?恶性肿瘤增加60 ?精神分裂症增加29 疾病风险与可持续发展 ?传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁使中国遭遇了“未富先病”的严重威胁 ?疾病已经成为经济风险、社会风险甚至政治风险的直接诱因 ?中国每十三个人中就有一个处于贫困或贫困的边缘 ?中国的贫困人口中，有 1/4至1/3与疾病直接相关 ?慢性病是致贫返贫的直接原因 慢病相关危险因素慢病相关危险因素 WHO2019年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿病、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。 慢性病相关危险因素流行日益严重慢性病相关危险因素流行日益严重 ?我
8、国人群超重和肥胖率迅速上升 ?血脂异常应引起高度重视 ?膳食不合理、身体活动不足和吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素 2019年中国居民营养与健康调查结果年中国居民营养与健康调查结果 ?高血压患者1.6亿，占18岁以上人口的18.8% ?（我国高血压的知晓率为35.6%,治疗率为17.1%, ?控制率为4.1%,） 血脂异常现患人数1.6亿 ?糖尿病患者2000多万 ?糖耐量低减2000万 ?超重者2亿 ?肥胖者6000万 四川省NCD现状(2019年资料) ? 15岁高血压患病率 15.52% ? 18岁糖尿病患病率 4.02% ? 3岁血脂异常患病率 16.28%，成人22.49% ?
9、 青少年超重、肥胖率分别为 6.02%、2.99% ? 成人超重、肥胖率分别为 23.36%、5.97% ? 乳牙及恒牙龋齿患病率分别为 70-80%、50% ? 每年新发肿瘤病例 15万左右，死亡超过 10万，人群中患病例数超过 25万。 ?2009年自贡市在职职工中慢病及相关危险因素情况： ?超重及肥胖检出率29.7% ?血压升高的检出率为13. 8% ?血糖升高的检出率8.99% ?血脂异常检出率22.3% 超重和肥胖超重和肥胖 ?全球有10亿人超重， 3亿人肥胖 ?15.3%的中国人BMI 大于25，但由于人口 基数大，人群超重和 肥胖的绝对人口数约为 2000万 导致慢性病的三大行为
10、危险因素：导致慢性病的三大行为危险因素： ?不合理的膳食结构 ?缺乏体育锻炼 ?吸烟 没有理由坐以待毙没有理由坐以待毙 只要我们现在开始行动，在控制了吸烟、不合理膳食和缺乏体力活动等危险因素之后，约80%的过早发生的冠心病、中风、糖尿病和40%的肿瘤是可以预防。 慢病给中、低收入国家带来巨大影响 在发展中国家77% 的死亡 由慢病导致 全球慢病所造成的疾病负担85%由中、低收入的国家承担 Source: WHO: WHA A53/14, 2000 85 77 慢病的危害 慢性病与风险 ?2019年全球全因死亡数为 5800万，其中慢性病约占3500万 ?60%的全因死亡归咎于慢性疾病 ?80%
11、的慢性病死亡发生在中低收入国家 慢性病的疾病负担慢性病的疾病负担 ?慢性病严重影响我国劳动人口的身体健康 ?慢性病给个人、家庭和社会造成沉重的经济负担 慢性病对中国的危害慢性病对中国的危害 ?中国在未来的10年间，因心脏病、中风及糖尿病所导致的早死而减少的国民收入估计值为 5580亿元。 ?相当于中国财富四分之一消耗在慢性病上。 如何应对挑战？如何应对挑战？ 慢病防治的策略 控制慢性病重在预防控制慢性病重在预防 政策开发与规范制定 ?中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔 ?中国成人超重和肥胖症预防控制指南 ?中国高血压防治指南 ?中国糖尿病防治指南 ?中国脑血管病防治指南 ?社区防治适宜技术 ?国家
12、基本公共卫生服务规范 09版 ?慢性病是可以预防的，落实有效控制措施就能成功控制慢性病 慢病防治的总体策略 健康促进策略：1986年，加拿大渥太华，它告诉人们为了健康需要改变我们的生活方式和生活条件。健康促进更是促进个人选择健康行为强调全社会的责任，协调人和环境的关系，创建人类更美好未来的基本策略。 渥太华宣言的五大行动领域 ?制定促进健康的公共政策 ?创造支持性环境 ?加强社区行动 ?发展个人技能 ?调整卫生服务方向 我国慢病社区综合防治的策略 ?以社区为基础 ?以健康促进为重要手段 ?强调一级预防，二、三级预防并重 ?坚持综合防治 我国慢病防治的重点领域 ?政策开发，创建支持性环境 ?建立
13、慢病基础信息系统 ?健全慢病防治机构、网络，提高综合能力 ?慢病社区综合防治 ?改善慢病医疗服务 ?开展健康教育和健康促进 看病难、看病贵已成为百姓三难（住房、教育、医疗）之一,在社会转型期,如何同时防治传染病和慢性非传染性疾病,如何应对老年化社会,如何满足人民多层次的卫生需求,并适当控制费用增长，这些问题引起全社会广泛关注,进而引发对改革医疗卫生体制的思考。 社区卫生服务面临着前所未有的机遇和挑战社区卫生服务面临着前所未有的机遇和挑战 2019年2月21日国务院召开 “全国社区卫生工作会议卫生工作会议”吴仪副总理出席大会并作重吴仪副总理出席大会并作重要讲话 ? “本届政府在卫生领域做好两件事
14、：一是农村新型合作医疗，二是城市社区卫生服务”。 ? “要将发展社区卫生服务作为卫生体制改革的突破口”。 大会下发国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发201910号） “将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。” 慢病防治的“3个环节”和“3个人群” 个人慢性病风险评估 人群健康分级与分类 健康教育 与 健康促进 群体干预：健康促进与健康维护 个体干预：行为改善与危险因素控制 按病种的 疾病管理 一般人群 高危人群 慢性病患者 社区人群健康档案慢性病相关信息 项目技术路线项目技术路线 综合防治的具体内涵 ?防治内容的综合 ?一、二
15、、三级预防、康复 ?防治措施的综合 ?药物、非药物 ?防治机构和人员的综合 ?疾控、临床、社区 ?医务人员、病人、家庭或社区成员等 ?学科的综合 ?临床医学、预防医学、全科医学 ?医学、社会学、行为学、传播学， 怎么做？ 高血压社区防治适宜技术 糖尿病社区防治适宜技术 国家基本公共卫生服务规范09版 ?明确工作目标 ?明确各类机构职责和具体任务 ?以社区为基础，“三个人群”、“三个环节”相结合 ?临床药物治疗 ?病人自我管理 ?高危人群干预 ?深入社区人群健康教育 怎么做？怎么做？ 患者的自我管理 概念：是指在卫生专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健职责和任务，在自我管理技能支持
16、下进行自我保健。强调患者的中心角色作用。 ?内容：医疗或行为管理；角色管理；情感管理 社区综合防治中社区综合防治中 疾控制机构的职责与任务疾控制机构的职责与任务 ?从人群的角度，制定防治策略和防治措施 ?促进政策发展 ?开展防治网络的建设 ?组织落实社区慢病综合防治的各项措施 ?对基层实施机构进行技术指导和培训 ?进行督导、质控和效果评价 在社区综合防治中在社区综合防治中 基层卫生服务机构的职责与任务基层卫生服务机构的职责与任务 ?开展社区诊断，收集居民健康的基础信息 ?实施患者管理、随访和干预 ?开展高危人群早发现、管理和干预 ?开展社区健康教育和危险因素干预 ?定期开展人员培训，并接受技术
17、指导 ?进行内部督导和质控，并定期进行效果评价 基层卫生服务的主要工作内容基层卫生服务的主要工作内容 主动检索病人和高危人群主动检索病人和高危人群 ?建立健康档案，这是社区卫生服务机构的首项工作任务。有两种方法以，一是通过社区卫生服务专项获取社区内大部分家庭健康档案信息；二是通过日常门诊进行补充调查获取有关健康档案较完整的信息。 ?周期性健康体检：以 60岁以上社区人群为主，一般一年一次。 ?高血压首诊测血压制度。 35岁以上的首诊病人或 6个月以上未测血压的复诊病人要求测血压，并记录在门诊日志。 ?疾病的专项检查：对象为 35岁以上人群，病种以高血压、糖尿病为主，可根据各社区的条件和实际情况
18、进行。 目前社区居民健康档案管理的不足 ?死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 ?内容不完整，信息不连续 ?不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 ?信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 ?信息利用不充分 个人健康档案内容 ?核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。 ?专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。 基层卫生服务的主要工作内容 记载病情 ?开展社区居民健康调查或就诊人群的常规登记，进行社区诊断，建立居民健康档案。 ?登记：建立高血压、糖尿病
19、病人一览表等 ?报告：对新发的病例按规定时间上报有关部门 基层卫生服务的主要工作内容 综合干预 人群健康行为指导：针对最关心的问题开展健康教育活动；印发科谱资料入户；针对不同人群进行专题讲座和定期随访；有随访率、有效率等评价人群健康指导效果。 ?个人健康行为的指导：面对面的健康指导；开健康处方，包括药物和非的处方；设定随访时间主动随访 社区慢性病防治 怎么做？ 明确社区慢性病防治的 地位与作用 社区卫生是： ?慢性病的防治的提供者 ?转诊引导者 ?医疗费用控制的守门人 ?健康档案的保管人 社区职能与政策 （一）社区职能分工 ?全科医生：负责社区病例管理和疾病筛查 ?专科医生：负责疾病的确诊和制定治疗方案。 ?疾病控制专家：负责疾病预防控制的指导和技术支持。 （二）扮演好多角色 ?全科医师是 ?慢性病防治的实施者 ?慢性病防治的管理者 ?慢性病防治管理的指挥者 ?慢性病防治管理的宣传者 （三）防治管理规范化 ?标准：按照卫生部社区卫生适宜技术“社区慢性病病例管理规范”执行 ?国家基本公共卫生服务规范09 ?考核：四川省公共卫生服务考核办法 慢病信息的收集和上报 ?做好死因监测和综合疾病监测工作，做好肿瘤登记报告工作。 ?按照规定向上级疾控机构上报本社区慢病基本情况及防治工作。 ?2009年自贡市各区县慢病工作开展情况
