1、.12.一、概念一、概念 二、流行病学二、流行病学三、发病机制三、发病机制四、临床表现四、临床表现五、实验室检查五、实验室检查六、诊断六、诊断七、治疗七、治疗八、疗效评定八、疗效评定九、转归与随访九、转归与随访提提 纲：纲：慢性萎缩性胃炎中医诊治慢性萎缩性胃炎中医诊治3. 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎(CAG) ： 是慢性胃炎的一种类是慢性胃炎的一种类型型,系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少少,伴或不伴纤维替代、肠腺化生和伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。的一种慢性胃部疾病。CAG已明确定位癌前疾病
2、。已明确定位癌前疾病。临床缺乏特异性治疗方法。临床缺乏特异性治疗方法。是消化系统常见病、多发病及难治病是消化系统常见病、多发病及难治病 本病根据临床表现可归属中医本病根据临床表现可归属中医“胃痞胃痞”、“虚虚痞痞”、“痞满痞满”、“胃痛胃痛”、“嘈杂嘈杂”等病范畴。等病范畴。4. 目前比较一致的看法是目前比较一致的看法是CAG患病率人群变异较大患病率人群变异较大,在胃癌高发的在胃癌高发的东亚、东欧、南美东亚、东欧、南美等地区等地区,CAG及肠化及肠化的患病率也相对较高的患病率也相对较高,但但CAG发病无明显性别差异。发病无明显性别差异。 我国自胃镜检查以来我国自胃镜检查以来,CAG检出率占胃镜
3、受检患检出率占胃镜受检患者总数的者总数的7.5%13.8%;世界范围内均老年人高发世界范围内均老年人高发,随随年龄增长发病率也随之增高。国际卫生组织调查发现年龄增长发病率也随之增高。国际卫生组织调查发现2050岁患病率仅岁患病率仅10%左右左右,而而5165岁则高达岁则高达50%以上。以上。 有报道有报道CAG每年的癌变率为每年的癌变率为0.5%1%,伴有异型伴有异型增生时癌变率更高。增生时癌变率更高。5.6. 胃在生理上以和降为顺胃在生理上以和降为顺,在病理上因滞而病。在病理上因滞而病。 本病主要本病主要与与情志失和情志失和、饮食不调饮食不调、外邪犯胃外邪犯胃(包包 括括Hp感染感染)、药物
4、所伤药物所伤以及以及先天禀赋不足、脾胃素虚先天禀赋不足、脾胃素虚 等多种因素有关。上述病因损等多种因素有关。上述病因损脾伤胃脾伤胃,致使致使脾失健运脾失健运, 胃失和降胃失和降,中焦枢机不利中焦枢机不利,气机升降失调气机升降失调,从而产生从而产生气气 滞、食积滞、食积、湿湿(痰痰)阻阻、寒凝寒凝、火郁火郁、血瘀血瘀等各种等各种病理病理 产产 物物,诸郁阻胃诸郁阻胃,进一步妨碍脾胃气机之升降进一步妨碍脾胃气机之升降;另一方另一方 面面由于脾胃运纳功能受损由于脾胃运纳功能受损,气血生化乏源而致使气血生化乏源而致使胃络失养，而致胃络失养，而致本病发生本病发生。2、中医病因病机：、中医病因病机：7.8
5、. 1、症状、症状: CAG临床表现形式多样临床表现形式多样,部分患者可部分患者可无明显症状无明显症状,有症状者主要表现为非特异性消化不良有症状者主要表现为非特异性消化不良,上腹部不适、饱胀、疼痛是本病最常见的临床症状。上腹部不适、饱胀、疼痛是本病最常见的临床症状。 2、 体征：大多无明显体征，有时可有上腹部体征：大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有舌炎、消瘦轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有舌炎、消瘦和贫血。和贫血。消瘦、贫血、上腹包块、黑便有报警征象者消瘦、贫血、上腹包块、黑便有报警征象者 要重视要重视9.10.u1、胃液分析、胃液分析u2、血清胃泌素含量测定、
6、血清胃泌素含量测定u3、自身抗体、自身抗体u4、X线钡餐检查u5、胃镜检查、胃镜检查u6、病理组织学检查、病理组织学检查u7、HP检测检测11.充血渗出性、平坦糜烂性、隆起糜烂性、萎缩性、出血性、反流性和皱襞增生性胃炎。非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂和胆汁反流，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂，或胆汁反流。 12.黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一部位黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一部位深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小，萎缩范深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小，萎缩范围内也可能残留红色小斑；围内也可能残留红色小斑；黏膜下血管显露：轻者黏膜下
7、血管显露：轻者为暗红色的细小血管网，重者可见蓝色的树枝状的大为暗红色的细小血管网，重者可见蓝色的树枝状的大血管；血管；黏膜皱襞细小或消失黏膜皱襞细小或消失增生或肠腺化生：黏增生或肠腺化生：黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变，黏膜下血管显露特膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变，黏膜下血管显露特征可被掩盖。征可被掩盖。 萎缩性胃炎胃镜所见：萎缩性胃炎胃镜所见：粘膜红白相间，以白为主；粘膜下血管显露；粘膜红白相间，以白为主；粘膜下血管显露；粘膜皱襞细小；粘膜粗糙或呈颗粒状粘膜皱襞细小；粘膜粗糙或呈颗粒状。13.正常胃结构图14.胃镜图片4张（萎缩性胃炎）15.（1） 活检取材：活检取材： 用于用于临床临床，建
8、议取，建议取 23 块块（胃窦小弯（胃窦小弯1 块及胃体小弯块及胃体小弯 1 块，或大弯加取块，或大弯加取 1 块），用于块），用于研究取研究取 5块块（胃窦（胃窦 2 块取自距幽门块取自距幽门 23cm 处的大弯和小弯；胃体处的大弯和小弯；胃体 2 块取自距贲门块取自距贲门 8cm 处的大弯和小弯，约距胃角近侧处的大弯和小弯，约距胃角近侧4cm；胃角；胃角 1 块）。内镜医师应向病理科提供取材部位、内块）。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的联系，取得更多反馈信息。联系，取得更多反馈信息。16. （2）组织学变
9、化的程度分级：）组织学变化的程度分级： 对对 5 种形态学变种形态学变量（量（Hp、慢性炎症慢性炎症、活动性活动性、萎缩和肠化生萎缩和肠化生）要分）要分级，分成无、轻度、中度和重度级，分成无、轻度、中度和重度4 级。如有异型增级。如有异型增生生( 上皮内瘤变上皮内瘤变) 时要注明，并分轻度、中度和重度时要注明，并分轻度、中度和重度( 或低级别和高级别或低级别和高级别) 3 级。分级方法采用我国制定级。分级方法采用我国制定标准，与悉尼系统的直观模拟评分法并用。标准，与悉尼系统的直观模拟评分法并用。17.（3）萎缩的病理诊断：参考）萎缩的病理诊断：参考2006年慢性胃炎上年慢性胃炎上海共识海共识,
10、病理诊断标准定为病理诊断标准定为只要慢性胃炎病理活只要慢性胃炎病理活检显示有固有腺体萎缩检显示有固有腺体萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎即可诊断为萎缩性胃炎,而而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合胃镜所见病理结果并结合胃镜所见,最后做出萎缩范围和程度最后做出萎缩范围和程度的判断。的判断。18.病理组织学图片4张中度萎缩中度活动肠化伴轻度不典型增生重度活动灶状出血肠 化19.20.21. CAG临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳呆等为主要表现纳呆等为主要表现,属中医属中医“痞满痞满”、“胃痞胃痞”、
11、“虚虚痞痞”、“胃痛胃痛”、“嘈杂嘈杂”等范畴。等范畴。3.中医病名中医病名22.4、 证候分类标准证候分类标准23.4.4 脾胃湿热证脾胃湿热证:主症主症:胃脘痞胀或疼痛胃脘痞胀或疼痛,舌质红舌质红,苔黄苔黄 厚或厚或 腻。次症腻。次症:口苦口臭口苦口臭;恶心或呕吐恶心或呕吐;胃脘灼热胃脘灼热;大便黏滞或大便黏滞或 稀溏稀溏;脉滑数。脉滑数。4、 证候分类标准证候分类标准24.主症必备主症必备,加次症加次症2项项以上即可诊断。以上即可诊断。症候确定25.（一）西医治疗（一）西医治疗缓解症状和改善胃粘膜缓解症状和改善胃粘膜组织学组织学目的目的1、 一般治疗：包括饮食原则、起居、精神情志等一般治
12、疗：包括饮食原则、起居、精神情志等方面因素。见预防与调护。方面因素。见预防与调护。26. 2、 抑酸或制酸剂抑酸或制酸剂：适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、：适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度选用程度选用H2受体阻断剂受体阻断剂( 西米替丁、雷尼替丁、法西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等莫替丁、罗沙替丁等) ，质子泵抑制剂质子泵抑制剂( 奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等拉唑等) ，制酸剂，制酸剂( 胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝胃舒
13、平、碳酸氢钠、氢氧化铝) 。（一）西医治疗（一）西医治疗27.3、 胆汁结合剂胆汁结合剂：适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有：适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁( 达喜、威地镁达喜、威地镁) 等，后者等，后者兼有抗酸、保护黏膜作用。兼有抗酸、保护黏膜作用。4、 黏膜保护剂黏膜保护剂：适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明：适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用的药物有铋剂显者。常用的药物有铋剂( 丽珠得乐、果胶铋等丽珠得乐、果胶铋等) 、硫、硫糖铝、康复新液、米索前列醇糖铝、康复新液、米索前列醇( 喜克溃喜克溃) 、复方谷氨酰、复方谷氨酰胺、吉法酯、施维舒、膜
14、固思达等。胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。（一）西医治疗（一）西医治疗28.4、 根除根除Hp 治疗治疗：适用于：适用于Hp 阳性者阳性者: ( 1) 胃黏膜胃黏膜糜烂、萎缩病变的慢性胃炎糜烂、萎缩病变的慢性胃炎; ( 2) 有胃癌家族史者有胃癌家族史者; ( 3) 伴糜烂性十二指肠炎者伴糜烂性十二指肠炎者; ( 4) 有消化不良症状有消化不良症状的慢性胃炎。目前推荐方案是的慢性胃炎。目前推荐方案是铋剂、铋剂、PPI 加加2 种抗种抗生素组成的四联方案生素组成的四联方案。为克服耐药，提高。为克服耐药，提高Hp 根除根除率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或率，可在原三联联疗法基础上加用中
15、药、益生菌或口洁治等形成新的四联疗法。口洁治等形成新的四联疗法。（一）西医治疗（一）西医治疗29.6、 促动力剂促动力剂：适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、：适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。7、 助消化药助消化药：适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，：适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退等症状为主者，常用药物有稀盐酸、或食欲减退等症状为主者，常用药物有稀盐酸、胃蛋白酶、泌特、复方胰酶片、得每通等。胃蛋白酶、泌特、复方胰酶片、得每通等。8、 其他抗抑郁药
16、和镇静药。其他抗抑郁药和镇静药。9、 手术治疗。手术治疗。 （一）西医治疗（一）西医治疗30.（二）中医治疗（二）中医治疗1.辨证论治31.（二）中医治疗（二）中医治疗1.4脾胃虚弱证脾胃虚弱证(含脾胃虚寒证含脾胃虚寒证) 治法治法:健脾益气健脾益气,运中和运中和 胃。主方胃。主方:六君子汤六君子汤(太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方)加减。加减。 药物药物:黄芪、党参、炒白术、干姜、茯苓、半黄芪、党参、炒白术、干姜、茯苓、半 夏、夏、 陈皮、砂仁、陈皮、砂仁、炙甘草。炙甘草。1.辨证论治32.胃酸多，加海螵蛸，煅瓦楞子，浙贝母，以制酸胃酸多，加海螵蛸，煅瓦楞子，浙贝母，以制酸2.随证加减（二）
17、中医治疗（二）中医治疗胃部灼热胃部灼热,嘈杂泛酸嘈杂泛酸,加黄连加黄连,吴茱萸吴茱萸,海螵蛸海螵蛸, 以清胃以清胃不思饮食不思饮食,脘胁胀满脘胁胀满,加茯苓加茯苓,白术白术,陈皮陈皮 ,炒神曲炒神曲,炒麦炒麦,谷芽谷芽,莱菔子莱菔子,以健脾开胃以健脾开胃 嗳气呃逆嗳气呃逆,加旋覆花加旋覆花,杮蒂杮蒂,竹茹竹茹,代赭石，代赭石， 以降逆以降逆胃脘冷痛胃脘冷痛,喜温喜按喜温喜按,得食痛减者加桂枝得食痛减者加桂枝,白芍；白芍；33.有胃癌前病变有胃癌前病变,加白花蛇舌草加白花蛇舌草,半枝莲半枝莲,三七粉等。三七粉等。2.随证加减（二）中医治疗（二）中医治疗痞满明显者痞满明显者,加紫苏梗加紫苏梗15g
18、、佛手、佛手15g;便秘者便秘者,加瓜蒌仁加瓜蒌仁20 g、火麻仁、火麻仁20 g、枳实、枳实15 g；口黏口黏,舌苔白腻者舌苔白腻者,加苍术加苍术15g、厚朴、厚朴9g、陈皮、陈皮12g;脾虚便溏者脾虚便溏者,加加(炒炒)白术白术15g、肉豆蔻、肉豆蔻15g;胃蠕动活跃或亢进者，加芍药、甘草；胃蠕动活跃或亢进者，加芍药、甘草；34. 摩摩 罗罗 丹丹: 每次每次510粒粒,每日每日3次。和胃降逆、健次。和胃降逆、健 脾、脾、 通络定痛通络定痛,适用于本虚标实证。适用于本虚标实证。 养养 胃胃 舒胶囊舒胶囊: 每次每次3粒粒,每日每日2次。适于气阴两虚证。次。适于气阴两虚证。 气滞胃痛颗粒气滞
19、胃痛颗粒: 每次每次5g,每日每日3次。适用于气滞证次。适用于气滞证; 胃胃 苏苏 颗颗 粒粒: 15g/次次,口服口服,每日每日3次。适用于气滞证。次。适用于气滞证。 保保 和和 丸丸: 每次每次6g,每日每日2次。适用于湿滞食积证。次。适用于湿滞食积证。 香香 砂砂 六六 君丸君丸: 每次每次9g,每日每日2次。适用于脾胃虚弱证。次。适用于脾胃虚弱证。 香香 砂砂 养养 胃丸胃丸: 每次每次9g,每日每日2次次; 附附 子子 理理 中丸中丸: 水蜜丸水蜜丸6g/次次,大蜜丸大蜜丸1粒粒, 每日每日23次。次。 适用于脾胃虚寒证。适用于脾胃虚寒证。3中成药治疗中成药治疗35.4其他疗法其他疗
20、法精神心理治疗精神心理治疗 针灸治疗针灸治疗 饮食治疗饮食治疗 36.1、在临床上上述证候可、在临床上上述证候可单独单独出现，也可出现，也可相兼相兼出现，出现，临床应在辨别单一证候基础上辨别相兼证候。常见临床应在辨别单一证候基础上辨别相兼证候。常见相兼证候有相兼证候有肝郁脾虚证肝郁脾虚证、脾虚气滞证脾虚气滞证、寒热错杂证寒热错杂证、气阴两虚证气阴两虚证、气滞血瘀证气滞血瘀证、脾虚血瘀证脾虚血瘀证、湿热夹湿热夹瘀证瘀证等。同时随着病情发展变化，证候也呈现动态等。同时随着病情发展变化，证候也呈现动态变化过程，临床需认真甄别。变化过程，临床需认真甄别。37.2、宏观辨证基础上结合内镜下表现进行、宏观
21、辨证基础上结合内镜下表现进行微观辨证微观辨证，深化深化病症结合病症结合，提高临床疗效。常见证型胃镜下粘，提高临床疗效。常见证型胃镜下粘膜表现如下。膜表现如下。2.1脾胃虚弱证：胃黏膜白或红白相间，以白为主，粘膜脾胃虚弱证：胃黏膜白或红白相间，以白为主，粘膜变薄，粘液稀薄而多，或有粘膜水肿，粘膜下血管可见，变薄，粘液稀薄而多，或有粘膜水肿，粘膜下血管可见，胃壁蠕动较弱。胃壁蠕动较弱。38.39.40. 西医认为，慢性胃炎系由不同原因引起的胃黏膜的西医认为，慢性胃炎系由不同原因引起的胃黏膜的炎症或萎缩性病变，主要表现为浅表性胃炎或萎缩性胃炎症或萎缩性病变，主要表现为浅表性胃炎或萎缩性胃炎。针对前者
22、主要病变是炎。针对前者主要病变是充血、水肿、糜烂、出血充血、水肿、糜烂、出血等表等表浅炎症可采用具有浅炎症可采用具有清热消炎、去腐生肌、护膜止血清热消炎、去腐生肌、护膜止血等作等作用的中药如黄芩、栀子、连翘、黄茋、茯苓、白芍、白用的中药如黄芩、栀子、连翘、黄茋、茯苓、白芍、白及、三七粉、珍珠粉、元胡、木香、砂仁、败酱草、鱼及、三七粉、珍珠粉、元胡、木香、砂仁、败酱草、鱼腥草、甘草等中药治疗腥草、甘草等中药治疗; 而后者主要是而后者主要是腺体减少腺体减少、后期可、后期可出现出现肠腺化生肠腺化生和和不典型增生不典型增生等胃癌前病变，对此可选用等胃癌前病变，对此可选用具有具有逆转萎缩和癌前病变逆转萎
23、缩和癌前病变作用的中药如白花蛇舌草、半作用的中药如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、丹参、三七、莪术等；枝莲、半边莲、丹参、三七、莪术等； HP阳性阳性可加可加清热清热解毒、活血化瘀及健脾益气解毒、活血化瘀及健脾益气药等药等 ，如黄连、大黄、黄芩、，如黄连、大黄、黄芩、黄柏、乌梅、丹参、三七、黄芪等。黄柏、乌梅、丹参、三七、黄芪等。3、中西医结合治疗、中西医结合治疗3. 1 西医理论，中药治疗西医理论，中药治疗：41. 以上必须在中医辨证基础上使用。如我的经验以上必须在中医辨证基础上使用。如我的经验方方“萎平舒胶囊萎平舒胶囊”治疗萎缩性胃炎，治疗萎缩性胃炎，组方思路即辨病组方思路即辨病与辨证相结合与
24、辨证相结合，功效健脾益气、活血化瘀、清热解，功效健脾益气、活血化瘀、清热解毒等，在临床应用毒等，在临床应用16年，疗效显著，获西安市科技年，疗效显著，获西安市科技成果三等奖。成果三等奖。42. 慢性胃炎属中医学慢性胃炎属中医学“胃脘痛胃脘痛”、“痞满痞满”等范畴，主要表等范畴，主要表现为上腹部近心窝处隐痛、胀痛或灼痛，以及胀满感、堵现为上腹部近心窝处隐痛、胀痛或灼痛，以及胀满感、堵闷感、上顶感，伴嗳气、早饱、嘈杂泛酸等，每于情志因闷感、上顶感，伴嗳气、早饱、嘈杂泛酸等，每于情志因素而加重。系由肝郁气滞、脾失健运、胃气上逆，或肝郁素而加重。系由肝郁气滞、脾失健运、胃气上逆，或肝郁化火，灼胃伤阴，
25、湿浊内阻，终致郁热、虚热、湿热、血化火，灼胃伤阴，湿浊内阻，终致郁热、虚热、湿热、血瘀等证所引起。对此可按中医辨证论治给予中药治疗瘀等证所引起。对此可按中医辨证论治给予中药治疗; 但但亦可按中医亦可按中医“证证”的本质内涵给予西药治疗的本质内涵给予西药治疗: 如针对如针对肝郁肝郁的的本质系指肝疏泄情志之功能障碍可给予本质系指肝疏泄情志之功能障碍可给予心理疏导心理疏导或酌情应或酌情应用用抗抑郁药抗抑郁药治疗治疗; 针对针对痞满气滞痞满气滞的本质系指胃运动功能失的本质系指胃运动功能失调可给予调可给予胃肠运动调节剂胃肠运动调节剂或或促胃肠动力剂促胃肠动力剂; 针对针对热证热证本质本质系指胃黏膜炎症活
26、动、充血水肿糜烂明显，或有系指胃黏膜炎症活动、充血水肿糜烂明显，或有Hp感染，感染，可给予可给予抑酸剂抑酸剂、黏膜保护剂黏膜保护剂、根除根除Hp 三联或四联三联或四联疗法。疗法。3. 2 中医理论，西药治疗中医理论，西药治疗：43. 根据中医证型与胃黏膜病变关系研究的文献报告，进行病证结合治疗的探索，提出设想和初步实践如下: 对每个患者要进行具体地辨证与辨病，实行病证合参个体化治疗。一般多数情况下，肝郁气滞证常有抑郁易怒等情志变化、胃肠运动功能失调、胆汁反流等改变，则给予舒肝解郁理气导滞与心理疏导抗抑郁、调节胃肠动力、结合胆汁等相结合的治疗; 肝胃郁热证多有胃黏膜充血水肿明显，可见糜烂或散在出
27、血点，则给予清肝泻热、和胃止痛与护膜生肌、消炎止血相结合的治疗; 脾胃湿热证多有显著充血水肿糜烂和Hp 感染，则给予清热化湿、和中醒脾与抑酸护膜、抗菌消炎相结合的治疗; 胃络瘀阻证常见萎缩、癌前病变和陈旧性出血，则给予理气活血，化瘀止痛与改善微循环、抗癌止血相结合的治疗; 脾胃虚寒证常表现胃黏膜炎症缓解，胃肠功能低下，体质虚弱，则应给予温中健脾和胃止痛与护膜生肌、增强功能相结合的治疗; 胃阴不足证常有充血水肿或兼少许糜烂及萎缩性病变，则应给予养阴健脾、益胃止痛与抑酸消炎、逆转萎缩相结合的治疗。以上仅是一般规律，对每个患者要根据中医基本理论具体辨证，同时按病史症状、内镜病理和实验室检查结果进行辨
28、病，明确每个患者的胃黏膜病变和病生理改变，将病证合参进行个体化的中西医结合治疗。3. 3 病证合参，中西医结合治疗病证合参，中西医结合治疗：44. 慢性胃炎以胃脘胀痛为主要表现，病位主要在胃，与慢性胃炎以胃脘胀痛为主要表现，病位主要在胃，与肝脾关系密切。本病发病原因虽多，但发病机理主要是脾肝脾关系密切。本病发病原因虽多，但发病机理主要是脾胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅，胃络阻遏不通，以致不胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅，胃络阻遏不通，以致不通则痛，故治疗以通则痛，故治疗以“通通”为第一大法，但通之之法各有不同，为第一大法，但通之之法各有不同，如如医学真传医学真传中云：中云：“复通者不痛也，但通之之
29、法，各有复通者不痛也，但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通；寒者温之使通，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通；寒者温之使通，无非通之之法也；若以下泄为通，则妄亦。无非通之之法也；若以下泄为通，则妄亦。”胃痛在临床不胃痛在临床不是单一证型出现，而常常是混杂出现，如气滞血瘀，脾虚是单一证型出现，而常常是混杂出现，如气滞血瘀，脾虚气滞，寒热错杂，气阴两虚等等，因此治疗时要除注意主气滞，寒热错杂，气阴两虚等等，因此治疗时要除注意主要证型辨证，还要注意兼夹证。治疗时如消食导滞时，兼要
30、证型辨证，还要注意兼夹证。治疗时如消食导滞时，兼以理气通腑；温阳健中，毋忘通补；清解郁热，参以化湿以理气通腑；温阳健中，毋忘通补；清解郁热，参以化湿等。等。4、慢性胃炎临证用药经验、慢性胃炎临证用药经验4.1谨守病机，惟通是求谨守病机，惟通是求45.桔梗配枳壳桔梗配枳壳：桔梗辛散，以上行之力为最；枳壳：桔梗辛散，以上行之力为最；枳壳辛温，以下降行散为主。二药参和，一升一降，辛温，以下降行散为主。二药参和，一升一降，通畅气机，有行气消胀，宽胸理气，除满止痛之通畅气机，有行气消胀，宽胸理气，除满止痛之力。力。陈皮配沉香陈皮配沉香：陈皮行气健脾，降逆止呕，升：陈皮行气健脾，降逆止呕，升多降少；沉香降
31、气调中，温中止呕，降多升少。多降少；沉香降气调中，温中止呕，降多升少。二药相互为用，升降协调，凡脘腹胀痛，胀甚于二药相互为用，升降协调，凡脘腹胀痛，胀甚于痛，嗳气呕逆者为宜。痛，嗳气呕逆者为宜。枳实配陈皮枳实配陈皮：陈皮善于通：陈皮善于通达，以升为主；枳实辛散苦降，以降为要。二药达，以升为主；枳实辛散苦降，以降为要。二药伍用，一温一寒，一气一血，共奏行气消胀，解伍用，一温一寒，一气一血，共奏行气消胀，解郁散结，活血止痛之功。郁散结，活血止痛之功。4.2 胃痛临证对药选用胃痛临证对药选用4.2.1理气止痛理气止痛46.4.2.2木香郁金47.白芍配甘草白芍配甘草：伤寒论伤寒论芍药甘草汤，柔肝和血
32、，芍药甘草汤，柔肝和血，缓急止痛。缓急止痛。枳实配白术枳实配白术：金匮金匮枳术汤。枳实枳术汤。枳实破气消积，以走以泻为主；白术甘缓补中，以守破气消积，以走以泻为主；白术甘缓补中，以守以补为要。二药合用，一泻一补，凡饮食停滞，以补为要。二药合用，一泻一补，凡饮食停滞，腹胀痞满，疼痛不舒者皆可选用。腹胀痞满，疼痛不舒者皆可选用。乌药配百合乌药配百合：具有顺气，养胃，止痛的作用。适用于日久不与具有顺气，养胃，止痛的作用。适用于日久不与之胃脘痛。之胃脘痛。生黄芪配莪术生黄芪配莪术：具有益气化瘀，扶正：具有益气化瘀，扶正消积的功效，用于消积的功效，用于CAG气虚血瘀者。气虚血瘀者。4.2.3补虚止痛补虚
33、止痛白芍甘草48.枳实配瓜蒌枳实配瓜蒌：枳实消积滞，除痞塞；瓜蒌清热导：枳实消积滞，除痞塞；瓜蒌清热导滞，宽胸散结，润燥通便。滞，宽胸散结，润燥通便。海螵蛸配浙贝母海螵蛸配浙贝母：名：名乌贝散，海螵蛸有明显制酸止痛作用，浙贝母有乌贝散，海螵蛸有明显制酸止痛作用，浙贝母有清热化痰，散结消肿。二药合用，对肝郁化火，清热化痰，散结消肿。二药合用，对肝郁化火，胃脘灼痛，反酸嘈杂者用之较宜。胃脘灼痛，反酸嘈杂者用之较宜。黄连配佩兰黄连配佩兰：具有清热利湿之功效。适用于湿热中阻之胃痛、具有清热利湿之功效。适用于湿热中阻之胃痛、痞胀、恶心等。痞胀、恶心等。4.2.4清热止痛清热止痛浙贝母海螵蛸49.高良姜香
34、附50.5、其它一些治疗、其它一些治疗5.1 药物指诊疗法药物指诊疗法： 用拇指将药物在患者中脘穴、内关穴、足用拇指将药物在患者中脘穴、内关穴、足三里穴、至阳穴等重压揉按，用力由轻至重，由重到轻，脘痛三里穴、至阳穴等重压揉按，用力由轻至重，由重到轻，脘痛缓解后再按压缓解后再按压 5min。适用于胃脘痛诸证。适用于胃脘痛诸证。5.2 刮痧刮痧 在患者上脘、中脘、下脘部和胸骨柄及脊椎两侧，用在患者上脘、中脘、下脘部和胸骨柄及脊椎两侧，用 75%酒精消毒后，用汤匙或牛角梳由上往下刮动，重复酒精消毒后，用汤匙或牛角梳由上往下刮动，重复 2030 次，用力适度，以皮肤出现紫红色皮下出血点为度。适用次，用
35、力适度，以皮肤出现紫红色皮下出血点为度。适用于胃脘痛实证、热证。于胃脘痛实证、热证。5.3 穴位贴敷疗法穴位贴敷疗法： 根据病情选胃痛贴或胃痞贴药物，选择穴根据病情选胃痛贴或胃痞贴药物，选择穴位进行贴敷，并配合电磁波治疗。位进行贴敷，并配合电磁波治疗。5.4 耳穴压豆治疗耳穴压豆治疗51.52.（1）肝胃不和证：）肝胃不和证： 患者饮食宜清淡，慎食油腻，宜食患者饮食宜清淡，慎食油腻，宜食金橘，忌辛辣刺激及动火食品，忌酒，郁怒之时不宜进食，金橘，忌辛辣刺激及动火食品，忌酒，郁怒之时不宜进食，以免气食交阻。以免气食交阻。（2）脾胃虚弱：）脾胃虚弱： 饮食宜细软、易消化，营养丰富，多食饮食宜细软、易
36、消化，营养丰富，多食用鸡蛋、瘦猪肉、牛奶、羊肉、红枣、桂圆等有补中健胃用鸡蛋、瘦猪肉、牛奶、羊肉、红枣、桂圆等有补中健胃作用的食品。肥甘及生冷瓜果易引起腹泻，当慎用。姜、作用的食品。肥甘及生冷瓜果易引起腹泻，当慎用。姜、椒性温热，可用以调味，有助于温运脾阳。另有砂仁羊肉椒性温热，可用以调味，有助于温运脾阳。另有砂仁羊肉汤：将砂仁汤：将砂仁lO克，白胡椒克，白胡椒3克，生姜数片及适量羊肉共煮克，生姜数片及适量羊肉共煮汤，熟后放入适量食盐调味即可。其中砂仁温中化湿、行汤，熟后放入适量食盐调味即可。其中砂仁温中化湿、行气和中；白胡椒、生姜辛温理气；羊肉辛温补虚、养胃散气和中；白胡椒、生姜辛温理气；羊
37、肉辛温补虚、养胃散寒。砂仁羊肉汤具健脾散寒、温胃止痛的作用，特别适寒。砂仁羊肉汤具健脾散寒、温胃止痛的作用，特别适合胃病中医辨证属脾胃虚寒者，患者常表现为胃脘隐痛、合胃病中医辨证属脾胃虚寒者，患者常表现为胃脘隐痛、喜暖喜按、泛吐清水、四肢不温、神疲乏力、舌淡苔白、喜暖喜按、泛吐清水、四肢不温、神疲乏力、舌淡苔白、脉细。脉细。2、 中医辩证施膳中医辩证施膳53.（3）脾胃湿热）脾胃湿热 ：宜食清热除湿之品，如赤豆、冬瓜、绿：宜食清热除湿之品，如赤豆、冬瓜、绿豆等，忌食酒、辛辣、海腥、油腻甘肥之品，以免助湿生热。豆等，忌食酒、辛辣、海腥、油腻甘肥之品，以免助湿生热。（4）胃阴不足：）胃阴不足： 宜
38、在餐后适当多食水果、梨汁、蔗汁等，宜在餐后适当多食水果、梨汁、蔗汁等，也可用石斛、麦冬煎汤代茶饮，可适当进食莲子肉、山药、也可用石斛、麦冬煎汤代茶饮，可适当进食莲子肉、山药、白扁豆、百合等。另外有山药百合大枣粥：将山药白扁豆、百合等。另外有山药百合大枣粥：将山药90克，百克，百合合40克，大枣克，大枣15枚，薏苡仁枚，薏苡仁30克及大米适量共煮粥。每日分克及大米适量共煮粥。每日分2次服食。山药有补脾和胃之功；百合清热润燥；大枣、薏次服食。山药有补脾和胃之功；百合清热润燥；大枣、薏苡仁健脾和胃，诸物合用可滋阴养胃、清热润燥苡仁健脾和胃，诸物合用可滋阴养胃、清热润燥.54. （5）胃络瘀阻证：）胃
39、络瘀阻证： 可食桃仁、油菜、黑大豆，具有活可食桃仁、油菜、黑大豆，具有活血祛瘀作用；黑木耳能清除血管壁上的淤积，可食用；可血祛瘀作用；黑木耳能清除血管壁上的淤积，可食用；可在餐后喝少量的红葡萄酒，能扩张血管，改善血液循环；在餐后喝少量的红葡萄酒，能扩张血管，改善血液循环；少食盐和味精，避免加重血瘀的程度。不宜吃甘薯、蚕豆、少食盐和味精，避免加重血瘀的程度。不宜吃甘薯、蚕豆、栗子等容易胀气的食物，不宜多吃肥肉、奶油、油炸食品栗子等容易胀气的食物，不宜多吃肥肉、奶油、油炸食品及冷饮。及冷饮。 （6）脾虚气滞证：宜食健脾益气的食物，如山药、红枣、）脾虚气滞证：宜食健脾益气的食物，如山药、红枣、蛋类、
40、瘦肉等，忌食油腻、生冷、硬固、壅滞气机之品。蛋类、瘦肉等，忌食油腻、生冷、硬固、壅滞气机之品。木耳炒肉片：将黑木耳干品木耳炒肉片：将黑木耳干品15克泡发、洗净，猪瘦肉克泡发、洗净，猪瘦肉60克克切片放人油锅中炒两分钟后，加入发好的黑木耳同炒，再切片放人油锅中炒两分钟后，加入发好的黑木耳同炒，再加食盐适量，清汤少许，焖烧加食盐适量，清汤少许，焖烧5分钟即可服食。每周吃分钟即可服食。每周吃3次。次。其中黑木耳益胃滋肾、调理中气，与猪瘦肉合用，可补益其中黑木耳益胃滋肾、调理中气，与猪瘦肉合用，可补益脾胃、调理中气。脾胃、调理中气。55.（1）指导患者保持心情舒畅，尽量减少不良情绪的影响，）指导患者保
41、持心情舒畅，尽量减少不良情绪的影响，如生气、发怒、遇事急躁等，以免诱发或加重病情。如生气、发怒、遇事急躁等，以免诱发或加重病情。（2）教会患者有效的情志转移方法，培养个人的情趣爱好，）教会患者有效的情志转移方法，培养个人的情趣爱好，如种花植草、钓鱼、练书法、音乐娱乐等；选择适当、舒缓如种花植草、钓鱼、练书法、音乐娱乐等；选择适当、舒缓的健身运动项目，如散步、气功、太极拳等，以修身养性，的健身运动项目，如散步、气功、太极拳等，以修身养性，调节情志，锻炼身体，增强体质。调节情志，锻炼身体，增强体质。（3）患者发病且情绪不良时，以暂不进食为宜；对出血者，）患者发病且情绪不良时，以暂不进食为宜；对出血
42、者，应及时给予精神安慰，稳定其情绪。应及时给予精神安慰，稳定其情绪。（4）慢性病患者大多病情易反复、迁延不愈，鼓励家属多）慢性病患者大多病情易反复、迁延不愈，鼓励家属多陪伴患者，并指导患者和家属了解本病的性质，掌握控制疼陪伴患者，并指导患者和家属了解本病的性质，掌握控制疼痛的简单方法，减轻身体痛苦和精神压力。痛的简单方法，减轻身体痛苦和精神压力。3、情志调理、情志调理56. 病理组织学指标是评价病理组织学指标是评价CAG疗效的主要指标。根据疗效的主要指标。根据CAG病理组织学特点病理组织学特点,将不同变量分为主要变量和次要变量将不同变量分为主要变量和次要变量,主要主要变量包括变量包括萎缩、肠化
43、、异型增生萎缩、肠化、异型增生,次要变量包括次要变量包括慢性炎症、活慢性炎症、活动性和幽门螺杆菌动性和幽门螺杆菌。参考我国标准。参考我国标准(侧重于文字描述侧重于文字描述)与悉尼与悉尼系统的直观模拟评分法对各变量予以分级赋分系统的直观模拟评分法对各变量予以分级赋分,各变量均分为各变量均分为“无无”、“轻度轻度”、“中度中度”、“重度重度”4级级,给主要变量赋予给主要变量赋予较高分较高分值和权重值和权重,如异型增生、肠化、萎缩如异型增生、肠化、萎缩4级分别计级分别计“0、3、6、9分分”;而慢性炎症、活动性和幽门螺杆菌感染分别计而慢性炎症、活动性和幽门螺杆菌感染分别计“0、1、2、3”分。对各变
44、量积分及病理总积分进行治疗前后比较分。对各变量积分及病理总积分进行治疗前后比较,作作为病理组织学疗效。当同一部位的多块标本或多块病理切片为病理组织学疗效。当同一部位的多块标本或多块病理切片病变程度不一时病变程度不一时,按病变较重的赋予分值。除关注某一活检部按病变较重的赋予分值。除关注某一活检部位病变程度外位病变程度外,还要兼顾病变范围大小还要兼顾病变范围大小,全面评估病情。全面评估病情。八、疗效评价八、疗效评价1.病理组织学评价病理组织学评价57.58.59.60.61.62.63. CAG是重要的胃癌前疾病是重要的胃癌前疾病,每年的癌变率为每年的癌变率为0.5%1%。定。定期随访监测可以明显
45、提高早期胃癌的检出率期随访监测可以明显提高早期胃癌的检出率,改善胃癌患者生存改善胃癌患者生存率。率。不伴肠上皮化生和异型增生的不伴肠上皮化生和异型增生的CAG可可12年行胃镜和病理年行胃镜和病理随访一次随访一次,有中、重度萎缩或伴有肠上皮化生的有中、重度萎缩或伴有肠上皮化生的CAG患者应每一患者应每一年左右随访一次年左右随访一次,伴轻度异型增生并排除取于癌旁或局部病灶者伴轻度异型增生并排除取于癌旁或局部病灶者,根据胃镜及临床情况应缩短至根据胃镜及临床情况应缩短至6个月左右随访一次个月左右随访一次,重度异型增生重度异型增生需立即复查胃镜和病理需立即复查胃镜和病理,必要时可行手术治疗或胃镜下局部治疗必要时可行手术治疗或胃镜下局部治疗。也有研究者认为也有研究者认为,由于某些胃癌患者并不经历萎缩性胃炎、肠上由于某些胃癌患者并不经历萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生等阶段皮化生和异型增生等阶段,若只对有癌前病变的患者进行胃镜随若只对有癌前病变的患者进行胃镜随访访,势必使一部分胃癌患者失去早期诊断机会。如何对这部分患势必使一部分胃癌患者失去早期诊断机会。如何对这部分患者进行监测尚有待进一步研究。者进行监测尚有待进一步研究。 九、转归与随访九、转归与随访64.
