1、肺肺痨痨【目的要求】?掌握肺痨的概念、病因病机、护治原则、主要护理问题、护理措施。?熟悉肺痨的讨论范围、诊断与鉴别诊断、证治分类。?了解肺痨的历史沿革、健康教育。内容要点内容要点一. 何谓肺痨？二. 何时何本著作首创“尸注、鬼注”之名，认识本病有传染性？三. 我国第一部现存治疗肺痨专著是哪本书？四. 肺痨有哪些临床特征？五. 肺痨病因病机是什么？其主要病变脏腑是什么？六六. 肺痨的诊断要点有哪些？肺痨的诊断要点有哪些？七. 肺痨与虚劳、肺痿如何鉴别？八. 肺痨的治疗原则是什么？九. 肺痨可分几个证型进行辨证施治、其主症、治则、方药是什么？概述部分概述部分一、概念一、概念? 肺痨是由于正气虚弱，
2、痨虫侵蚀肺脏所致的以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现的具有传染性的慢性消耗性疾病。特点特点?肺痨有肺痨有“三性”、“四大主症”：u三性三性?传染性（痨虫感染）?慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少）?虚弱性（见全身虚弱不足之症）u四大主症四大主症?咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）?咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血）?潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽）?盗汗（寐中汗出，寤时汗戛然而止）释名释名?痨义同劳，指劳损。因本病劳损在肺，故称肺痨。?别名：?具传染性尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸。?按症状特点而命名骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿。?自宋代始以
3、“痨瘵”统诸称二、沿革二、沿革?历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：? 汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；? 从汉至唐代，认识到本病具有传染性；? 宋以后对病因病机认识及理法方药日趋系宋以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。三、讨论范围三、讨论范围u本篇所论述的肺痨，与西医学中的肺结核相类同，可参考本节进行辨证治疗。病因病机病因病机感染感染“痨虫痨虫”?直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病。?痨虫入侵的条件酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧。?痨虫入侵是形成本病的外在因素。?痨虫：具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。正气虚弱u 禀赋不足? 先天素质不强小儿发育不
4、充痨虫入侵。明王伦明医指掌：“小儿之痨，得之母胎。”u 酒色劳倦? 酒色过度重伤脾肾，耗损精血 正虚受感? 忧思劳倦伤脾脾虚肺弱痨虫入侵关键因素正气虚弱u 病后失养?大病、久病后（麻疹、哮喘等）正虚感邪?外感咳嗽经久不愈?胎产之后失于调养失于调治?营养不良生活贫困，饮食营养不足 体虚不能抗邪易感痨虫二、病机二、病机? 发病? 病位? 病变? 病理性质? 转归、预后1发病发病?痨虫感染与正气亏虚互为因果：痨虫感染是发病的重要 条件，正虚是发病基础；病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系；外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。2病位病位?病位主要在
5、肺，与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。u生理肺司呼吸，吸清呼浊，职司卫外 。u病理肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚痨虫有口鼻入侵首先侵蚀肺体干咳、痰中带血、喉呛声哑3 3病变可以影响整体，传及脾肾病变可以影响整体，传及脾肾?生理脏腑之间相互资生、制约。?病理肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体“其邪辗转，乘于五脏” ，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病。3 3病变可以影响整体，传及脾肾病变可以影响整体，传及脾肾u肺脾同病?脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”（素问经脉别论）?肺虚子盗母气脾虚不能化精输精以养肺肺虚（土不生金）肺阴虚、脾气虚并见疲乏、
6、食少、便溏。3 3病变可以影响整体，传及脾肾病变可以影响整体，传及脾肾u肺肾同病?肾为肺之子?肺虚肾失资生之源肾虚相火灼金，上耗母气肺肾两虚（骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调）3 3病变可以影响整体，传及脾肾病变可以影响整体，传及脾肾u影响心、肝?金克木，水生木?肺虚不能制肝；肾虚不能养肝 肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛）?火乘金，水乘火?肺虚心火乘客；肾虚水不济火 心火上炎（虚烦不眠、盗汗）3 3病变可以影响整体，传及脾肾病变可以影响整体，传及脾肾u肺痨久延而病重 肺脾肾三脏交亏：?肺病及肾肾虚不能助肺纳气；?脾病及肾脾不能化精以资肾（后天损及先天）。?肺虚不能助心治节血脉之运行气虚血瘀喘、
7、悸、肿、紫绀。4 4病理性质病理性质?基本病机：阴虚肺燥?病理性质：主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳。?因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润 肺阴亏损；?阴虚则生内热阴虚火旺；?或阴伤气耗气阴两虚；?甚则阴损及阳阴阳两虚5 5病理演变过程病理演变过程?初起肺阴亏损为主；?继则阴虚火旺，或气阴两虚；?久延病重阴损及阳阴阳两虚。6 6、转归、预后、转归、预后?正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗 可获康复?正气虚弱，治疗不及时，迁延日久演变恶化虚弱症状：大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高，不能
8、平卧；喘促短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者 恶候。急性发作剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟 “急痨”、“百日痨” 预后较差。病因病机示意图病因病机示意图接触患者吸入有痨虫空气痨虫侵肺禀赋不足酒色劳倦病后失养营养不良正气内虚肺(阴虚)(肾)阴虚火旺(脾)气阴两虚阴阳两虚诊查要点诊查要点一、诊断依据一、诊断依据?病史：有与肺痨患者密切接触史。?症状、体征： 咳嗽、咯血、潮热、盗汗，形体逐渐消瘦；病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿啰音。?初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。?实验室检查：痰涂片或培养结核菌； X线摄片、CT；血
9、沉、结核菌素皮试二、鉴别诊断二、鉴别诊断?肺痨与虚劳（肺阴虚）：?肺痨与肺痿：1 1肺痨与虚劳：肺痨与虚劳：2 2肺痨与肺痿：肺痨与肺痿：?相同点：病位均在肺。都以虚损证候为主要临床表现。?联系肺痨后期可以转成肺痿?区别点：肺痿是多种肺部慢性疾患（包括肺痈、肺痨、日久咳嗽）后期的转归，若肺痨晚期导致肺叶痿弱不用，出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿。辩证论治辩证论治一、辨证要点一、辨证要点? 辨病性病位：?区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。? 辨主症：?临床应根据四大主症的主次轻重及其病理特点。临床应根据四大主症的主次轻重及其病理特点。二、治疗原则二、治疗原则?补虚培元，
10、抗痨杀虫补虚培元，抗痨杀虫 为治疗肺痨的基本原则。u补虚培元增强正气，提高抗病能力 ：重点补肺补肺气，益肺阴补益脾肾，培补真元滋阴为主兼以降火、益气、补阳u抗痨杀虫以绝其根本病因治疗三、分证论治三、分证论治?肺阴亏虚?阴虚火旺?气阴耗伤?阴阳虚损、肺阴亏损、肺阴亏损?症状：四大主症（较轻）胸痛、口干、颧红舌红、脉细数。?治法：滋阴润肺，清热抗痨?方药：月华丸、阴虚火旺、阴虚火旺? 症状：四大主症（较重）腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，五心烦热，失眠易怒，形体日渐消瘦，舌质红绛，脉细数。? 治法：滋阴降火，补肺益肾? 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲汤、气阴耗伤、气阴耗伤?症状：四大主症（较重
11、）纳呆、腹胀、便溏、 ?面色咣白、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无力。?治法：益气养阴?方药：方药：保真汤、阴阳虚损、阴阳虚损?症状：四大主症（重）形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡，脉沉细。?治法：滋阴补阳?方药：方药：补天大造丸辨证施护辨证施护主要护理问题主要护理问题?低热、盗汗：与阴虚内热、营阴外泄有关?干咳少痰：与阴虚肺燥、肺失滋润有关?咯血：与阴虚火旺、肺络受损有关?饮食调养的需要：与气阴两虚、生化乏源有关辨证施护辨证施护?病情观察病情观察? 咳嗽、咳痰? 咯血? 体温? 盗汗? 喘逆气急、大骨枯槁、大肉陷下、肌肤甲错、面唇青紫、肢体水肿或大量咯血时汇报医生，配合抢救辨
12、证施护辨证施护?生活起居生活起居? 病室环境? 消毒隔离（病床、餐具、痰血、便器、工作人员）? 皮肤、口腔护理? 休息与运动辨证施护辨证施护?饮食护理饮食护理? 高热量、高蛋白、高维生素饮食? 滋阴润燥，忌食辛辣、煎炸等动火伤阴之品? 忌烟酒? 出血期间饭食忌过热? 食疗：大蒜、白果、石榴皮、百部等辨证施护辨证施护?用药护理用药护理? 按时服药? 早晚空腹温服? 观察药后反应，检测肝肾功能? 少量咯血可用鲜藕汁送服三七粉、白及粉各1.5g以止血。辨证施护辨证施护?情志护理? 盗汗盗汗醋调五倍子敷脐穴位按摩?对症处理预防调护预防调护?本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻
13、，同时须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。结语结语结语结语?症状：以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。?病由感染“痨虫”所致?病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。?治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则 。THE END肺痨咳嗽的常用治法肺痨咳嗽的常用治法?肺痨咳嗽的常用治法有三：肺痨咳嗽的常用治法有三：?其一，肺居上焦，五脏中其位最高，一般应根据“治上焦如羽，非轻不举”的法则，采用清轻上浮之品，如款冬花、紫菀茸之属；?其二，因肾阴不足，水不涵木，木火刑金
14、，木叩金鸣而咳嗽者，宜用地黄、天冬等以滋水涵木，使木火得敛而不再刑金，从而达到治咳的目的；?其三，迭进肃肺、润肺、祛痰，甚至敛肺等治疗常法而不效者，可据素问 咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”以及理虚元鉴“理虚有肺痨咳嗽的常用治法肺痨咳嗽的常用治法三本，肺脾肾是也。”的观点，以治脾胃为主。此举亦寓“培土生金”之意。可选四君子汤或参苓白术散为代表方。此法对于晚期的肺痨患者，有减轻咳嗽的近期疗效。由于咳嗽减轻，相应地因咳剧而失血的咳血见症也将随之少发。常用抗痨中药及抗痨药方常用抗痨中药及抗痨药方?常用抗痨中药：大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、玉竹、黄精、穿破石、百
15、部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。?常用抗痨中药方：?芩部丹（上海中医药大学附属龙华医院方）黄芩18百部9丹参9。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂，或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。?律草合剂（实用中医内科学）律草1500，百部、白芨各500夏枯草250 白糖2000，反复加水蒸馏浓缩至5000，每天50，分3次服。常用抗痨中药及抗痨药方常用抗痨中药及抗痨药方?用于各型肺结核。?抗痨丸（江苏中医杂志）沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。?铁破汤（实用中医内科学）铁包金、穿破石、各30-60 阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、
16、紫菀、枇杷叶各10。用于各型结核。?壁虎粉胶囊（浙江中医杂志）壁虎放瓦上焙干，研细，装胶囊，每服 3-6粒，日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。常用抗痨中药及抗痨药方?白芨散（南京中医药大学附属医院方）白芨、百部、牡蛎、炮山甲，等份研细，每服3-5，日3次。用于病情稳定者。?鱼百片（实用中医内科临床手册）鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片，每片0.35，每次4-6片，日4次。用于各型肺结核。?养阴固肺汤：百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15 白芨、百合各30 黄芩、栀子、酒大黄各9 生地、玄参各12 三七3（冲）。水煎服，每日1剂，连服30剂。功用：养阴润肺，清热止血
17、。常用抗痨中药及抗痨药方常用抗痨中药及抗痨药方?肺宁汤：马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各 12百部9 大黄2 木通3。水煎服，日 1剂，分2次服。功用：杀虫解毒，滋阴散结，祛邪通便。?益气疗肺汤：党参、白蔹各 150、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各 80 白芨200 黄芪、百部、山药各 100 砂仁60 胡黄连30 蛤蚧1对蜂蜜2000。诸药共研细末过筛，炼蜜为丸，每丸约 15重，每日3次，1次1丸。空腹服，1剂为1个疗程。功用：益气补精，滋阴润肺。常用抗痨中药及抗痨药方常用抗痨中药及抗痨药方?复方蜈蚣散：蜈蚣条参三七白芨、紫河车各百部、猫爪草各 其中前味研粉制成胶囊服用，后味水煎，以上为天个疗程剂量。功用：抗痨扶正，活血散结。
