1、中医儿科学中医儿科学第七章第七章 肾系疾病肾系疾病第二节第二节 肾病综合征肾病综合征1谢谢观赏2019-6-29概述概述定义：定义： 肾病综合征（简称肾病综合征（简称肾病肾病）是一组由多）是一组由多种病因引起的临床症候群，以种病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症症、高脂血症及不同程度及不同程度水肿水肿为主要特征。为主要特征。发病：发病： 肾病是一种常见病，多发生于肾病是一种常见病，多发生于2 28 8岁岁小儿，其中以小儿，其中以2 25 5岁为发病高峰，男多于女，部分患岁为发病高峰，男多于女，部分患儿因多次复发，病程迁延。儿因多次复发，病程迁延。特点：特
2、点： 小儿肾病属中医学水肿范畴，且多属小儿肾病属中医学水肿范畴，且多属阴水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。阴水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。2谢谢观赏2019-6-29 病因病机病因病机 小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。肺脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。 肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚则是本病常，封藏失职，精微外泄，水液停聚则是本病的主要发病机理。的主要发病机理。3谢谢观赏2019-6-29病因病机示意图病因病机示意图禀赋
3、不足禀赋不足 肺脾气虚肺脾气虚久病体虚久病体虚 肺脾肾亏虚肺脾肾亏虚 本证本证 脾肾阳虚脾肾阳虚外邪入里外邪入里 肝肾阴虚肝肾阴虚 气阴两虚气阴两虚 标证标证 外感风邪外感风邪 水水 湿湿 湿湿 热热 血血 瘀瘀 湿湿 浊浊 病因病因 病机病机 病病 证证4谢谢观赏2019-6-29 临床诊断临床诊断 1 1诊断要点诊断要点 （1 1）单纯型肾病单纯型肾病临床多见，约占临床多见，约占8.4%,8.4%,见于见于3 37 7岁小儿，男孩女孩，岁小儿，男孩女孩，约约2 2：1)1)具备四大特征。具备四大特征。全身水肿全身水肿( (起病缓慢起病缓慢, ,呈进行性加重呈进行性加重) )。大量蛋白尿（尿
4、蛋白定性常在大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+以上，以上，2424小时尿蛋小时尿蛋白定量白定量0.10.1g/kgg/kg，无明显血尿及高血压）。，无明显血尿及高血压）。低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童3030g/L g/L ，婴儿婴儿2525g/Lg/L）。）。高脂血症高脂血症 血浆胆固醇：儿童血浆胆固醇：儿童5.7 5.7 mmolmmol/L/L，婴儿婴儿5.2 5.2 mmolmmol/L /L 。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。5谢谢观赏2019-6-29 临床诊断临床诊断 1 1诊断要点诊断要点 （2 2）肾炎型肾病
5、：）肾炎型肾病： 除单纯型肾病四大特征外，除单纯型肾病四大特征外，具有以下四项之一项或多项。具有以下四项之一项或多项。 血尿：红细胞血尿：红细胞1010个个/ /HPHP( (见于见于2 2周内周内3 3次离心尿标本次离心尿标本) )。 高血压持续或反复出现高血压持续或反复出现 学龄儿童学龄儿童血压血压1301309090mmHg(17.3/12 mmHg(17.3/12 kPakPa) )， 学龄前儿童学龄前儿童血压血压1201208080mmHg(16.0/10.7 mmHg(16.0/10.7 kPakPa),), 排除激素所致者。排除激素所致者。持续性氮质血症（血尿素氮持续性氮质血症（
6、血尿素氮10.710.7mmolmmol/L/L），排除），排除血容量不足者；血容量不足者；血总补体量（血总补体量（CHCH5050）或血或血C C3 3反复降低。反复降低。6谢谢观赏2019-6-29 临床诊断临床诊断 2 2鉴别诊断鉴别诊断 肾病综合征肾病综合征与与急性肾炎急性肾炎均以浮肿及尿改变为主均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病综合征以要特征，但肾病综合征以大量蛋白尿大量蛋白尿为主，且为主，且伴伴低蛋白血症及高脂血症，浮肿低蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。多为指陷性。急性肾炎则以急性肾炎则以血尿血尿为主，为主，浮肿浮肿多为非指陷性。多为非指陷性。7谢谢观赏2019-6-29 辨证
7、论治辨证论治 1 1辨证要点辨证要点 肾病辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。 肾病肾病本证本证以正虚为主，有肺脾气虚，脾肾阳虚、肝以正虚为主，有肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。肾阴虚及气阴两虚。 肾病肾病标证标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。及湿浊。 肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。或重在标实，或虚实并重。 一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。
8、则以本虚为主。8谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 2 2治疗原则治疗原则 肾病治疗肾病治疗扶正培本扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。降浊等祛邪之法以治其标。 水肿严重或外邪湿热邪实，先祛邪以急则治其标；水肿严重或外邪湿热邪实，先祛邪以急则治其标； 水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。治或继以补虚扶正为重。 单纯中药治疗效果欠佳，配合西药等综合治疗。单纯中药治疗效
9、果欠佳，配合西药等综合治疗。 肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应结合西药抢救治疗。内闭之证，应结合西药抢救治疗。9谢谢观赏2019-6-29辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类（1 1）本证）本证 肺脾气虚肺脾气虚 脾肾阳虚脾肾阳虚 肝肾阴虚肝肾阴虚 气阴两虚气阴两虚10谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 （1 1）本证）本证肺脾气虚肺脾气虚：全身浮肿，面目为著，气喘咳嗽，：全身浮肿，面目为著，气喘咳嗽，小便减少；面白身重，气短乏力，纳呆便溏，小便减少；面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗易感
10、；舌淡脉弱。自汗易感；舌淡脉弱。治法：益气健脾，宣肺利水。治法：益气健脾，宣肺利水。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。 常用黄芪、白术益气健脾；常用黄芪、白术益气健脾； 桂枝、防己宣肺通阳利水；桂枝、防己宣肺通阳利水； 茯苓、泽泻、猪苓、车前子健脾利水。茯苓、泽泻、猪苓、车前子健脾利水。11谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 （1 1）本证）本证脾肾阳虚脾肾阳虚：全身浮肿，按之深陷难起，腰腹：全身浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚；面白神倦，小便短少，伴有胸水、下肢尤甚；面白神倦，小便短少，伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐；舌淡齿印，
11、苔白腹水，纳少便溏，恶心呕吐；舌淡齿印，苔白滑，脉细无力。滑，脉细无力。治法：温肾健脾，化气行水。治法：温肾健脾，化气行水。方药：阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。方药：阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 常用制附子、干姜温肾暖脾；常用制附子、干姜温肾暖脾； 黄芪、茯苓、白术益气健脾利水；黄芪、茯苓、白术益气健脾利水； 桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。12谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类（证治分类（1 1）本证）本证肝肾阴虚肝肾阴虚：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰；：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰； 面色潮红，口干咽燥，手足心热，目睛
12、干涩，失眠多面色潮红，口干咽燥，手足心热，目睛干涩，失眠多汗；舌红苔少，脉弦细数。汗；舌红苔少，脉弦细数。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。方药：知柏地黄丸（医宗金鉴）加减。方药：知柏地黄丸（医宗金鉴）加减。 常用熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾阴治其本；常用熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾阴治其本； 丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、清虚热以治其标；丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、清虚热以治其标； 知母、黄柏、女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。知母、黄柏、女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。加减：阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；加减：阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火； 13谢谢观赏2019-6-
13、29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类（证治分类（1 1）本证）本证气阴两虚气阴两虚：面色无华，神疲乏力，汗出，易：面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒；浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，感冒；浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热；舌红苔少，脉细。咽部暗红，手足心热；舌红苔少，脉细。治法：益气养阴，化湿清热。治法：益气养阴，化湿清热。方药：六味地黄丸加黄芪。方药：六味地黄丸加黄芪。 常用黄芪、生地、山茱萸、山药益气养阴；常用黄芪、生地、山茱萸、山药益气养阴； 茯苓、泽泻、丹皮健脾利湿清热。茯苓、泽泻、丹皮健脾利湿清热。14谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治
14、分类证治分类（2 2）标证）标证 外感风邪外感风邪 水水 湿湿 湿湿 热热 血血 瘀瘀 湿湿 浊浊15谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 水湿水湿外感风邪外感风邪：发热恶风，无汗或有汗：发热恶风，无汗或有汗: :头身疼痛，头身疼痛，咳嗽流涕，喘咳气急，乳蛾肿痛咳嗽流涕，喘咳气急，乳蛾肿痛: :苔薄脉浮。苔薄脉浮。治法：外感风寒，辛温宣肺祛风；治法：外感风寒，辛温宣肺祛风； 外感风热，辛凉宣肺祛风。外感风热，辛凉宣肺祛风。方药：外感风寒，麻黄汤加减。方药：外感风寒，麻黄汤加减。 常用麻黄、桂枝、杏仁发汗祛风，宣肺利水；常用麻黄、桂枝、杏仁发汗祛风，宣肺利水； 连
15、翘、僵蚕、桔梗、荆芥清热解毒，宣肺。连翘、僵蚕、桔梗、荆芥清热解毒，宣肺。16谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 外感风邪外感风邪：方药：外感风热，银翘散加减。方药：外感风热，银翘散加减。 常用银花、连翘、牛子辛凉透表，清热解毒；常用银花、连翘、牛子辛凉透表，清热解毒；加减：加减：风寒、风热同伴有水肿者，加五苓散宣肺利水；风寒、风热同伴有水肿者，加五苓散宣肺利水；风寒闭肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺；风寒闭肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺；风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。 17谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证
16、治分类 水湿水湿：全身浮肿，皮肤光亮；腹胀水臌，水聚肠间：全身浮肿，皮肤光亮；腹胀水臌，水聚肠间漉漉，或胸闷气短，心下痞满，喘咳尿短；脉象沉迟。漉漉，或胸闷气短，心下痞满，喘咳尿短；脉象沉迟。治法：治法：从主证治从主证治, ,伴水臌、悬饮者用补气健脾、逐水消肿。伴水臌、悬饮者用补气健脾、逐水消肿。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。 用黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾，利湿消肿；用黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾，利湿消肿； 防己、椒目祛风利水；防己、椒目祛风利水； 葶苈子、大黄泻肺逐水。葶苈子、大黄泻肺逐水。18谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3
17、证治分类证治分类 湿热湿热：皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；口干不：皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；口干不欲饮，脘闷纳差，小便频数，尿黄混浊、小腹坠胀，腰欲饮，脘闷纳差，小便频数，尿黄混浊、小腹坠胀，腰痛便秘；舌红苔腻，脉数。痛便秘；舌红苔腻，脉数。治法：上焦湿热：清热解毒；治法：上焦湿热：清热解毒； 中焦湿热：清热解毒，化浊利湿；中焦湿热：清热解毒，化浊利湿； 下焦湿热：清热利湿。下焦湿热：清热利湿。方药：上焦湿热：五味消毒饮加减。方药：上焦湿热：五味消毒饮加减。 中焦湿热：甘露消毒丹加减。中焦湿热：甘露消毒丹加减。 下焦湿热：八正散加减。下焦湿热：八正散加减。 19谢谢观赏2019-6-2
18、9 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 血瘀血瘀：面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯；：面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯； 皮肤不泽，肌肤甲错，腰痛或胁下有癥瘕积聚，唇舌紫皮肤不泽，肌肤甲错，腰痛或胁下有癥瘕积聚，唇舌紫暗；舌有瘀点或瘀斑，苔少脉弦涩等。暗；舌有瘀点或瘀斑，苔少脉弦涩等。治法：活血化瘀。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤（医宗金鉴方药：桃红四物汤（医宗金鉴）加减。加减。 常用桃红归芍、生地、丹参、川芎活血化瘀；常用桃红归芍、生地、丹参、川芎活血化瘀； 参芪益气以助血运；参芪益气以助血运； 益母草、泽兰化瘀利湿。益母草、泽兰化瘀利湿。加减：尿血加仙鹤草、蒲黄炭、茜草、三七以止血
19、；加减：尿血加仙鹤草、蒲黄炭、茜草、三七以止血； 20谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 湿浊湿浊：纳呆，恶心或呕吐；身重困倦或精神萎靡，：纳呆，恶心或呕吐；身重困倦或精神萎靡，水肿加重；舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。水肿加重；舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。 治法：利湿降浊。治法：利湿降浊。方药：温胆汤（世医得效方方药：温胆汤（世医得效方）加减。加减。 常用半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾；常用半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾； 姜竹茹、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。姜竹茹、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。加减：呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花降逆止呕；加减：呕吐频繁者，加代赭
20、石、旋覆花降逆止呕； 姜汁黄连、砂仁等以寒温并用，温中清热；姜汁黄连、砂仁等以寒温并用，温中清热； 湿邪偏重、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、生薏仁。湿邪偏重、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、生薏仁。21谢谢观赏2019-6-29 其他疗法其他疗法 1 1雷公藤治疗雷公藤治疗雷公藤生药：每日雷公藤生药：每日5 51010g g，最大量不超过最大量不超过1515g g，水煎服，水煎服，也可入复方中用。用于肾病之各种证型。也可入复方中用。用于肾病之各种证型。雷公藤多甙片：每日雷公藤多甙片：每日1 1mgmgkgkg，分分2 23 3次口服，次口服，3 3个月为个月为1 1疗程。用于肾病之各种证型。疗程。用于肾
21、病之各种证型。 2 2中药成药中药成药 肾炎消肿片：每服肾炎消肿片：每服2 2片，片，1 1日日2 23 3次。次。用于脾虚湿困证。用于脾虚湿困证。肾康宁片：每服肾康宁片：每服2 2片，片，1 1日日2 23 3次。次。用于肾阳虚弱，瘀水互结证。用于肾阳虚弱，瘀水互结证。六味地黄丸：六味地黄丸：每服每服3 3g g，1 1日日2 23 3次。次。用于肝肾阴虚证。用于肝肾阴虚证。强肾片：强肾片：每服每服2 23 3片，片，1 1日日3 3次。次。用于阴阳两虚证兼血瘀者。用于阴阳两虚证兼血瘀者。22谢谢观赏2019-6-29 其他疗法其他疗法 3 3西医治疗西医治疗（1 1）对症治疗）对症治疗 利
22、尿：利尿： 水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、（双氢克尿噻）、螺螺内酯内酯（安体舒通）、（安体舒通）、呋塞米等，必要时可予以低分子右旋糖甙、人呋塞米等，必要时可予以低分子右旋糖甙、人血清蛋白或血浆等扩容利尿。血清蛋白或血浆等扩容利尿。 降压：降压：合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，每日托普利，每日1 1mgmgkgkg，最大量每日最大量每日6 6mgmgkgkg，分分3 3次口服。次口服。 钙离子拮抗剂心痛定钙离子拮抗剂心痛定0.20.20.30.3mgm
23、gkgkg。 抗感染：抗感染： 肾病患者体液免疫功能低下，易反复发生感染。肾病患者体液免疫功能低下，易反复发生感染。 一旦发生应及时抗感染治疗。一旦发生应及时抗感染治疗。23谢谢观赏2019-6-29 其他疗法其他疗法 （2 2）肾上腺皮质激素疗法：）肾上腺皮质激素疗法： 目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。 中程疗法疗程为中程疗法疗程为6 6个月，长程则为个月，长程则为9 9个月。个月。 初用泼尼松，初用泼尼松，每日每日1.51.52.02.0mgmgkgkg，分分3 34 4次服用，共次服用，共4 4周；周； 4 4周内尿蛋白阴转（周内尿蛋白
24、阴转（7 7天内尿蛋白连续天内尿蛋白连续3 3次阴性极微次阴性极微量，或每小时量，或每小时44mgmgm m2 2），），则改为泼尼松则改为泼尼松2 2 mg/kgmg/kg，隔日早餐后顿服，继用隔日早餐后顿服，继用4 4周。周。 以后每以后每2 24 4周减量周减量1 1次，直至停药。次，直至停药。 激素疗效的判断分为激素疗效的判断分为（长期应用要注意其副作用。）长期应用要注意其副作用。） 激素敏感，激素敏感， 激素部分敏感，激素部分敏感， 激素耐药，激素耐药， 激素依赖等。激素依赖等。 24谢谢观赏2019-6-29 预防与调护预防与调护 1 1预防预防尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿
25、或扁桃体炎等病尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理。灶应及时处理。注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。 2 2调护调护水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，并控制水入量。水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，并控制水入量。水肿期应给清淡易消化食物。蛋白质摄入量应控制在水肿期应给清淡易消化食物。蛋白质摄入量应控制在1.51.52.02.0g gkgkg，避免过高或过低。避免过高或过低。水肿期，每日应准确记录病儿的饮水量及尿量，测体重水肿期，每日应准确记录病儿的饮水量及尿量，测体重1 1次，次，了解水肿的增减程度。了解水肿的增减程度。25谢谢观赏2019-6-2926谢谢观赏2019-6-29
