1、 手足口病章丘市人民医院感染内科 李月荣一、概述定义定义一、概述n1发病季节：发病季节：四季可发病，好发于夏秋季。n2好发年龄：好发年龄：主要见于5岁以下，尤以3岁以下为多 （少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒）3传染性强：传染性强：人是肠道病毒唯一宿主n 发病情况发病情况病原学病原学传染源传染源二、流行病学 传播途径传播途径二、流行病学。易感者易感者二、流行病学流行特点流行特点二、流行病学目前流行情况目前流行情况目前流行情况目前流行情况三、临床分期三、临床分期（1期，手足口出疹期）期，手足口出疹期）n 三、临床分期三、临床分期（2期，神经系统受累期）期，神经系统受累期）n 三、临床
2、分期三、临床分期（3期，心肺功能衰竭前期）期，心肺功能衰竭前期）n 三、临床分期三、临床分期（4期，心肺功能衰竭期）期，心肺功能衰竭期）三、临床分期三、临床分期（5期，恢复期）期，恢复期） 四、临床分型n （一）普通病例（一）普通病例n 起病方式：急性起病起病方式：急性起病n 常见症状：发热，咳嗽、流涕、食欲不振、常见症状：发热，咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛恶心、呕吐、头痛n 主要体征：口腔粘膜疱疹，手、足和臀部出主要体征：口腔粘膜疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹现斑丘疹、疱疹n 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。n 预后：良好，约预后：良好，
3、约1周可自愈。周可自愈。n 四、临床分型（二）重症病例（二）重症病例 少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。 1.1.神经系统：脑炎、无菌性脑膜炎、急性软瘫神经系统：脑炎、无菌性脑膜炎、急性软瘫 2.2.呼吸系统：肺水肿或肺出血呼吸系统：肺水肿或肺出血 3.3.循环系统：心肌炎循环系统：心肌炎 极少数重症病例皮疹不典型（仅为瘀斑），临床诊断困难，极少数重症病例皮疹不典型（仅为瘀斑），临床诊断困难，需结合病原学或血
4、清学检查作出诊断。需结合病原学或血清学检查作出诊断。 五、实验室检查n末梢血白细胞：末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症n 病例白细胞计数可明显升高。n 生化检查生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-n MB升高，重症病例血糖可升高。 n 脑脊液检查脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多n （危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常n 或轻度增多，糖和氯化物正常。n 病原学检查病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。n 血清学检查血清学检查：特异性抗体检测阳性。六、物理学检查n胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、n 大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双n
5、侧大片阴影。n 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。n 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可n 出现棘（尖）慢波。n 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过n 缓，ST-T改变。七、诊断七、诊断n n 最简单诊断方法最简单诊断方法n 标准诊断方法标准诊断方法n 重症病例早期识别重症病例早期识别 六六 诊断（最易记的）诊断（最易记的） 在流行季节发病，接触史。在流行季节发病，接触史。 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 手、足、口、臀部皮疹。手、足、口、臀部皮疹。 （若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病）（若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病） 六六诊断（标准方法）诊断
6、（标准方法） （一）临床诊断病例（一）临床诊断病例 1. 1. 普通病例普通病例 2. 2. 重症病例重症病例 （二）实验室诊断病例（确诊病例）（二）实验室诊断病例（确诊病例） 六六诊断诊断 （一）临床诊断病例（快速诊断）（一）临床诊断病例（快速诊断） 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 1.1.普通病例普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹。：发热伴手、足、口、臀部皮疹。 （部分病例可无发热）（部分病例可无发热） 2.2.重症病例重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍 极少数重症病例皮疹不典
7、型，临床诊断困难，需结合病极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。原学或血清学检查作出诊断。 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。 六、诊断六、诊断 （二）实验室诊断病例（须要时间，（二）实验室诊断病例（须要时间，“慢断慢断”） 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.1.肠道病毒（肠道病毒（CoxA16CoxA16、EV71EV71等）特异性核酸检测阳性。等）特异性核酸检测阳性。 2.2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为EV71EV71、CoxA16CoxA16或其他可引或
8、其他可引起手足口病的肠道病毒。起手足口病的肠道病毒。 3.3.急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清EV71EV71、CoxA16CoxA16或其他可引起手足或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有口病的肠道病毒中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。n 七、重症病例七、重症病例早期识别早期识别七、重症病例七、重症病例早期识别早期识别n 七、重症病例七、重症病例早期识别早期识别 （一）普通病例。 需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。 （二）重症病例。 1.与其他中枢神经系统感染鉴别 （1）其它病毒所致中枢神经系感染的 鉴别 （2）以迟缓性麻
9、痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。 2.本病并发肺水肿与重症肺炎鉴别 3.循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 八鉴别诊断八鉴别诊断 九九处置流程处置流程 ( (一一) )留观指征？留观指征？ 3 3岁以下岁以下 持续发热持续发热 精神差、呕吐精神差、呕吐 病程在五天以内病程在五天以内 以门诊对症治疗为主以门诊对症治疗为主 门诊治疗者，必须交代家长注意隔离，适当休息，注门诊治疗者，必须交代家长注意隔离，适当休息，注意发热、精神、呼吸、有无抽搐等情况，沟通内容记录于意发热、精神、呼吸、有无抽搐等情况，沟通内容记录于病历上，并注明随诊。病历上，并注明随诊。 建议开药在建议开药
10、在3 3天以内。天以内。轻症病例轻症病例 具备以下情况之一者应住院治疗：具备以下情况之一者应住院治疗： 1.1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 2.2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 3.3.呼吸浅促、困难。呼吸浅促、困难。 4.4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）末梢循环不良。热程度不相称）末梢循环不良。 具备上述第具备上述第3 3、4 4条之一者应收入条之一者应收入ICUICU救治。救治。(二二)住院指征住院指征附：结束留观标准附：结束留观标准同时符合以下同时符合以下5 5点：点：1 1、
11、病程、病程5 5天天 （ 实际尚有传染性，需隔离）实际尚有传染性，需隔离）2 2、体温正常、体温正常3 3、外周血白细胞正常、外周血白细胞正常4 4、皮疹基本消失，水疱结痂、皮疹基本消失，水疱结痂5 5、一般情况好、一般情况好 十十治疗要点治疗要点 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。n第第1期：期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。 十治疗要点十治疗要点第第2期：期：使用甘露醇等脱水
12、利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。九治疗要点九治疗要点n第第3期：期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。十治疗要点十治疗要点十、治疗要点n第第4期：期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）
13、；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。十、治疗要点n第第5期：期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。 十一、重症病例治疗十一、重症病例治疗 1 1神经系统受累治疗神经系统受累治疗 （1 1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.50.51.0g/kg1.0g/kg次，每次，每4 48 8小时一次，小时一次，202030min30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。静脉注射，根据病情调整给药间隔时
14、间及剂量。必要时加用速尿。必要时加用速尿。 （2 2）静脉注射免疫球蛋白，总量）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给予。天给予。 （3 3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1 12mg/2mg/（kgkgd d）；氢化可的松）；氢化可的松3 35mg/5mg/（kgkgd d）；地塞米松）；地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgkgd d），），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在剂量，如在2
15、-32-3天内给予甲基泼尼松龙天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg10-20mg/kgd d（单次最大剂量不超（单次最大剂量不超过过1g1g）或地塞米松）或地塞米松0.50.51.0mg/1.0mg/（kgkgd d）。）。 （4 4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5 5）严密观察病情变化，密切监护。）严密观察病情变化，密切监护。 十一、重症病例治疗十一、重症病例治疗 2 2呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 （1 1）保持呼吸道通畅，吸氧。）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2 2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和）确保两条静脉通道通
16、畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。度。 （3 3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气, ,参数：吸参数：吸入氧浓度入氧浓度80%80%100%100%，PIP 20PIP 2030cmH2O30cmH2O，PEEP 4PEEP 48 cmH2O8 cmH2O，f 20f 204040次次/ /分，潮气量分，潮气量6 68ml/kg8ml/kg左右。根据血气、左右。根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸线胸片结果随时调整呼吸机参数。机参数。 （4 4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（根据中心静脉压）在维持血压稳定的情况下，限制液体
17、入量（根据中心静脉压调整液量）。调整液量）。 （5 5）头肩抬高）头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 十一、重症病例治疗十一、重症病例治疗 2 2呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 （6 6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 （7 7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8 8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （9 9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 （1010）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。 十一、重症病例治疗十一、重症病例治疗 3 3恢复期治疗恢复期治疗 （1 1）避免继发呼吸道等感染。）避免继发呼吸道等感染。 （2 2）促进各脏器功能恢复。）促进各脏器功能恢复。 （3 3）功能康复治疗或中西医结合治疗。）功能康复治疗或中西医结合治疗。
