1、mCRCmCRC肝转移的治疗策略与进展肝转移的治疗策略与进展讲座提纲讲座提纲 mCRCmCRC肝转移切除后的预后评估进展肝转移切除后的预后评估进展 mCRCmCRC肝转移新辅助肝转移新辅助/ /辅助治疗进展辅助治疗进展 mCRCmCRC肝转移转化治疗进展肝转移转化治疗进展讲座提纲讲座提纲 mCRCmCRC肝转移手术切除后的预后评估进展肝转移手术切除后的预后评估进展 临床病理参数临床病理参数 RASRAS基因基因 mCRCmCRC肝转移新辅助肝转移新辅助/ /辅助治疗进展辅助治疗进展 mCRCmCRC肝转移转化治疗进展肝转移转化治疗进展姑息性治疗姑息性治疗根治性治疗根治性治疗生存率生存率时间时间
2、未治疗未治疗治疗手段的根治性决定了治疗手段的根治性决定了mCRCmCRC的预后的预后E van Cutsem, et al. E J Cancer 2006;42:22122221G Kohne, et al. J Clin Oncol 2005;23(22):4856-4865肝转移切除改善生存肝转移切除改善生存: :唯一治愈的机会唯一治愈的机会状状态态OS (月月)5-年年OS 切除切除56.355%未切除未切除26.7 19.5%HR0.35 确诊肝转移确诊肝转移12月内是否行肝切除显著影响预后月内是否行肝切除显著影响预后包含包含70% 的群体的群体时间时间 (月月)0122436486
3、07220406080100Overall survival (%)Landmark未行肝切除未行肝切除肝切除肝切除0Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009;27:36773683Fong, et al. Ann Surg 1999Nordlinger, et al. Cancer 1996Rees, et al. Ann Surg 2008 肝转移切除术后复发危险因素肝转移切除术后复发危险因素数数目目大大小小LNLN+ +DFSDFS间间隔隔CEACEA肝外肝外病灶病灶瘤周瘤周炎症炎症均润均润肝肝门门LN+LN+分分化化差差肝肝包包膜膜+ +两两肝肝叶叶+年年龄
4、龄切切缘缘+ +输输血血FONGNordlingerREESMalikZakariaIwatsukiSaiuraMalik, et al. Ann Surg 2007Zakaria, et al. Ann Surg 2007 Iwatsuki ,et al. J AmCollSurg 1999Saiura, et al. World J Surg 2012Fong, et al. Ann Surg 1999Nordlinger, et al. Cancer 1996Rees, et al. Ann Surg 2008 肝转移切除术后复发危险因素肝转移切除术后复发危险因素数数目目大大小小LNLN
5、+ +DFSDFS间间隔隔CEACEA肝外肝外病灶病灶瘤周瘤周炎症炎症均润均润肝肝门门LN+LN+分分化化差差肝肝包包膜膜+ +两两肝肝叶叶+年年龄龄切切缘缘+ +输输血血FONGNordlingerREESMalikZakariaIwatsukiSaiuraMalik, et al. Ann Surg 2007Zakaria, et al. Ann Surg 2007 Iwatsuki ,et al. J AmCollSurg 1999Saiura, et al. World J Surg 2012l 手术切除后约手术切除后约2/3的患者出现肿瘤复发的患者出现肿瘤复发1依据肿瘤复发临床风险评
6、分的生存期依据肿瘤复发临床风险评分的生存期2评分评分生存率生存率(%)中位生存期中位生存期 (月月)1-yr2-yr3-yr4-yr5-yr0937972606074191766654445128973605140473866742252033470453829252057145271414221. Nordlinger, et al. Cancer 19962. Fong, et al. Ann Surg 1999 肝转移切除术后复发风险高！肝转移切除术后复发风险高！mCRCmCRC肝切除术后的临床风险评分系统肝切除术后的临床风险评分系统 MSKCCMSKCC评分系统评分系统1 1（FONG
7、FONG标准）标准）原发肿瘤淋巴结阳性；原发肿瘤淋巴结阳性；原发肿瘤切除至出现转移的时间原发肿瘤切除至出现转移的时间1211；肝脏中最大的转移灶肝脏中最大的转移灶5cm5cm；CEA200ng/mlCEA200ng/ml记分标准：每点记记分标准：每点记1 1分分2 20-20-2分：预后良好分：预后良好3-53-5分：预后不良分：预后不良1.Fong, et al. Ann Surg 19992. Maithel et al. Surgery 2012mCRCmCRC肝切除术后的风险评分系统肝切除术后的风险评分系统 分子标志物评分系统（分子标志物评分系统（RASRAS基因）基因） 维也纳医科大
8、学研究维也纳医科大学研究 6060例初始可切除例初始可切除CRCLMCRCLM肝切除患者肝切除患者 术前接受含奥沙利铂和贝伐单抗的新辅助化疗术前接受含奥沙利铂和贝伐单抗的新辅助化疗 K-RASK-RAS突变突变(25%)(25%)Gruenberger, et al. British J Surgery 2012; 99: 15751583RASRAS突变是肝切除后的独立预后指标突变是肝切除后的独立预后指标Gruenberger, et al. British J Surgery 2012; 99: 15751583HR=248 95%CI:126 - 489 P = 0009HR=351 9
9、5%CI:130 - 945 P = 0013mCRCmCRC肝切除术后的风险评分系统肝切除术后的风险评分系统 分子标志物评分系统（分子标志物评分系统（RASRAS基因）基因） MD AndersonMD Anderson癌症中心研究癌症中心研究 193193例初始可切除例初始可切除CRCLMCRCLM肝切除患者肝切除患者 术术前接受单一化疗方案新辅助化疗前接受单一化疗方案新辅助化疗 术术前必须使用贝伐单抗前必须使用贝伐单抗 不能使用抗不能使用抗EGFREGFR靶向治疗靶向治疗 检测基因：检测基因：K/N-RAS(18%),PIK3CA(8%),BRAF(1%) K/N-RAS(18%),PI
10、K3CA(8%),BRAF(1%) Vauthey, et al. Ann Surg 2013;258:619627RASRAS突变是肝切除后的独立预后指标突变是肝切除后的独立预后指标Vauthey, et al. Ann Surg 2013;258:619627风险评分有助于筛选风险评分有助于筛选CRCLMCRCLM进行切除进行切除 技术因素：近期效果技术因素：近期效果 达到达到R0R0 残余器官功能足够残余器官功能足够（部位、数目、大小）（部位、数目、大小） 肿瘤学因素：远期疗效肿瘤学因素：远期疗效 切除后的复发、转移风险切除后的复发、转移风险（数目、大小、（数目、大小、LNMLNM、间隔
11、）、间隔）mCRC可切除性可切除性ResectabilitymCRC可治愈性可治愈性Curability肝切除后的风险评估：小结肝切除后的风险评估：小结 肿瘤相关的临床病理参数仍是目前最重要的评估肿瘤相关的临床病理参数仍是目前最重要的评估指标：指标： 肿瘤数目、大小、无瘤时间间隔等最重要肿瘤数目、大小、无瘤时间间隔等最重要 RASRAS基因状态是未来最有潜力的分子标志物基因状态是未来最有潜力的分子标志物 风险评估系统能更好筛选从手术切除获益的患者，风险评估系统能更好筛选从手术切除获益的患者，避免不必要的手术避免不必要的手术讲座提纲讲座提纲 mCRCmCRC肝转移手术切除后的预后评估进展肝转移手
12、术切除后的预后评估进展 mCRCmCRC肝转移新辅助肝转移新辅助/ /辅助治疗进展辅助治疗进展 适应证问题：新辅助适应证问题：新辅助 vsvs 直接手术？直接手术？ 围手术围手术期药物期药物/ /方案选择方案选择 mCRCmCRC肝转移转化治疗进展肝转移转化治疗进展讲座提纲讲座提纲 mCRCmCRC肝转移手术切除后的预后评估进展肝转移手术切除后的预后评估进展 mCRCmCRC肝转移新辅助肝转移新辅助/ /辅助治疗进展辅助治疗进展 适应证问题：新辅助适应证问题：新辅助 vsvs 直接手术？直接手术？ 围手术围手术期药物期药物/ /方案选择方案选择 mCRCmCRC肝转移转化治疗进展肝转移转化治疗
13、进展初始可切除肝转移瘤的治疗策略：初始可切除肝转移瘤的治疗策略：可切除可切除新辅助新辅助化疗化疗手术手术辅助化疗辅助化疗手术手术辅助化疗辅助化疗 关键是确定治疗顺序：新辅助化疗关键是确定治疗顺序：新辅助化疗 vs 直接手术直接手术 ? 围手术期治疗的方案选择围手术期治疗的方案选择: 越来越倾向于含铂的方案？越来越倾向于含铂的方案？ 靶向药物是否适用靶向药物是否适用?TITLETITLETITLETITLEEPOCEPOC：哪些患者更能从化疗获益？：哪些患者更能从化疗获益？H. Sorbye et al.Ann Surg 2012;255:534539结论：术前血结论：术前血CEA升高、升高、P
14、S状态未受影响、低状态未受影响、低BMI者能从围手术期化疗中获益者能从围手术期化疗中获益对对EPOCEPOC的质疑的质疑随随机机化化手术手术FOLFOX4FOLFOX4手术手术6 程程 (3个月个月)6 程程(3 个月个月)FOLFOX412 程程(6 个月个月)?术前化疗术前化疗 vsvs 术后化疗术后化疗可切除可切除CRCLMCRCLM的化疗时机？的化疗时机？单个转移瘤的单个转移瘤的mCRCmCRC: : 新辅助化疗新辅助化疗 vsvs 直接手术直接手术LiverMetSurvey 95-09异时性、单发肝转移异时性、单发肝转移n=1471，完整资料，完整资料新辅助化疗：新辅助化疗：无：无
15、：1302有：有：169辅助化疗：辅助化疗：无：无：622有：有：4415-y OS-新辅助 vs 手术：60% vs 60%5-y DFS-新辅助 vs 手术：46% vs 42%5-y OS-辅助 vs 无化疗：65% vs 57%5-y OS-辅助 vs 无化疗：45% vs 41%P=0.05P=0.57P=0.09P=0.04Adam R, et al . Ann Surg. 2010;252(5):774-87.转移瘤转移瘤数目、大小与新辅助化疗的疗效数目、大小与新辅助化疗的疗效可切除可切除CRCLMCRCLM的大型回顾性研究的大型回顾性研究研究研究病例特征病例特征组间参数组间参数
16、术前新辅助化疗术前新辅助化疗有有无无pN (%)N (%)Adam 2010147119952009全球全球CRCLM登记系统登记系统异时性转移瘤异时性转移瘤单发单发转移瘤转移瘤N=169 N=1302性别（男）性别（男）50.9%63.8%0.001转移瘤转移瘤5cm比例比例33.1%23%0.007复杂肝切除复杂肝切除41.1%31.8%0.02术后并发症术后并发症37.2%24.0%0.006手术死亡率手术死亡率2.1%1.9%0.755年年PFS46%42%0.095年年OS60%60%0.57Adam R, et al . Ann Surg. 2010;252(5):774-87.可
17、切除可切除CRCLMCRCLM的大型回顾性研究的大型回顾性研究Reddy SK, et al. Ann Surg Oncol. 2009;16(7):18091819研究研究病例特征病例特征组间参数组间参数术前新辅助化疗术前新辅助化疗有有无无pN (%)N (%)Reddy 2009499N=297N=20219852005同时性转移瘤同时性转移瘤美国三间医疗中心美国三间医疗中心MD Anderson癌症中心癌症中心Johns Hopkins医学中心医学中心Duke大学医学中心大学医学中心年龄年龄(岁岁) 56 (4865)60 (5168)0.0122 直肠原发直肠原发 67 (22.6)7
18、2 (35.6)0.015 原发瘤原发瘤LN+199 (67.0)108 (53.5)0.0031 转移瘤大小转移瘤大小 (cm) 3.0(2.04.8)3.5(2.05.5) 0.15 转移瘤数目转移瘤数目2 (13)1 (12)0.0004 4个转移瘤个转移瘤65 (21.9)24 (11.9)0.0060 复杂肝切除术复杂肝切除术 176 (59.3)83 (41.9)0.0001 同时联合射频同时联合射频 86 (29.0)28 (13.9)0.0001 术后并发症术后并发症78(26.3)43(21.3)0.2606可切除可切除CRCLMCRCLM的大型回顾性研究的大型回顾性研究Ma
19、rques HP, et al. J Surg Oncol. 2012; 105: 511-519研究研究病例特征病例特征组间参数组间参数术前新辅助化疗术前新辅助化疗有有无无pN (%)N (%)Marques 2012676N=334N=34219962010同时性同时性/异时性转移瘤异时性转移瘤两间医疗中心两间医疗中心美国美国Johns Hopkins医学医学院院葡萄牙里斯本葡萄牙里斯本Curry Cabral医院医院原发瘤原发瘤LN+200 (59.9)171 (50)0.001同时性转移瘤同时性转移瘤234 (70)125 (36.5) 0.001转移瘤大小转移瘤大小 (cm)3.31
20、1.93.392.00.38转移瘤数目转移瘤数目2.82.21.81.60.001复杂肝切除复杂肝切除146(43.7)129(37.7) 0.13同时联合射频同时联合射频67(20.1)38(11.1)0.001术后并发症术后并发症58(17.4)47(13.7)0.28手术死亡率手术死亡率9(2.7)6(1.8)0.445年年PFS13%26%0.00015年年OS43%55%0.009可切除可切除CRCLMCRCLM：围手术期：围手术期 vs vs 术后辅助术后辅助Araujo, et al. Ann Surg Oncol 2013 DOI 10.1245/s10434-013-3162
21、-8研究研究病例特征病例特征组间参数组间参数围手术期围手术期辅助辅助pN (%)N (%)Araujo 2013411N=175N=236 1998-2007 美国美国MSKCC资料资料 初始可切除初始可切除 联合方案化疗联合方案化疗年龄（岁）年龄（岁）54.860.90.001原发瘤原发瘤LN+115 (65.7)134(56.6) 0.083DFI12月月153(87.4)114 (48.3) 5cm37(21.1)78(33.1)0.008转移瘤数目转移瘤数目3（1-4）1（1-2）0.001高风险评分高风险评分(3-5)97(55.4)74(31.6)3度术后并发症度术后并发症26(1
22、4.9)40(17)0.59手术死亡率手术死亡率1(0.6)1(0.4)-可切除可切除CRCLMCRCLM：围手术期：围手术期 vs vs 术后辅助术后辅助 临床风险评分（临床风险评分（CRSCRS）与初始治疗模式的选择有关）与初始治疗模式的选择有关 高风险患者更多先行新辅助高风险患者更多先行新辅助 低风险患者更多直接手术，术后辅助化疗低风险患者更多直接手术，术后辅助化疗Araujo, et al. Ann Surg Oncol 2013DOI 10.1245/s10434-013-3162-8低危低危68.7%44.6%高危高危31.6%55.4%可切除可切除CRCLMCRCLM：围手术期：
23、围手术期 vs vs 术后辅助术后辅助Araujo, et al. Ann Surg Oncol 2013DOI 10.1245/s10434-013-3162-8按按CRS调整的调整的OSOS可切除可切除CRCLMCRCLM：围手术期：围手术期 vs vs 术后辅助术后辅助Araujo, et al. Ann Surg Oncol 2013DOI 10.1245/s10434-013-3162-8RFS按按CRS调整的调整的RFS可切除可切除CRLMCRLM：新辅助化疗的价值：新辅助化疗的价值 上海中山医院危险度标准上海中山医院危险度标准 原发肿瘤原发肿瘤T4T4； 肝脏转移灶数目肝脏转移灶
24、数目11； 肝脏中最大的转移灶肝脏中最大的转移灶5cm5cm； CEA5ng/mlCEA5ng/ml 记分标准：每点记记分标准：每点记1 1分分 0-20-2分：低危分：低危 3-43-4分：高危分：高危 意义：意义： 整体人群新辅助化疗无获益整体人群新辅助化疗无获益 高危者能从新辅助化疗获益高危者能从新辅助化疗获益 38.9 vs.28.4 38.9 vs.28.4 月月 P = 0.028P = 0.0285年OS 39% vs. 33%; Zhu D, Zhong Y, Wei Y, et al. PLoS ONE 2014;9(1): e86543.现时临床实践现时临床实践 现时的临床
25、实践中，医生多数选择将现时的临床实践中，医生多数选择将体积体积较大的、多发结节的、同时性转移、原发较大的、多发结节的、同时性转移、原发瘤瘤LN+LN+的的CRCLMCRCLM施予新辅助化疗。而这些病施予新辅助化疗。而这些病例通常具有预后不良的特征。例通常具有预后不良的特征。可切除可切除mCRCmCRC的新辅助化疗的新辅助化疗 无随机对照试验对比：术前无随机对照试验对比：术前 vs vs 术后术后 疗效虽尚存争议，但临床上越来越多用于高危者疗效虽尚存争议，但临床上越来越多用于高危者 最大价值在于筛选生物学不良群体最大价值在于筛选生物学不良群体 错失手术窗口期的机会相对较少错失手术窗口期的机会相对
26、较少新辅助化疗：筛选合适群体新辅助化疗：筛选合适群体EORTC 40983EORTC 40983试验试验151例例R0切除切除新辅助组新辅助组159例接受手例接受手术术171合格病例合格病例152例例R0切除切除直接手术组直接手术组170例接受手例接受手术术171合格病例合格病例22例化疗中进展例化疗中进展而免以手术之苦！而免以手术之苦！18例开腹后发现例开腹后发现进展而白白承受进展而白白承受开关手术之苦！开关手术之苦！ALMCAOAGITGg手术手术FOLFOX4FOLFOX4手术手术可切除可切除CRCLM探查后因疾病广泛而无法手术：探查后因疾病广泛而无法手术： 7例例 (4.4%)vs 1
27、8例例(10.6%)新辅助化疗让更多的患者避免了不必要的手术！新辅助化疗让更多的患者避免了不必要的手术！新辅助化疗适应证新辅助化疗适应证: NCCN: NCCN的推荐的推荐 2009 2009 欧洲欧洲ESMOESMO对可切除对可切除CRCLMCRCLM新辅助化疗的推荐新辅助化疗的推荐具有以下一项以上高危因素者应予新辅助化疗：具有以下一项以上高危因素者应予新辅助化疗： 多个转移灶 最大径5cm 原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为0） 原发瘤淋巴结阳性 肿瘤标记物（CEA）升高专家组的共识是，部分患者，比如专家组的共识是，部分患者，比如2cm的单发异时性转移的单发异时性转移瘤瘤，可能从
28、直接手术获益，但该类病例，可能从直接手术获益，但该类病例 OX - 53 Gallagher,2009 III 111 FOLFIRI 5 37 47 16 52 Gruenberger,2008 III 50 XELOX /FOLFOX4 68 20 8 38 Nordlinger,2008I 171/364 FOLFOX4 3 40 38 7 Adam, 2004 III 131 OX or IRI - 44 30 26 28 Wein,2003 II 20 OX 10 90 - - 80(2年)5-FU/OXA/IRI/BEVSmall,2009 III 54 BEV/IRI IRI 2
29、 57 31 13 39(3年)Gruenberger,2008 III 56 CAPOX/BEV 9 64 21 5 - OX=奥沙利铂；IRI=伊立替康；BEV=贝伐单抗；可切除可切除CRCLMCRCLM术前化疗的疗效术前化疗的疗效可切除可切除CRCLM的新辅助化疗是否有效？的新辅助化疗是否有效？YES!但主要从但主要从ORR来反映，甚少资料对比单纯手术的疗效！来反映，甚少资料对比单纯手术的疗效！CRCLMCRCLM肝切除术后辅助化疗的疗效肝切除术后辅助化疗的疗效 CRCLM肝切除术后辅助化疗的肝切除术后辅助化疗的III期临床试验期临床试验研究研究N中位生存时间中位生存时间(月月)生存率生
30、存率(%)PFS/DFS OS PFS/DFSOS FFCD/ACHBTH/AURC 11735年年5年年化疗化疗 (5-FU/LV) 24.462.133.551.1单纯手术单纯手术17.646.426.741.1EORTC/NCIC/CTG/GIVIO 21294年年4年年化疗化疗 (5-FU/LV) 39534557单纯手术单纯手术 20433547上述上述2研究的荟萃分析研究的荟萃分析 3 2785年年5年年化疗化疗 (5-FU/LV) 27.962.236.752.8单纯手术单纯手术 18.847.327.739.6Ychou et al. 43062年年3年年FOLFIRI 24.
31、6-46.2725-FU/LV 21.6-50.7731. Portier G, et al. J Clin Oncol. 2006; 24:49764982.2. Langer B, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;21:(abstr 592). 3. Mitry E, et al. J Clin Oncol. 2008;26:49064911. 4. Ychou M, et al. Ann Oncol. 2009;20:1964 1970CRCLM肝切除术后的辅助化疗能否带来生存获益？肝切除术后的辅助化疗能否带来生存获益？YES!但仅在但仅在FU单药
32、治疗得到证实！单药治疗得到证实！迄今尚未有任何一个联合方案被证实！迄今尚未有任何一个联合方案被证实！Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual MeetingNEW EPOC 研究设计研究设计围手术期化疗：抗围手术期化疗：抗EGFREGFR靶向治疗的价值？靶向治疗的价值？Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual MeetingNEW EPOC 研究结果研究结果PFS OS 20.5月月 14.1月月 39.1月月 中位中位OS未达到未
33、达到 mCRCmCRC的新辅助和辅助化疗的新辅助和辅助化疗肝肝M M切除术后的辅助化疗：切除术后的辅助化疗：FOLFIRI研究研究2008 ASCO结果：结果：FOLFIRIFOLFIRI对比对比FU/LVFU/LV未提高疗效未提高疗效2008 ASCOESMOESMO指南对指南对mCRCmCRC的治疗推荐的治疗推荐新辅助化疗新辅助化疗转化化疗转化化疗2012 ESMO结直肠癌处理专家共识指南结直肠癌处理专家共识指南Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516新辅助新辅助/ /辅助化疗的小结辅助化疗的小结 新辅助适合人群：新辅助适合人群： 技术上可
34、切除，但肿瘤生物学行为高危复发，肿瘤学难治愈技术上可切除，但肿瘤生物学行为高危复发，肿瘤学难治愈 强烈推荐参考强烈推荐参考ESMOESMO标准标准 方案：方案： 理论上理论上mCRCmCRC治疗的有效方案均可作新辅助治疗的有效方案均可作新辅助 越来越倾向于使用含奥沙利铂方案（有循越来越倾向于使用含奥沙利铂方案（有循证证医学证据）医学证据） 不主张三药方案，靶向有争议不主张三药方案，靶向有争议 西妥昔单西妥昔单抗不推荐用于初始可切除的新辅助化疗（与奥沙利铂联合时）抗不推荐用于初始可切除的新辅助化疗（与奥沙利铂联合时） 贝贝伐单抗缺乏随机对照试验数据伐单抗缺乏随机对照试验数据 如果有效，术后辅助化
35、疗继续原方案如果有效，术后辅助化疗继续原方案 疗程疗程 2-32-3个月个月 术前术前+ +术后共术后共6 6个月个月讲座提纲讲座提纲 mCRCmCRC肝转移手术切除后的预后评估进展肝转移手术切除后的预后评估进展 mCRCmCRC肝转移新辅助肝转移新辅助/ /辅助治疗进展辅助治疗进展 mCRCmCRC肝转移转化治疗进展肝转移转化治疗进展不可切除不可切除肝转移瘤肝转移瘤转化性转化性化疗化疗多多学学科科评评估估可切除可切除手术手术辅辅助助化化疗疗不可切除不可切除转转化化性性评评估估潜在可转化潜在可转化高效低毒化疗方案高效低毒化疗方案不可转化不可转化按晚期按晚期CRC处理处理关键是确定治疗目的：是否
36、有转化机会？姑息治疗？关键是确定治疗目的：是否有转化机会？姑息治疗？初始不可切除肝转移的治疗策略初始不可切除肝转移的治疗策略治疗越有效，转移瘤切除率越高！治疗越有效，转移瘤切除率越高！研究病例为非选择性研究病例为非选择性 (实线) (r=0.74; p0.001)研究病例为选择性研究病例为选择性(仅有肝转移，无肝外病灶)(r=0.96; p=0.002)非选择性病例的非选择性病例的期临床研究期临床研究(虚线)(r=0.67; p=0.024)Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:13119新的治疗方式如新的治疗方式如果可以提高肿瘤果可以提高肿瘤治疗的有效率
37、将治疗的有效率将有可能提高转移有可能提高转移病灶的切除率。病灶的切除率。西妥昔单抗西妥昔单抗联合化疗可以联合化疗可以提高提高肝转移切除率肝转移切除率 选择选择人群人群(仅仅有肝有肝转转移移)CTCT + ERBITUX非非选择选择人群人群Response (%)R0 resection (%)60*0102030405060POCHER CRYSTAL4.59.8OPUS9.84.10102030405060708079* *0102030405060708070三药CELIM 330102030404057p0.000101020304050607080*两药p=0.00275734*010
38、20304050607080*Van Cutsem E, et al. N Engl J Med 2009;360:14081417; Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2010;28 :Ab.3570;Bokemeyer C, et al. J Clin Oncol 2009;27:663671; Bokemeyer C, et al. ASCO GI 2010 Abstract No. 428;Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:3847; Bechstein WO, et al. ASCO 2009 Abst
39、ract No. 4091;Garufi C, et al. ECCOESMO 2009 Abstract No. P-6086贝伐单抗联合化疗对肝转移切除的影响：贝伐单抗联合化疗对肝转移切除的影响：-NO16968-NO16968试验试验XELOX/FOLFOX4 + placeboXELOX/FOLFOX4 + bevacizumab所有患者所有R0切除所有患者肝R0切除仅有肝转移者肝R0切除Okines A, et al. Br J Cancer 2009;101:10331038; Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2008;26:201320198.46.1
40、Patients (%)Beva(n=699)Placebo(n=701)n=59n=43P=6.34.9Patients (%)Beva(n=699)Placebo(n=701)n=44n=34p=0.24Patients (%)12.3Beva (n=211)Placebo(n=207)n=26n=2411.6p=0.81201510502015105020151050安维汀联合化疗术前化疗的疗效总结研究与实践研究与实践分期分期试验试验组组患者人群患者人群ORR%R0切除切除率率 %R0切除切除患者患者2年年OS1年年OS1.Wong, et al. ESMO 2009; 2. Gruen
41、berger, et al. JCO 2008; 3. Doi, et al. Jpn J Clin Oncol 2010;4.Masi, et al. Lancet Oncol 2010; 5. Bruera, et al. BMC Cancer. 2010; 6. Okines, et al. BJC 2009; BOXER1II安维汀安维汀+ XELOX仅肝转移仅肝转移7820-86%Gruenberger2II安维汀安维汀 + XELOX仅肝转移仅肝转移7393-Doi3II安维汀安维汀 + XELOXITT7214-GONO4II安维汀安维汀 + FOLFOXIRIITT7726-仅
42、肝转移仅肝转移8040-KRAS 野生型野生型8226-KRAS 突变型突变型7129-Bruera5II安维汀安维汀 + FIr/FOxITT8222-仅肝转移仅肝转移86-BEAT6IV安维汀化疗安维汀化疗仅肝转移仅肝转移-12.195%-安维汀安维汀联合双联合双药药安维汀安维汀联合三联合三药药TITLEPresented By Alfredo Falcone, MD at 2013 ASCO Annual MeetingTITLEPresented By Alfredo Falcone, MD at 2013 ASCO Annual Meeting2013ESMO: OLIVIA stu
43、dyUpdated efficacy/safety findings from a randomized, phase 2 study of bevacizumab plus mFOLFOX6 or FOLFOXIRI in patients with initially unresectable liver metastases from colorectal cancer (OLIVIA study)2013 ESMO Abstract number: 2159RBev+ FOLFOXIRIBev + mFOLFOX6unresectable CLMsUnresectability was
44、 defined as 1 of the following: no possibility of upfront R0/R1 resection of all hepatic lesions; 30% estimated residual liver after resection; or disease in contact with major vessels of the remnant liver. Resectability was assessed by interdisciplinary review. The primary endpoint was overall rese
45、ction rate R0/R1/R2OLIVIA study EfficacyEndpointmFOLFOX6-BEV (n=39)FOLFOXIRI-BEV (n=41)DifferencePResection R0/1/2 rate, % (95%CI)48.7 (32.465.2) 61.0 (44.575.8) 12.3 (11.035.5)0.271Histopathological response rate, n (%)*7/14 (50)10/20 (50)01.0Radiological response rate, % (95%CI)61.5 (44.676.6) 80.
46、5 (65.191.2) 18.9 (2.140.0)0.061Median progression-free survival, mo (95%CI)12.0 (9.514.1)18.8 (12.421.0)0.0009R0/R113.6 (9.815.9)21.0 (16.031.8)R2/other outcome10.3 (7.412.4)12.4 (8.519.6)*Complete or major response (Blazer et al. JCO 2008); Updated analysis (15 March 2013).EGFR靶向药物在转化治疗的研究更新研究与实践研
47、究与实践分期分期试验试验组组患者人群患者人群ORR%R0切除率切除率 %1.Leone, et al. Cancer 2013;119:3429-352. Fornaro, et al. Annals of Oncology 2013;24: 206220673. Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2011; 29(Suppl):35104. 2013 ESMO; # 22165. Cai, et al. 2013 ESMO; #2344MetaPan1II帕尼单抗帕尼单抗+ XELOX仅肝转移仅肝转移5430.6GONO2II帕尼单抗帕尼单抗 + FOLFO
48、XIRI仅肝转移仅肝转移8935PRIME3III帕尼单抗帕尼单抗+ mFOLFOX6 vs. mFOLFOX6LLD57482818CELIM4II西妥昔单抗西妥昔单抗 +FOLFOXFOLFIRIIRI仅肝转移仅肝转移6857西妥昔单抗西妥昔单抗+mFOLFOX681.331.3CLIME5II帕尼单帕尼单抗联合抗联合化疗化疗西妥昔西妥昔单抗联单抗联合化疗合化疗3830仅肝转移仅肝转移中国研究: 西妥昔单抗+ CT可获得更高的RR和R0P =0.004研究发现，20名患者肝转移灶经多学科团队分析认为达到可切除标准，18名患者达到R0切除。西妥昔单抗+FOLFOX6/FOLFIRIFOLFO
49、X6/FOLFIRI切除率R0切除率切除率(%)西妥昔单抗+FOLFOX6/FOLFIRIFOLFOX6/FOLFIRIORRP 0.01中国随机、对照研究，对2008年6月-2011年12月就诊于中山医院的初始不可切除的结直肠癌同时性肝转移患者（n=138）进行ITT分析。P=0.027Le-Chi Ye, et al. JCO Jun 1, 2013:1931-1938西妥昔单抗+mFOLFOX6/FOLFIRImFOLFOX6/FOLFIRIMST（中位生存时间，月）P=0.007P=0.016手术切除未手术切除Le-Chi Ye, et al. JCO Jun 1, 2013:1931
50、-1938中国研究: 西妥昔单抗+ CT可获得更好的生存(%) Folprecht, Lancet Oncology 2010;Alberts, JCO 2005CELIM：手术介入的时机：手术介入的时机010203040506002468101214月月切除率手术切除44例；5例探查手术时机的中位时间：5.1月手术前的中位化疗周期：8转化性化疗后的手术时机：一旦转化，及早手术转化性化疗后的手术时机：一旦转化，及早手术治愈的患者治愈的患者未治愈的患者未治愈的患者P=0.05Adam R et al. JCO 2009 初始不可切除肿瘤：要重视初始不可切除肿瘤：要重视1 1线治疗线治疗CRCLM
