1、2022-4-15中医诊断学第第 七七 章章第五六节第五六节 脏脏 腑腑 辨辨 证证2022-4-15中医诊断学第五节第五节 肾与膀胱病辨证肾与膀胱病辨证v肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对的偏盛偏衰。肾藏精，主作强。肾脏对于的偏盛偏衰。肾藏精，主作强。肾脏对于人的精力充沛起着积极作用。人的精力充沛起着积极作用。v肾虚则脑转、耳鸣、腰痛、胫酸等证均起。肾虚则脑转、耳鸣、腰痛、胫酸等证均起。肾为男子的先天，故性欲衰退及滑精、精肾为男子的先天，故性欲衰退及滑精、精寒、早泄。都从肾脏治疗。寒、早泄。都从肾脏治疗。v肾还能影响其它脏腑的功能，出现水不生肾还能影响其
2、它脏腑的功能，出现水不生木、水不克火等证。木、水不克火等证。2022-4-15中医诊断学 肾病多虚证肾病多虚证，其证多因禀赋，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节所导致肾精气亏损，或房事不节所导致肾的阴、阳、精、气亏损为常见。的阴、阳、精、气亏损为常见。而膀胱的证候则主要是因湿热而而膀胱的证候则主要是因湿热而致。致。 2022-4-15中医诊断学肾肾 一、肾阳虚证一、肾阳虚证病病 二、阳虚水泛证二、阳虚水泛证常常 三、肾阴虚证三、肾阴虚证见见 四、虚火上炎证四、虚火上炎证证证 五、肾精不足证五、肾精不足证候候 六、肾气不固证六、肾气不固证 七
3、、肾不纳气证七、肾不纳气证 2022-4-15中医诊断学 一、肾阳虚证一、肾阳虚证v【临床表现临床表现】v特征：畏寒，神疲欲寐，手足清冷，四肢厥特征：畏寒，神疲欲寐，手足清冷，四肢厥逆，腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛、下肢逆，腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛、下肢畏寒、足冷；小便滑长，或小便下利、泄泻、畏寒、足冷；小便滑长，或小便下利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通；阳痿、阴或便秘、二便不禁、或二便不通；阳痿、阴囊冷、精冷无子。囊冷、精冷无子。v共征：晨寒、四末不温等阳虚。共征：晨寒、四末不温等阳虚。v基础证：脾阳虚或肾气虚。基础证：脾阳虚或肾气虚。2022-4-15中医诊断学【证候分析证候分析
4、】v肾阳虚肾阳虚=特征特征+共征（阳虚）共征（阳虚）+基础证基础证(脾脾阳虚或肾气虚阳虚或肾气虚) v故脾阳虚和肾气虚为其基础证。肾阳虚故脾阳虚和肾气虚为其基础证。肾阳虚牵扯面广，证状又矛盾复杂。简要分为牵扯面广，证状又矛盾复杂。简要分为四类：四类：2022-4-15中医诊断学v（1）全身证状：畏寒、神疲欲寐，四全身证状：畏寒、神疲欲寐，四末不温；末不温；v（2）肾经循行症状：腰冷、背痛、下）肾经循行症状：腰冷、背痛、下肢畏寒、足冷；肢畏寒、足冷；v（3）二便异常：小便清长、或小便不）二便异常：小便清长、或小便不利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通；不通；v
5、（4）性功能衰弱：阳痿、阴囊冷、精）性功能衰弱：阳痿、阴囊冷、精冷无子。冷无子。2022-4-15中医诊断学v关于肾阳虚的腰背证状，表述有四：腰冷、关于肾阳虚的腰背证状，表述有四：腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛。背冷、腰背冷、腰背酸痛。v腰部的表现：有腰酸而不痛的，没有痛而不腰部的表现：有腰酸而不痛的，没有痛而不酸的。故轻则腰酸，重则腰痛。酸的。故轻则腰酸，重则腰痛。v腰冷，有时往往与酸、痛同时出现，如腰冷腰冷，有时往往与酸、痛同时出现，如腰冷痛、腰冷酸痛。痛、腰冷酸痛。v腰酸、腰痛，多见于肾精虚、肾阴虚和肾阳腰酸、腰痛，多见于肾精虚、肾阴虚和肾阳虚，是肾府的特征，而腰冷是肾阳虚的特征。虚，是肾
6、府的特征，而腰冷是肾阳虚的特征。2022-4-15中医诊断学v对于肾阳虚来说，腰酸、腰痛虽不如腰冷的对于肾阳虚来说，腰酸、腰痛虽不如腰冷的特异性程度高，但在没有腰冷证状情况下，特异性程度高，但在没有腰冷证状情况下，仍有一定的诊断意义。仍有一定的诊断意义。v在肾阳虚辨证时，常常提及脊背证状，俗称在肾阳虚辨证时，常常提及脊背证状，俗称背冷、背痛、腰背冷、腰背酸痛，这是为什背冷、背痛、腰背冷、腰背酸痛，这是为什么？么？2022-4-15中医诊断学v督脉主一身之阳，循于脊内。部分与肾经会合，督脉主一身之阳，循于脊内。部分与肾经会合，与肾命有密切关系。故即使脊背不冷，而见酸与肾命有密切关系。故即使脊背不
7、冷，而见酸痛，也可认定为肾阳不足。痛，也可认定为肾阳不足。 v需要说明的是，这里所说的腰背的背，实际上需要说明的是，这里所说的腰背的背，实际上是背部的脊。是背部的脊。v当脊背与腰连在一起表述时，只说成是腰背冷、当脊背与腰连在一起表述时，只说成是腰背冷、腰背酸痛。腰背酸痛。v肾阳虚有多方面的症状，它们之间并非有主次肾阳虚有多方面的症状，它们之间并非有主次之别。有时临床但见其一，便可认证。之别。有时临床但见其一，便可认证。2022-4-15中医诊断学v肾阳虚还可以出现完全相反的证状，如小便肾阳虚还可以出现完全相反的证状，如小便清长与小便不利，泄泻与便秘二便不禁与清长与小便不利，泄泻与便秘二便不禁与
8、二便不通等。二便不通等。v然而同出肾阳虚之病理，其病机不同，证状然而同出肾阳虚之病理，其病机不同，证状亦不同。亦不同。v如肾阳虚不能约束二便，则二便不禁；相反如肾阳虚不能约束二便，则二便不禁；相反地肾气虚寒则气化不及，亦能使二便不通。地肾气虚寒则气化不及，亦能使二便不通。2022-4-15中医诊断学温肾阳的药物v附子，肉桂，鹿茸，鹿附子，肉桂，鹿茸，鹿角胶，巴戟天，补骨脂，角胶，巴戟天，补骨脂，益智仁，仙茅，淫羊藿，益智仁，仙茅，淫羊藿，葫芦巴葫芦巴2022-4-15中医诊断学二二、阳虚水泛证、阳虚水泛证【临床表现临床表现】v特征：全身浮肿、下半身明显、小便短特征：全身浮肿、下半身明显、小便短
9、少、腰冷、腰背酸痛，痰饮咳嗽、气喘、少、腰冷、腰背酸痛，痰饮咳嗽、气喘、甚则汗出、足冷、小便频数不禁。甚则汗出、足冷、小便频数不禁。v共征：舌淡胖、苔白腻、脉弦紧等阴寒。共征：舌淡胖、苔白腻、脉弦紧等阴寒。v基础证：脾阳虚。基础证：脾阳虚。2022-4-15中医诊断学【证候分析证候分析】v阳虚水泛阳虚水泛=特征特征+共征共征+基础证基础证(脾阳虚脾阳虚)v阳虚水泛，多见于脾阳虚水肿、痰饮经久阳虚水泛，多见于脾阳虚水肿、痰饮经久不愈之患者故脾阳虚为其基础证。不愈之患者故脾阳虚为其基础证。v命门之火，有协助脾阳温运和司膀胱气化命门之火，有协助脾阳温运和司膀胱气化的作用。水湿停留本应从燥湿和通利小的
10、作用。水湿停留本应从燥湿和通利小便来直接治疗，但由于命门衰弱而影响脾便来直接治疗，但由于命门衰弱而影响脾和膀胱的功能，致使水湿停留，溢于肌肤，和膀胱的功能，致使水湿停留，溢于肌肤，出现全身浮肿、下半身明显、小便不利、出现全身浮肿、下半身明显、小便不利、腰酸痛。腰酸痛。2022-4-15中医诊断学v痰饮病多见于老年人，特别怕冷，精神疲惫，痰饮病多见于老年人，特别怕冷，精神疲惫，活动后即觉气促。活动后即觉气促。v痰饮轻则咳嗽、气喘，甚则气急喘促、汗出、痰饮轻则咳嗽、气喘，甚则气急喘促、汗出、足冷、小便频数等。足冷、小便频数等。v阳虚水泛引起的水肿是本虚标实，水泛为痰阳虚水泛引起的水肿是本虚标实，水
11、泛为痰所致的痰饮是上实下虚。所致的痰饮是上实下虚。2022-4-15中医诊断学三、肾阴虚证三、肾阴虚证【临床表现临床表现】v特征：眩晕、耳鸣、夜间咽干、腰酸膝特征：眩晕、耳鸣、夜间咽干、腰酸膝软、足胫无力、遗精、头面轰热、颧红、软、足胫无力、遗精、头面轰热、颧红、五心烦热、盗汗、骨蒸潮热、舌光无苔。五心烦热、盗汗、骨蒸潮热、舌光无苔。v基础证：温邪恋肺或肝血虚内热。基础证：温邪恋肺或肝血虚内热。2022-4-15中医诊断学【证候分析证候分析】v肾阴虚肾阴虚=特征特征+基础证基础证(温邪恋肺或肝血虚温邪恋肺或肝血虚内热内热) v温邪久恋，肺阴亏乏，常常累及肾阴，温邪久恋，肺阴亏乏，常常累及肾阴，
12、或肝血虚内热，日久亦能损及阴分。故或肝血虚内热，日久亦能损及阴分。故温邪恋肺和血虚内热为其基础证。肾阴温邪恋肺和血虚内热为其基础证。肾阴虚，堪称中医的难解之题。虚，堪称中医的难解之题。v一般认为，肾阴虚者肾精亦虚，可是肾一般认为，肾阴虚者肾精亦虚，可是肾阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿。这阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿。这又如何解释又如何解释?肾阴虚与肾精虚到底是一种肾阴虚与肾精虚到底是一种什么样的关系什么样的关系?2022-4-15中医诊断学v肾阴虚证候结构：肾阴虚，往往先见眩晕、肾阴虚证候结构：肾阴虚，往往先见眩晕、咽干、腰酸；进一步头面轰热、颧红、骨蒸咽干、腰酸；进一步头面轰热、颧红、骨蒸
13、潮热；兼见遗精、盗汗等阴虚热扰之象。所潮热；兼见遗精、盗汗等阴虚热扰之象。所以，肾阴虚作为一个完整的证候，应当由单以，肾阴虚作为一个完整的证候，应当由单纯的肾阴虚纯的肾阴虚(无明显内热现象无明显内热现象)、由热及阴虚、由热及阴虚热扰等热扰等3组证候组成。组证候组成。2022-4-15中医诊断学v肾阴虚与肾精虚之相同症状：肾阴虚，多肾阴虚与肾精虚之相同症状：肾阴虚，多见眩晕，耳鸣，腰酸等，肾精虚亦可见这些见眩晕，耳鸣，腰酸等，肾精虚亦可见这些症状，于是，一般多以为肾阴虚包含肾精虚，症状，于是，一般多以为肾阴虚包含肾精虚，即肾阴虚者肾精亦虚。其实津液亡脱，在津即肾阴虚者肾精亦虚。其实津液亡脱，在津
14、为腠理开，汗大泄，在液为身体枯萎，毛发为腠理开，汗大泄，在液为身体枯萎，毛发憔悴，耳鸣，胫酸，胫骨屈伸不利。所以肾憔悴，耳鸣，胫酸，胫骨屈伸不利。所以肾阴虚与肾精虚尽管症状相同，但病理各异。阴虚与肾精虚尽管症状相同，但病理各异。一为肾脏阴液亏乏，脑与筋骨失其滋润，一一为肾脏阴液亏乏，脑与筋骨失其滋润，一为精亏脑髓空虚，脑与筋骨失其奉养。为精亏脑髓空虚，脑与筋骨失其奉养。2022-4-15中医诊断学v肾阴虚与肾精虚之矛盾证状：遗精与阳痿，是截肾阴虚与肾精虚之矛盾证状：遗精与阳痿，是截然相反的证状。可是，肾阴虚多见遗精，而肾精虚然相反的证状。可是，肾阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿：前者由于阴虚热扰
15、精室，故出现遗精现反见阳痿：前者由于阴虚热扰精室，故出现遗精现象，属于性功能亢奋；后者肾精亏乏而精液减少，象，属于性功能亢奋；后者肾精亏乏而精液减少，亦可导致阳痿，属于性功能低下。亦可导致阳痿，属于性功能低下。v肾阴虚与肾精虚之寒热属性：肾阴虚由单纯的肾肾阴虚与肾精虚之寒热属性：肾阴虚由单纯的肾阴虚阶段进一步演变为阴虚内热。多从热化。肾精阴虚阶段进一步演变为阴虚内热。多从热化。肾精虚，主要表现为主骨、脑力和性功能异常。肾司藏虚，主要表现为主骨、脑力和性功能异常。肾司藏精，为水火之窟，精虚则性欲特别衰退，兼见气短、精，为水火之窟，精虚则性欲特别衰退，兼见气短、形寒等肾不纳气及阳虚现象。从中可以看
16、出，肾精形寒等肾不纳气及阳虚现象。从中可以看出，肾精虚多从寒化。虚多从寒化。2022-4-15中医诊断学v肾阴虚与肾精虚方药对比：治肾阴多用滋肾阴虚与肾精虚方药对比：治肾阴多用滋液养阴，治肾精多用厚味填补。前者偏于清液养阴，治肾精多用厚味填补。前者偏于清补，方如六味地黄丸、大补阴丸等；后者偏补，方如六味地黄丸、大补阴丸等；后者偏于温补，方如河车大造丸、七宝美髯丹，常于温补，方如河车大造丸、七宝美髯丹，常用药为熟地、黄精、桑螵蛸、菟丝子、沙苑用药为熟地、黄精、桑螵蛸、菟丝子、沙苑蒺藜、紫河车、补骨脂等。蒺藜、紫河车、补骨脂等。v肾阴虚与肾精虚之间关系：肾精虚往往不肾阴虚与肾精虚之间关系：肾精虚往
17、往不直接向肾阴虚方面转化，而肾阴虚有时却向直接向肾阴虚方面转化，而肾阴虚有时却向肾精虚方面肾精虚方面“逆传逆传”、成为肾精虚的基础证。、成为肾精虚的基础证。2022-4-15中医诊断学滋肾阴的药物v生地，熟地，山茱萸，生地，熟地，山茱萸，天冬，女贞子，桑葚，天冬，女贞子，桑葚，淡菜、旱莲草、石斛淡菜、旱莲草、石斛2022-4-15中医诊断学四四.虚火上炎证虚火上炎证【临床表现临床表现】v常见特征：头痛、面热、面赤、耳鸣、鼻常见特征：头痛、面热、面赤、耳鸣、鼻衄、咽痛、口疮、齿痛、齿衄、目赤、下衄、咽痛、口疮、齿痛、齿衄、目赤、下肢反冷或足冷。肢反冷或足冷。v共征：上热下寒证。共征：上热下寒证。
18、v基础证：肾阴虚。基础证：肾阴虚。2022-4-15中医诊断学【证候分析证候分析】v虚火上炎虚火上炎=特征特征+共征（上热下寒）共征（上热下寒）+基础基础证证(肾阴虚肾阴虚) v虚火，多起于肾阴亏乏，水浅不养龙。虚火，多起于肾阴亏乏，水浅不养龙。v火性炎上，出现面热、咽痛、齿痛、目赤、火性炎上，出现面热、咽痛、齿痛、目赤、咯血等冲逆现象。咯血等冲逆现象。v虚火与实火有些相似。均见面红、咽疼、虚火与实火有些相似。均见面红、咽疼、齿痛、目赤、齿衄、足冷等头面五官现象。齿痛、目赤、齿衄、足冷等头面五官现象。2022-4-15中医诊断学v但实火其势急，多为红、肿、疼痛，出血较多；但实火其势急，多为红、
19、肿、疼痛，出血较多；v虚火其势缓多微红、微肿、微痛，出血较少。虚火其势缓多微红、微肿、微痛，出血较少。v如虚火之咽喉证状，多微痛、微有红肿；口疮有白如虚火之咽喉证状，多微痛、微有红肿；口疮有白斑。但色淡红；齿衄为唾时牙缝渗血牙龈不肿；斑。但色淡红；齿衄为唾时牙缝渗血牙龈不肿；咯血为偶有血丝，或痰带血块等。咯血为偶有血丝，或痰带血块等。v虚火犯上，病位在肝肾。尤以肾为主，证见面红、虚火犯上，病位在肝肾。尤以肾为主，证见面红、目赤、目痛、不眠头痛、下肢反冷。治宜一方面滋目赤、目痛、不眠头痛、下肢反冷。治宜一方面滋养下元，药用生地、白芍、玄参；一方面潜降虚养下元，药用生地、白芍、玄参；一方面潜降虚火
20、药用石决明、牡蛎、龟板，虚火甚时，以少量火药用石决明、牡蛎、龟板，虚火甚时，以少量肉桂引火归原。肉桂引火归原。2022-4-15中医诊断学降虚火的药物v龟甲，鳖甲，知母，黄龟甲，鳖甲，知母，黄柏，牡蛎，石决明柏，牡蛎，石决明2022-4-15中医诊断学 五五、肾精不足证、肾精不足证【临床表现临床表现】v特征：眩晕、脑鸣、耳鸣、耳聋、迷惑特征：眩晕、脑鸣、耳鸣、耳聋、迷惑善忘、齿浮动摇、腰酸、脊背痛、腿弱、善忘、齿浮动摇、腰酸、脊背痛、腿弱、足软、阳痿、早泄、小儿五迟。足软、阳痿、早泄、小儿五迟。v基础证：咽干、五心烦热、遗精等肾阴基础证：咽干、五心烦热、遗精等肾阴虚。虚。v兼证：喘促、呼多吸少
21、等肾不纳气。兼证：喘促、呼多吸少等肾不纳气。2022-4-15中医诊断学【证候分析证候分析】v肾精不足肾精不足=特征特征+基础证基础证(肾阴虚肾阴虚)+兼证兼证(肾不肾不纳气纳气)v肾精亏虚多因先天不足、长期遗泄和用脑过肾精亏虚多因先天不足、长期遗泄和用脑过度所致，而患有遗精的人，肾阴往往亦虚，度所致，而患有遗精的人，肾阴往往亦虚，故肾阴虚为其基础证。故肾阴虚为其基础证。v而用脑过度这一点，是一般医书所不载而用脑过度这一点，是一般医书所不载的应当引起重视。精虚证状大致分为三个的应当引起重视。精虚证状大致分为三个方面方面:2022-4-15中医诊断学（1）脑力不足。多头眩、脑鸣、耳鸣、迷惑脑力不
22、足。多头眩、脑鸣、耳鸣、迷惑善忘、思维迟钝；善忘、思维迟钝；（2）主骨、作强的作用低下。为齿浮动摇、主骨、作强的作用低下。为齿浮动摇、腰酸、背痛、腿弱、足软；腰酸、背痛、腿弱、足软；（3）性功能衰退。多阳痿、早泄等。）性功能衰退。多阳痿、早泄等。一般认为，阳痿多见于肾阳虚，这里则从肾精一般认为，阳痿多见于肾阳虚，这里则从肾精虚辨，其机理何在？虚辨，其机理何在？2022-4-15中医诊断学v阳痿之证，阳虚不能亢奋实为重要原因，也是临床阳痿之证，阳虚不能亢奋实为重要原因，也是临床上常见的一种证候；但肾精亏乏而精液减少，亦可上常见的一种证候；但肾精亏乏而精液减少，亦可导致阳痿，这在临床上也比较多见。
23、导致阳痿，这在临床上也比较多见。v根据根据内经内经人年人年40阴气自然衰退的说法，阴气自然衰退的说法，50岁的岁的男子多见阳痿。而他们大多肾阳不虚。男子多见阳痿。而他们大多肾阳不虚。v其道理就在于人的自然衰退很少有偏寒偏热的现象。其道理就在于人的自然衰退很少有偏寒偏热的现象。v自然衰老是老人的常态，多属于肾精不足，这一临自然衰老是老人的常态，多属于肾精不足，这一临床现象也验证了。床现象也验证了。2022-4-15中医诊断学v肾精虚的辨证技巧：肾精虚的辨证技巧：v一是肾主骨的作用出现了两个异常症状者，便可认一是肾主骨的作用出现了两个异常症状者，便可认定为肾精虚；定为肾精虚；v一是肾精在脑力、主骨
24、和性功能上，出现了两方面一是肾精在脑力、主骨和性功能上，出现了两方面异常证状者，也可认定为肾精虚。异常证状者，也可认定为肾精虚。v为什么要强调但见其二呢？为什么要强调但见其二呢？v如一般多认为，腰酸是肾精虚的特征，但肾阴虚、如一般多认为，腰酸是肾精虚的特征，但肾阴虚、肾阳虚也可见。肾阳虚也可见。v这样看来，单凭一个腰酸证状就判断为肾精虚，显这样看来，单凭一个腰酸证状就判断为肾精虚，显得不充分，也不周密。得不充分，也不周密。v只有只有“但见其二但见其二”判断起采才比较稳妥而有力度。判断起采才比较稳妥而有力度。总之，辨证是有一定客观指标的，刚时又是灵活的。总之，辨证是有一定客观指标的，刚时又是灵活
25、的。2022-4-15中医诊断学益肾精的药物v黄精，熟地，桑螵蛸，黄精，熟地，桑螵蛸，海参，菟丝子，沙蒺藜，海参，菟丝子，沙蒺藜，鱼膘胶，紫河车，补骨鱼膘胶，紫河车，补骨脂脂2022-4-15中医诊断学 六六、肾气不固证、肾气不固证v【临床表现临床表现】v特征：小便频数、夜间多尿、小便余沥、小特征：小便频数、夜间多尿、小便余沥、小便失禁、或遗尿、小便夹精、滑精。便失禁、或遗尿、小便夹精、滑精。v共征：倦怠、乏力，逐渐形成等气虚。共征：倦怠、乏力，逐渐形成等气虚。v基础证：肾精不足。基础证：肾精不足。2022-4-15中医诊断学【证候分析证候分析】v肾气不固肾气不固=特征特征+共征（气虚）共征（
26、气虚）+基础证基础证(肾精虚肾精虚)v肾气不固多起于肾精不足。肾气不固多起于肾精不足。v肾气不固则膀胱失约，多见小便频数，小便后滴沥肾气不固则膀胱失约，多见小便频数，小便后滴沥不禁，甚则小便失禁。不禁，甚则小便失禁。v肾气虚则精关不固，小便后流出精液，不觉疼痛，肾气虚则精关不固，小便后流出精液，不觉疼痛，或滑精。或滑精。2022-4-15中医诊断学固肾气的药物v枸杞子，菟丝子，补骨枸杞子，菟丝子，补骨脂，淫羊藿，冬虫夏草，脂，淫羊藿，冬虫夏草，紫河车紫河车2022-4-15中医诊断学气气、肾不纳气证、肾不纳气证v【临床表现临床表现】v特征：气逆喘促、呼多吸少、汗出、小便频特征：气逆喘促、呼多吸
27、少、汗出、小便频数、或小便不禁。数、或小便不禁。v共征：气短、乏力逐渐形成等气虚。共征：气短、乏力逐渐形成等气虚。v基础证：肺气虚或肾精不足。基础证：肺气虚或肾精不足。2022-4-15中医诊断学【证候分析证候分析】v肾不纳气肾不纳气=特征特征+共征（气虚）共征（气虚）+基础证基础证(肺气肺气虚或肾精虚虚或肾精虚) v肾不纳气，常见于咳喘经久之肺气虚患者，肾不纳气，常见于咳喘经久之肺气虚患者，又因肾精虚者气亦衰，故肺气虚和肾精不足又因肾精虚者气亦衰，故肺气虚和肾精不足为其基础证。为其基础证。v一般医书多认为，肾不纳气为气短喘促，而一般医书多认为，肾不纳气为气短喘促，而肺气虚亦见气短喘促，二者有
28、何区别肺气虚亦见气短喘促，二者有何区别?2022-4-15中医诊断学v肺气虚是呼吸短促，呼气、吸气均短，频律肺气虚是呼吸短促，呼气、吸气均短，频律加快；加快；v肾不纳气则呼气延长，吸气缩短，频率往往肾不纳气则呼气延长，吸气缩短，频率往往不快。不快。v也就是说肾不纳气之呼吸，既短又长，所也就是说肾不纳气之呼吸，既短又长，所谓谓“气短气短”是不确切的。是不确切的。2022-4-15中医诊断学纳肾气的药物v蛤蚧，五味子，核桃肉，蛤蚧，五味子，核桃肉，金樱子，芡实，桑螵蛸。金樱子，芡实，桑螵蛸。蚕茧蚕茧2022-4-15中医诊断学第六节第六节 腑病辨证腑病辨证 一、辨证概要一、辨证概要1 1、生理病理
29、与显症特点、生理病理与显症特点（1 1）腑居腹内，位分中下）腑居腹内，位分中下脘腹痞脘腹痞满胀痛满胀痛（2 2）腑为腔器，容纳、传导、化物）腑为腔器，容纳、传导、化物饮食、二便出入不畅饮食、二便出入不畅（3 3）六腑以通为用，以降为顺）六腑以通为用，以降为顺气气机不通，浊气上逆机不通，浊气上逆2022-4-15中医诊断学腑病发病特点：腑病发病特点：（1 1）腑病多实，虚则兼脏）腑病多实，虚则兼脏（2 2）热多寒少）热多寒少（3 3）食、虫较多）食、虫较多（4 4）腑道相连，病多兼涉：胆胃、）腑道相连，病多兼涉：胆胃、胃肠同病者多胃肠同病者多2、发病特点、发病特点 2022-4-15中医诊断学二
30、、证候举要二、证候举要 ( (一一) ) 胃热炽盛证胃热炽盛证 1、概念：、概念：是指胃中火热炽盛、胃失和降是指胃中火热炽盛、胃失和降所表现的实热证候。所表现的实热证候。 、临床表现：、临床表现：(主症主症) 胃脘灼热胃脘灼热, ,甚者灼痛甚者灼痛, ,渴喜饮冷渴喜饮冷 消谷善饥消谷善饥或见口臭，牙龈肿痛，或见口臭，牙龈肿痛， 齿衄、便结尿赤舌红苔黄，脉滑数齿衄、便结尿赤舌红苔黄，脉滑数 2022-4-15中医诊断学3.辨证分析要点：辨证分析要点：（1）有邪热扰胃，胃失和降见症）有邪热扰胃，胃失和降见症（胃脘灼痛，拒按等）。（胃脘灼痛，拒按等）。（2）有胃火炽盛见症（渴喜冷饮、）有胃火炽盛见症
31、（渴喜冷饮、消谷善消谷善饥饥、口臭、龈肿溃烂、齿衄、口臭、龈肿溃烂、齿衄、便秘尿黄等）。便秘尿黄等）。4.4.审证要点审证要点胃脘灼热疼痛与实火胃脘灼热疼痛与实火炽盛见症共见。炽盛见症共见。 2022-4-15中医诊断学( (二二) )胃阴虚证胃阴虚证 、概念：是指胃阴不足，胃失濡润、概念：是指胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。和降所表现的证候。 2、临床表现：、临床表现：(主症主症)胃脘隐痛，嘈杂似饥不欲食，胃脘隐痛，嘈杂似饥不欲食，口燥咽干，大便干结口燥咽干，大便干结或脘痞不舒或脘痞不舒，干呕呃逆舌红少苔干呕呃逆舌红少苔，脉细而数脉细而数( (有力有力) )2022-4-15中医诊断学
32、3.辨证分析要点：辨证分析要点：（1）有胃失濡润）有胃失濡润 、胃失和降见症、胃失和降见症（胃脘灼痛隐隐、饥不欲食或胃（胃脘灼痛隐隐、饥不欲食或胃脘嘈杂、痞满或干呕等）；脘嘈杂、痞满或干呕等）；（2）有阴虚见症（便干、尿少、）有阴虚见症（便干、尿少、舌红少津）。舌红少津）。4.审证要点审证要点胃失和降与阴亏失胃失和降与阴亏失润表现共见。润表现共见。2022-4-15中医诊断学( (三三) ) 胃气虚证胃气虚证1.含义：是指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，含义：是指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证候。以致胃失和降所表现的证候。2.临床表现：纳少，胃脘痞满，隐痛喜按，嗳气，临床表
33、现：纳少，胃脘痞满，隐痛喜按，嗳气，面色萎黄面色萎黄。3.辨证分析要点：辨证分析要点：（1）有胃气亏虚、和降失职见症（胃脘隐痛或）有胃气亏虚、和降失职见症（胃脘隐痛或痞胀、喜按、不思饮食、时作嗳气）。痞胀、喜按、不思饮食、时作嗳气）。（2）有气虚、机理减退见症（气短、神疲、倦）有气虚、机理减退见症（气短、神疲、倦怠、懒言、脉弱等）。怠、懒言、脉弱等）。4.审证要点：胃失和降与气虚证共见。审证要点：胃失和降与气虚证共见。2022-4-15中医诊断学v胃气虚证与脾气虚证常常兼见，而胃气虚证与脾气虚证常常兼见，而共见气虚症状共见气虚症状。v脾气虚以脾气虚以健运失职健运失职,所见的食后腹胀，所见的食后
34、腹胀，大便溏薄、水肿为特点；大便溏薄、水肿为特点；v胃气虚则以胃气虚则以受纳、腐熟减退受纳、腐熟减退,所见的所见的胃脘隐痛、食欲不振，食物消化，胃脘隐痛、食欲不振，食物消化，嗳气或呕恶为特征。此区别当嗳气或呕恶为特征。此区别当熟悉熟悉之。之。2022-4-15中医诊断学( (四四) )肠热腑实证肠热腑实证 、概念概念-是指邪热入肠，燥屎内结所是指邪热入肠，燥屎内结所表现的实热证候。表现的实热证候。 2、临床表现临床表现：(主症) 身热，日晡益甚，手足汗出身热，日晡益甚，手足汗出 神昏谵语神昏谵语，甚者精神狂乱甚者精神狂乱 脐腹胀满硬痛，拒按，大便秘结，脐腹胀满硬痛，拒按，大便秘结， 舌红苍老，
35、苔黄厚而干，舌红苍老，苔黄厚而干， 舌苔焦黑起刺舌苔焦黑起刺脉沉实有力脉沉实有力3、病种举例病种举例 阳明温病、狂躁症阳明温病、狂躁症 2022-4-15中医诊断学3.辨证分析要点：辨证分析要点：（1）有燥热内结肠道、腑气不通见症）有燥热内结肠道、腑气不通见症（脐腹硬满疼痛、拒按、大便秘结，（脐腹硬满疼痛、拒按、大便秘结，或热结旁流，气味恶臭）。或热结旁流，气味恶臭）。（2）有里热炽盛见症（高热、或日晡）有里热炽盛见症（高热、或日晡潮热、汗出口渴、神昏谵语、狂乱、潮热、汗出口渴、神昏谵语、狂乱、苔黄厚或焦黑起芒刺等）。苔黄厚或焦黑起芒刺等）。4.审证要点：腹满硬痛，便秘及里热炽审证要点：腹满硬
36、痛，便秘及里热炽盛见症。盛见症。（清热攻下（清热攻下大承气汤或麻子仁丸大承气汤或麻子仁丸2022-4-15中医诊断学 应熟悉的是：肠热腑实证在六经辨应熟悉的是：肠热腑实证在六经辨证中称为阳明腑实证，在卫气营血证中称为阳明腑实证，在卫气营血辨证中属气分证，在三焦辨证中属辨证中属气分证，在三焦辨证中属中焦病证。中焦病证。v名词：名词： 热结旁流热结旁流热结大肠，燥屎内踞热结大肠，燥屎内踞而邪热又迫津下泄，稀水恶臭不堪，而邪热又迫津下泄，稀水恶臭不堪，即谓即谓“热结旁流热结旁流”。2022-4-15中医诊断学( (五五) )肠燥津亏证肠燥津亏证 、概念概念-即由于津液内亏，肠失濡润即由于津液内亏，肠
37、失濡润所致的病症所致的病症 2、临床表现：、临床表现：(主症主症) 大便秘结，数日一行，排便艰涩，大便秘结，数日一行，排便艰涩， 而腹无所苦而腹无所苦多伴口干咽燥多伴口干咽燥， 微有口臭微有口臭，头目不爽头目不爽 舌干苔薄微黄舌干苔薄微黄，脉细涩脉细涩 3、病种举例病种举例 便秘 2022-4-15中医诊断学【概念辨析概念辨析】胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别分析分析 二者均可见阴亏失润之口干、大便干结，区二者均可见阴亏失润之口干、大便干结，区别在于：别在于： 胃阴虚证为胃阴不足，胃失濡润、和降所表胃阴虚证为胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。以现的证候。以胃失和降见症胃
38、失和降见症（胃脘隐隐灼痛，饥（胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆）不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆）与与阴亏失润阴亏失润（口燥咽干，大便干结，小便短少，（口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细而数）的表现为辨证要点。舌红少津，脉细而数）的表现为辨证要点。 肠燥津亏证为大肠阴津亏虚，传导不利，表肠燥津亏证为大肠阴津亏虚，传导不利，表现以大便燥结，排便困难为主症的证候，现以大便燥结，排便困难为主症的证候，以大便以大便燥结，难以排出及津亏失润见症为辨证重点燥结，难以排出及津亏失润见症为辨证重点，伴，伴见头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。见头晕，舌红少津，苔黄燥，
39、脉细涩。2022-4-15中医诊断学【概念辨析概念辨析】肠燥津亏证、肠热腑实证二者鉴别肠燥津亏证、肠热腑实证二者鉴别分析分析 二者均见便秘之症，应区别掌握：二者均见便秘之症，应区别掌握： 肠燥津亏证乃为大肠阴津亏虚，传导失职而肠燥津亏证乃为大肠阴津亏虚，传导失职而见便秘，兼见津亏失润之症；见便秘，兼见津亏失润之症；肠热腑实证多为燥热内结肠道，腑气不通而肠热腑实证多为燥热内结肠道，腑气不通而见便秘，兼见里热炽盛之症。见便秘，兼见里热炽盛之症。2022-4-15中医诊断学( (六六) )肠道湿热证肠道湿热证、概念概念-是指湿热侵犯肠道，表现以是指湿热侵犯肠道，表现以泄泻下利为主的证候。亦称大肠湿热
40、证。泄泻下利为主的证候。亦称大肠湿热证。 2、临床表现：、临床表现：(主症主症) 腹痛泄泻，里急后重，大便深黄、糜烂、秽腹痛泄泻，里急后重，大便深黄、糜烂、秽臭，夹赤白粘冻脓血臭，夹赤白粘冻脓血或伴灼肛或伴灼肛， 口渴身热，尿赤舌红苔黄腻，脉数而濡、滑口渴身热，尿赤舌红苔黄腻，脉数而濡、滑 3 3、病种举例、病种举例 痢疾、暑泻痢疾、暑泻 2022-4-15中医诊断学3.辨证分析要点：辨证分析要点：（1）有湿热阻滞大肠，传导失职的主症）有湿热阻滞大肠，传导失职的主症（腹痛、下利脓血，里急后重，或暴注下（腹痛、下利脓血，里急后重，或暴注下泻，色黄而臭秽，肛门灼热）。泻，色黄而臭秽，肛门灼热）。（
41、2）有湿热内盛见症（泻下秽臭，苔典腻，）有湿热内盛见症（泻下秽臭，苔典腻，脉滑数等）。脉滑数等）。4.审证要点：下利或泄泻与湿热征象共见。审证要点：下利或泄泻与湿热征象共见。 肠道湿热证肠道湿热证清热化湿、清肠止利，清热化湿、清肠止利， 用芍药汤或芩连葛根汤。用芍药汤或芩连葛根汤。2022-4-15中医诊断学 应熟悉的是：肠道湿热证应熟悉的是：肠道湿热证在三焦辨证中属下焦病证。在三焦辨证中属下焦病证。 此外，食滞胃肠证、胃肠此外，食滞胃肠证、胃肠气滞证及肠燥津亏证、虫积气滞证及肠燥津亏证、虫积肠着证亦应熟悉之。以自学肠着证亦应熟悉之。以自学为主，亦可参考脚注。为主，亦可参考脚注。 2022-4
42、-15中医诊断学( (七七) )胆郁痰扰证胆郁痰扰证 、概念概念-是指胆失疏泄，痰热内扰所是指胆失疏泄，痰热内扰所致的证候。致的证候。 2、临床表现：、临床表现：(主症主症)胸闷胁胀，善太息，呕恶，口苦，胸闷胁胀，善太息，呕恶，口苦，头晕目眩头晕目眩可伴失眠多梦可伴失眠多梦，惊悸心烦惊悸心烦舌苔黄腻舌苔黄腻，脉弦滑偏数脉弦滑偏数 3 3、病种举例病种举例 郁证、眩晕、失眠郁证、眩晕、失眠 2022-4-15中医诊断学3.辨证分析要点：辨证分析要点：（1）有痰热内扰，胆气不宁见症）有痰热内扰，胆气不宁见症（胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦、（胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦、烦躁不安，头晕目眩，舌红苔腻
43、，烦躁不安，头晕目眩，舌红苔腻，脉数）。脉数）。（2）有胆失疏泄，痰热犯胃的见症）有胆失疏泄，痰热犯胃的见症（胸胁胀闷、善太息，口苦、呕（胸胁胀闷、善太息，口苦、呕恶）。恶）。4.4.审证要点审证要点：以惊悸失眠、眩晕、苔以惊悸失眠、眩晕、苔黄腻为审证要点。黄腻为审证要点。 2022-4-15中医诊断学疑难点：疑难点：肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因 分析分析v肝血虚证因肝血不足，所系组织器官失养，肝血虚证因肝血不足，所系组织器官失养，故见头晕，兼见血虚诸症；故见头晕，兼见血虚诸症；v肝阴虚证因肝之阴液亏损，阴不制阳，头目、肝阴虚证因肝之阴液亏损
44、，阴不制阳，头目、筋脉、肝络失于滋润故见头晕，兼见虚热内筋脉、肝络失于滋润故见头晕，兼见虚热内扰之症；扰之症；v肝火炽盛证因肝经火盛，气火上逆，扰乱清肝火炽盛证因肝经火盛，气火上逆，扰乱清窍而见头晕，兼见火热炽盛之症；窍而见头晕，兼见火热炽盛之症；2022-4-15中医诊断学v肝阳上亢证因肝肾阴亏，肝阳亢扰于上而见肝阳上亢证因肝肾阴亏，肝阳亢扰于上而见头晕，兼见阴亏于下之症；头晕，兼见阴亏于下之症；v胆郁痰扰证因痰热内扰于上而见眩晕兼见，胆郁痰扰证因痰热内扰于上而见眩晕兼见，胆失疏泄之症；胆失疏泄之症； v肝风内动证因各种原因致内风肝风内动证因各种原因致内风动摇动摇而见眩而见眩晕，兼见各自成因
45、的不同见症。晕，兼见各自成因的不同见症。2022-4-15中医诊断学疑难点：疑难点： 胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多梦的症状，应如何鉴别？梦的症状，应如何鉴别？分析分析 前者多因情志忧郁，气郁化火，灼津为痰，痰前者多因情志忧郁，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，致胆气不宁，心神不安所致。热互结，内扰心胆，致胆气不宁，心神不安所致。症见胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，症见胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，善太息，头晕目眩，口苦，呕恶，舌胸胁闷胀，善太息，头晕目眩，口苦，呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦数。属实证范畴；红，苔黄腻，脉弦
46、数。属实证范畴； 后者是指因心肾水火既济失调所反映的心肾阴后者是指因心肾水火既济失调所反映的心肾阴虚阳亢证候。临床表现为心烦少寐，惊悸多梦，虚阳亢证候。临床表现为心烦少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠软，或遗精，五心烦热，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠软，或遗精，五心烦热，或潮热盗汗，口燥咽干，舌红少苔或无苔，脉细或潮热盗汗，口燥咽干，舌红少苔或无苔，脉细数。数。 二者病位不同，性质亦异二者病位不同，性质亦异。2022-4-15中医诊断学( (八八) )膀胱湿热证膀胱湿热证 、概念概念-是指湿热蕴结膀胱，气化不利是指湿热蕴结膀胱，气化不利所表现的以小便异常为主症的一类证候。所表现的以小便异常为主症
47、的一类证候。2、临床表现：、临床表现：(主症主症) 尿频尿急，小腹胀急，尿道灼痛，尿频尿急，小腹胀急，尿道灼痛， 小便短黄不畅小便短黄不畅或尿浊或尿浊，尿血尿血， 尿有砂石尿有砂石，发热腰痛发热腰痛 舌红舌红，苔黄浊苔黄浊，脉滑数脉滑数 3 3、病种举例病种举例 淋证、腰痛淋证、腰痛 2022-4-15中医诊断学3.辨证分析要点：辨证分析要点：（1）有湿热蕴结膀胱、气化不利（失职）有湿热蕴结膀胱、气化不利（失职）见症（尿频尿急，小腹胀痛、尿道灼见症（尿频尿急，小腹胀痛、尿道灼热，小便黄赤短少，或浑浊，或尿有热，小便黄赤短少，或浑浊，或尿有砂石，腰部胀痛）。砂石，腰部胀痛）。（2）具有湿热征象（
48、苔黄腻，脉滑数）。）具有湿热征象（苔黄腻，脉滑数）。4.审证要点：以尿频、尿急、尿痛及湿审证要点：以尿频、尿急、尿痛及湿热之象为辨证依据。热之象为辨证依据。2022-4-15中医诊断学( (九九) )虫积肠道证虫积肠道证 、概念、概念-即因于蛔虫蕴积小肠，阻扰即因于蛔虫蕴积小肠，阻扰腑道所致的病证腑道所致的病证 2、临床表现：、临床表现：(主症主症) 脐腹时痛，忽剧忽止脐腹时痛，忽剧忽止 按之有条索状积块，推之渐移，按之有条索状积块，推之渐移， 嗜食异味或有吐蛔、便蛔，嗜食异味或有吐蛔、便蛔， 睡中骱齿，鼻痒，或面有白斑，睡中骱齿，鼻痒，或面有白斑， 睛有蓝斑睛有蓝斑甚者疼痛剧烈而发蛔厥甚者疼
49、痛剧烈而发蛔厥2022-4-15中医诊断学第七节第七节 脏腑兼病辨证脏腑兼病辨证 一、基本概念与基本类型一、基本概念与基本类型 脏腑兼病脏腑兼病-有两个及两个以上的有两个及两个以上的脏腑发生病变者（包括同时为病脏腑发生病变者（包括同时为病和先后传变）。和先后传变）。脏脏相兼脏脏相兼-如心肾不交、肝脾不调如心肾不交、肝脾不调腑腑相兼腑腑相兼-如胃肠食滞、胆胃不和如胃肠食滞、胆胃不和脏腑相兼脏腑相兼-如肝气犯胃、肝胆湿热如肝气犯胃、肝胆湿热2022-4-15中医诊断学 当明确的是，当明确的是，脏腑兼证不等于两脏腑兼证不等于两个以上脏器证候简单相加，而是个以上脏器证候简单相加，而是在病理上有着一定的
50、内在联系，在病理上有着一定的内在联系， 如肝与胆的疏泄，脾与胃的升降如肝与胆的疏泄，脾与胃的升降相因，纳运结合等。相因，纳运结合等。 因此，辨证时应注意辨析脏腑之因此，辨证时应注意辨析脏腑之间有间有先后、主次、因果、生克先后、主次、因果、生克等等关系，才能明确病理机制，作出关系，才能明确病理机制，作出恰当的辨证施治。恰当的辨证施治。2022-4-15中医诊断学二、病理传变特点二、病理传变特点 、脏腑表里相传脏腑表里相传 2、脏腑彼邻相兼、脏腑彼邻相兼 3、脏腑气血相损、脏腑气血相损 脏病实脏病实, ,则外及于则外及于腑腑-肝胆湿热肝胆湿热腑病虚腑病虚, ,则内夺于则内夺于脏脏-脾胃气虚脾胃气虚
