1、目的与要求目的与要求掌握：休克、掌握：休克、SIRS、MODS、自身输血、自身输液、自身输血、自身输液、血管源性休克、心源性休克、高动力型休克、低动力型血管源性休克、心源性休克、高动力型休克、低动力型休克的概念；休克发生的始动环节；休克的发生机制。休克的概念；休克发生的始动环节；休克的发生机制。 熟悉：休克的病因、分类；几种常见休克的特点；熟悉：休克的病因、分类；几种常见休克的特点； MODS的病因及发病经过；的病因及发病经过；SIRS的诊断标准；休克时的诊断标准；休克时机体代谢与功能变化；机体代谢与功能变化；MODS的发病机制。的发病机制。1讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类
2、休克的发生机制休克的发生机制 机体功能代谢变化机体功能代谢变化 几种休克的特点几种休克的特点 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克的防治原则休克的防治原则案案 例例56个伤员个伤员一个股骨骨折股骨骨折马上输血抢救马上输血抢救8问问 题题1.Bethune为什么不处理其他病人而先处理骨折为什么不处理其他病人而先处理骨折病人？并且不先处理骨折，而急于给伤员输血？病人？并且不先处理骨折，而急于给伤员输血？2.Bethune为什么认为这个伤员发生了休克？为什么认为这个伤员发生了休克？9股骨骨折失血史股骨骨折失血史面色苍白面色苍白脉搏细速脉搏细速出冷汗出冷汗前额湿冷前额湿冷昏迷不醒昏迷不醒10
3、Concept of Shock休克是指机体在休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤严重失血失液、感染、创伤等强等强烈致病因素作用下，烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。病理过程。11休克的认识发展过程休克的认识发展过程1.症状描述阶段症状描述阶段2.急性循环衰竭的认识阶段急性循环衰竭的认识阶段3.微循环学说的创立阶段微循环学说的创立阶段4.细胞分子水平研究阶段细胞分子水平研究阶段
4、12 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1.症状描述阶段症状描述阶段13 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学脸色苍白或发绀脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗四肢湿冷，出冷汗脉搏细速脉搏细速尿量减少、甚至无尿尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷神志淡漠、昏迷脉压变小脉压变小 休克综合征休克综合征（Shock syndromeShock syndrome）BP80mmHg2.急性循环衰竭的认识阶段急性循环衰竭的认识阶段大量失血是休克的始动因素大量失血是休克的始动因素14 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（1）交感衰竭交感衰竭血管张力血管张力 血压血压（2）
5、休克的关键是）休克的关键是血压血压交感衰竭学说交感衰竭学说2.急性循环衰竭的认识阶段急性循环衰竭的认识阶段15 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学BP Q.R输血输血+升压药升压药实际上mortality3.微循环学说的创立微循环学说的创立阶段阶段1964 年，年，Lillehei 发现各种不同病因引起的休克，发现各种不同病因引起的休克，都有一个共同的发病环节：都有一个共同的发病环节：交感兴奋，微循环障碍。交感兴奋，微循环障碍。并做了狗失血性休克实验：并做了狗失血性休克实验：16 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3.微循环学说的创立微循环学说的创立阶段阶段临床
6、表现三低一高：临床表现三低一高：CVPCVP，COCO，BPBP；TPRTPR17 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3.微循环学说的创立微循环学说的创立阶段阶段1.休克时交感是休克时交感是兴奋兴奋而不是衰竭而不是衰竭2.交感兴奋交感兴奋血管收缩血管收缩组织灌流量组织灌流量 3.休克的关键不在血压休克的关键不在血压，而在于而在于血流血流18 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3.微循环学说的创立微循环学说的创立阶段阶段19 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学Q BP/RR 8L/r4 如如BpBp升高一倍，血管口径缩小一倍，升高一倍，血管口径缩小
7、一倍，灌流量为原灌流量为原1/81/84.细胞分子水平研究阶段细胞分子水平研究阶段20世纪世纪80年代以来，研究热点从低血容量性休年代以来，研究热点从低血容量性休克转向感染性休克，并认为休克的发生发展与细胞损克转向感染性休克，并认为休克的发生发展与细胞损伤、血管通透性增加、促炎伤、血管通透性增加、促炎/抗炎细胞因子大量释放抗炎细胞因子大量释放等有关。等有关。20 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的发生机制休克的发生机制 机体功能代谢变化机体功能代谢变化 几种休克的特点几种休克的特点 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征
8、 休克的防治原则休克的防治原则22第一节第一节 病因和分类病因和分类 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学一、休克的病因一、休克的病因1.失血失液2.烧伤3.创伤4.感染5.心力衰竭6.过敏7.强烈的神经刺激23 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1.大出血大出血失液失液肠梗阻肠梗阻蒸桑拿出汗过多蒸桑拿出汗过多. 烧烧 伤伤. 创创 伤伤2008.5.12汶川地震4.4.感染性休克感染性休克流行性脑脊髓膜炎爆发型流行性脑脊髓膜炎爆发型中毒性菌痢中毒性菌痢链球菌链球菌大肠杆菌大肠杆菌5.5.心源性休克心源性休克6.6.过敏性休克过敏性休克 型变态反应型变态反应7.神
9、经源性休克神经源性休克二、休克的分类二、休克的分类1.按病因分类按病因分类2.按休克的始动环节分类按休克的始动环节分类37 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学有效循环血量有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量。于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量。 2.按始动环节分类按始动环节分类维持机体有效循环量的因素维持机体有效循环量的因素39 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管床容量正常血管
10、床容量正常休克发生的共休克发生的共同基础：同基础：有效循环血量有效循环血量三个因素决定有效循环血量和组织灌流量：三个因素决定有效循环血量和组织灌流量：1.1.足够的血容量足够的血容量2.2.正常的血管舒缩功能正常的血管舒缩功能3.3.正常的心泵功能正常的心泵功能40 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学休克的始动环节休克的始动环节休克发生的共休克发生的共同基础：同基础：有效循环血量有效循环血量41 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学心脏或心脏或心包病变心包病变 失血失液失血失液烧伤烧伤创伤创伤过敏过敏脊髓麻醉或损伤脊髓麻醉或损伤感染感染 休克休克微循环功能障碍微循
11、环功能障碍血容量减少血容量减少血管床容量增加血管床容量增加心泵功能障碍心泵功能障碍有效循环有效循环血量减少血量减少二、休克的分类二、休克的分类1.低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemic shock）失血性、失液性休克失血性、失液性休克创伤性休克，烧伤性休克创伤性休克，烧伤性休克2.血管源性休克（血管源性休克（vasogenic shock）分布异常性休克（分布异常性休克（maldistributive shock）过敏性、高动力型感染性、神经源性休克过敏性、高动力型感染性、神经源性休克3.心源性休克（心源性休克（cardiogenic shock）心肌源性休克，非心肌源性休克心
12、肌源性休克，非心肌源性休克 42 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的发生机制休克的发生机制 机体功能代谢变化机体功能代谢变化 几种休克的特点几种休克的特点 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克的防治原则休克的防治原则44第二节第二节 发生机制发生机制 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学一、微循环机制一、微循环机制微循环（微循环（microcirculation）：是指微）：是指微A与微与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的的基本结构基本
13、结构和和最小功能单位。最小功能单位。45 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学微循环组成微循环组成46 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 七个部分七个部分三条通路三条通路一、微循环机制一、微循环机制47 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学三个三个“闸门闸门” 总闸门：总闸门：微动脉、后微动脉微动脉、后微动脉前闸门前闸门 分闸门：分闸门： CapCap前括约肌前括约肌后闸门后闸门： 肌性微静脉肌性微静脉一、微循环机制一、微循环机制48 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学TXATXA2 2ET-1ET-1MDFMDFLTLTS SPG
14、IPGI2 2NONOTNFTNF(+)(+)(-)(-)一、微循环机制一、微循环机制为什么为什么Cap是交替开放的？是交替开放的？正常仅开放正常仅开放1/51/349 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌与后微动脉收缩与后微动脉收缩真毛细血管真毛细血管网血流减少网血流减少局部代谢产物局部代谢产物机组胺聚集机组胺聚集平滑肌对缩血管物平滑肌对缩血管物质反应性降低质反应性降低毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌与后微动脉舒张与后微动脉舒张真毛细血管真毛细血管网血流增加网血流增加局部代谢产物局部代谢产物及组胺被清除及组胺被清除平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质
15、反应性增高物质反应性增高毛细血管灌流的局部反馈调节毛细血管灌流的局部反馈调节What it looks like What it looks like HUMAN ANATOMY, 3rd. ed., Martini et al., Fig. 22-4, p.567休克代偿期休克代偿期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克进展期休克进展期(淤血缺氧期淤血缺氧期)休克难治期休克难治期(微循环衰竭期微循环衰竭期)休克分期及微循环变化休克分期及微循环变化1.微循环缺血期微循环缺血期Early stage of shockIschemic anoxia phaseStage of vasoconstrictio
16、nCompensatory stageNonprogressive phase55 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（1）微循环变化特点）微循环变化特点血管痉挛（血管痉挛（vasospasm）全身肌性小血管都强烈收缩引起痉挛。由于受体全身肌性小血管都强烈收缩引起痉挛。由于受体分布密度不一致，口径缩小分布密度不一致，口径缩小程度不一，以前阻力血管程度不一，以前阻力血管（前闸门）收缩更明显。（前闸门）收缩更明显。56 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（1）微循环变化特点）微循环变化特点57 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1.总闸门+2.分闸门
17、+3.后闸门+Cap前阻力Cap后阻力微循环机制微循环机制58 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学神经调节体液调节两种调节（1）微循环变化特点）微循环变化特点59 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学Normal stateEarly stage of shock水水微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩毛细血管前阻力毛细血管前阻力 后阻力后阻力关闭的毛细血管增多关闭的毛细血管增多血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅速流静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉入微静脉微循环缺血期微循环变化微循环缺血期微循环变化组织灌流特点组织灌流特点62 人民卫生出版社人民卫生出版社
18、 病理生理学病理生理学少灌少流少灌少流 灌少于流灌少于流（2）微循环变化机制）微循环变化机制本期为什么会出现这种变化？本期为什么会出现这种变化？为什么说是机体的一种代偿反应？为什么说是机体的一种代偿反应？63 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 动因动因交感交感肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋+神经机制神经机制BP颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动减减压反射受抑制压反射受抑制交感交感-肾上腺髓质系统兴奋。肾上腺髓质系统兴奋。64 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学不同病因的休克引起交感兴奋的机制不同病因的休克引起交感兴奋的机制6
19、5 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学体液机制体液机制CAAngVPTXA2ET-1LTS66 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学后后 果果儿茶酚胺（儿茶酚胺（catecholamine）大量释放入血）大量释放入血 -受体效应受体效应 -受体效应受体效应67 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（2）微循环变化机制）微循环变化机制69 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1.血管口径血管口径 2.血液流速血液流速 （线流（线流粒线流）粒线流） 3.真毛细血管开放数真毛细血管开放数 微循环痉挛微循环痉挛动静脉短路开放动静脉短路开放心、
20、脑血供增加心、脑血供增加（3）微循环变化的代偿意义）微循环变化的代偿意义1）有助于动脉血压的维持）有助于动脉血压的维持回心血量增加回心血量增加70 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（3）微循环变化的代偿意义）微循环变化的代偿意义1）有助于动脉血压的维持）有助于动脉血压的维持回心血量增加回心血量增加心输出量心输出量外周阻力增加外周阻力增加73 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（3）微循环变化的代偿意义）微循环变化的代偿意义2）有助于心脑血液供应）有助于心脑血液供应微血管反应的非均一性（微血管反应的非均一性（Inhomogeneity）血液重分布血液重分布74
21、人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（3）微循环变化的代偿意义）微循环变化的代偿意义（3）微循环变化的代偿意义）微循环变化的代偿意义1 1）“自我输血自我输血” ” 2 2）“自我输液自我输液”3 3）心功）心功外周阻力外周阻力4 4）血液重分布，维持心脑血供）血液重分布，维持心脑血供回心血量回心血量维持维持BpBp致休克的动因致休克的动因交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNSCNS高级部高级部位兴奋位兴奋烦躁烦躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内脏、腹腔内脏、皮肤等小血皮肤等小血管收缩，内管收缩，内脏缺血脏缺血尿量减少尿量减
22、少肛温降低肛温降低皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收缩力心收缩力加强加强脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少 血压下降不是判断早期休克的指数。血压下降不是判断早期休克的指数。 （血压可下降（血压可下降或略或略或正常）或正常） （4）临床表现）临床表现（5）治疗原则）治疗原则78 尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失代偿期发展。体位?病例（病例（1 1） 男，男，2424岁。因石块砸伤右下肢岁。因石块砸伤右下肢3h 3h 急诊入院。急诊入院。 急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢湿冷，急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢湿冷，BpBp12.8/9.33kpa12
23、.8/9.33kpa（96/70mmHg96/70mmHg），脉搏），脉搏106106次次/ /分，呼吸分，呼吸2828次次/ /分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白蛋白+、RBC+RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。问题：该患者发生了什么病理过程？是怎样发生的？问题：该患者发生了什么病理过程？是怎样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？处于哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？从病理生理的角度应如何抢救此患者。从病理生理的角度应如何抢救此患者。2.微循环淤血期微循环淤血期stage of
24、 shockstagnant anoxia phasedecompensatory stage progressive stage of shock 80 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学微循环变化特点微循环变化特点血液流变性质改变，血液流变性质改变，血流阻力增大。血流阻力增大。液体液体（1）微循环变化特点）微循环变化特点血管自律运动消失，血管自律运动消失，血管扩张血管扩张，真，真Cap网开放网开放 ，血液流速减慢血液流速减慢（粒线（粒线钟摆），钟摆），微循环淤滞，血液泥微循环淤滞，血液泥化，细胞嵌塞。化，细胞嵌塞。82 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学组织
25、灌流特点组织灌流特点83 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流（1）微循环变化特点）微循环变化特点84 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1.总闸门总闸门+2.分闸门分闸门 3.后闸门后闸门+Cap后后阻力阻力Cap前前阻力阻力（1）微循环变化特点）微循环变化特点现在认为：现在认为：后闸门后闸门+，Cap后阻力后阻力是由于是由于MC发生发生血液血液流变学改变，即流变学改变，即黏附分子表达黏附分子表达，白细胞嵌塞。，白细胞嵌塞。85 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（2）微循环变化机制）微循环变化机制本期为什么会出
26、现这种变化？本期为什么会出现这种变化？为什么说是机体的失代偿反应？为什么说是机体的失代偿反应？1）神经体液机制）神经体液机制交感交感-肾上腺髓质系统持续过度兴奋肾上腺髓质系统持续过度兴奋+ CA分泌分泌为什么微血管扩张，血液淤滞？为什么微血管扩张，血液淤滞？86 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血管扩张机制血管扩张机制血管扩张机制血管扩张机制内毒素的作用内毒素的作用88 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学2）血液流变学改变机制）血液流变学改变机制2）血液流变学改变机制）血液流变学改变机制黏附分子表达增多，使黏附分子表达增多，使MC淤滞，淤滞，轴流消失（滚动、钟
27、摆）。轴流消失（滚动、钟摆）。90 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学选择素家族的黏附分子选择素家族的黏附分子91 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学分布分布L-选择素选择素E-选择素选择素分类分类名称名称LAM-1P-选择素选择素ELAMGMP-140白细胞白细胞活化的内皮细胞活化的内皮细胞血小板、活化的血小板、活化的内皮细胞内皮细胞2-整合素家族的主要黏附分子整合素家族的主要黏附分子92 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学结构结构命名命名配体配体分布分布ICAM-1,2,3白细胞白细胞单核及中性单核及中性粒细胞粒细胞2亚族亚族X2 LFA-1
28、（CD11a/CD18）Mac-1 （CD11b/CD18）iC3b.FB,LPS,ICAM-1,X因子因子GP150/90 （CD11c/CD18） iC3b.FB单核及中性单核及中性粒细胞粒细胞M2 L2 免疫球蛋白超家族的黏附分子免疫球蛋白超家族的黏附分子93 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学ICAM-3内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞等多种细胞内皮细胞等多种细胞定位定位配体配体命名命名ICAM-1ICAM-2LFA-1，Mac-1LFA-1LFA-12）血液流变学改变机制）血液流变学改变机制94 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学WBCWBC通
29、过毛细血管通过毛细血管 WBC WBC嵌塞嵌塞形形白细胞嵌塞白细胞嵌塞（3）失代偿及恶性循环的产生）失代偿及恶性循环的产生（3）失代偿及恶性循环的产生）失代偿及恶性循环的产生（3）失代偿及恶性循环的产生）失代偿及恶性循环的产生（3）失代偿及恶性循环的产生）失代偿及恶性循环的产生1）回心血量急剧减少）回心血量急剧减少2）自身输液停止）自身输液停止3）有效循环血量明显减少）有效循环血量明显减少4）心脑血液灌流量明显减少）心脑血液灌流量明显减少104 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾血流量肾血流量 少尿、无尿少尿、无尿肾淤血
30、肾淤血BPBP7KPa7KPa皮肤淤血皮肤淤血皮肤紫皮肤紫绀，出绀，出现花纹现花纹脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心肌缺血心肌缺血心音低钝心音低钝心搏无力心搏无力（4）临床表现）临床表现（5）治疗原则）治疗原则针对微循环淤滞，对症治疗针对微循环淤滞，对症治疗A 纠酸纠酸B 扩容扩容“需多少，补多少需多少，补多少”106 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学临床监测指标临床监测指标1.尿量尿量 30100ml/hr2.CVP 3.PAWP4.血细胞比容血细胞比容 35%40%107 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（5）治疗原则）治疗原则针对微循环淤滞，对症治
31、疗针对微循环淤滞，对症治疗C 扩血管，疏通微循环扩血管，疏通微循环108 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学受体阻滞剂受体兴奋剂3.微循环衰竭期微循环衰竭期terminal stage of shockirreversible stagerefractory stage109 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（1）微循环变化特点）微循环变化特点110 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学麻痹性扩张麻痹性扩张微血栓形成微血栓形成 无复流现象无复流现象无复流现象无复流现象无复流现象（无复流现象（no-reflow phenomenon）输血补液治疗后
32、，虽血压可一度回升，但微循环输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。恢复的现象称无复流现象。 111 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学无复流现象无复流现象112 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学组织灌流特点组织灌流特点113 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学不灌不流不灌不流特点：特点：麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流不灌不流；“无灌流无灌流”。微循环微循环衰竭期衰竭期（1）微循环变化特点）微循环变化特
33、点（1）微循环变化特点）微循环变化特点 （2）微循环变化机制）微循环变化机制1）血管反应性进行性下降）血管反应性进行性下降2）重要器官功能衰竭（）重要器官功能衰竭（DIC的发生）的发生）116 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血管反应性进行性下降的机制血管反应性进行性下降的机制117 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学iNOSATP（VSMCs）NOKATP通道激活通道激活细胞内细胞内H+细胞膜超极化细胞膜超极化POC抑制抑制Ca2+内流减少内流减少血管收缩反应性血管收缩反应性H+-Ca2+竞争竞争cGMP休克难治期休克难治期弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血
34、（DIC）机制机制1.血液流变学改变血液流变学改变2.凝血系统激活凝血系统激活3.TXA2-PGI2平衡失调平衡失调 118 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（3）微循环变化的严重后果）微循环变化的严重后果1）微血栓阻塞）微血栓阻塞MC2）出血）出血3）微血管通透性增加）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死）器官梗塞、梗死119 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（4）临床表现）临床表现1）循环衰竭：）循环衰竭：进行性顽固性的低血压进行性顽固性的低血压2）并发）并发DIC3）重要器官功能衰竭）重要器官功能衰竭原因：重要脏器低灌流原因：重要脏器低灌流肺、肾、肝、心
35、、脑及胃肠肺、肾、肝、心、脑及胃肠120 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学一、微循环机制一、微循环机制121 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学一、微循环机制一、微循环机制122 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学病因病因CA 敏感性不同敏感性不同微循环微循环缺血缺血酸中毒酸中毒血流变异常血流变异常微循环淤血、渗出微循环淤血、渗出休克晚期休克晚期休克微循环变化小休克微循环变化小 结结灌而少流，灌而少流，灌灌 流流DICDIC，微血管麻痹，微血管麻痹“少灌少流，少灌少流，灌灌 38oC or 90 次次/min 呼吸呼吸 20次次/min or
36、PaCO2 12,000/mm3 or 10% 不成熟不成熟WBCSIRS with a presumed or confirmed infectious process脓毒症脓毒症SIRSSIRS感染创伤感染创伤 重度脓毒症重度脓毒症BacteremiaViremiaFungemiaSeptic focus高代谢高代谢高动力循环状态高动力循环状态过度的炎症反应过度的炎症反应（三）（三）对对MODS和和SIRS 的认识过程的认识过程158重度脓毒症重度脓毒症MODSThe presence of altered organ function in an acutely ill patient
37、such that homeostasis cannot be maintained without interventionDeathSepsis with 1 sign of organ failure:Cardiovascular (refractory hypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis（三）对（三）对MODS和和SIRS 的认识过程的认识过程159 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学SIRS 是是Shock 和和MODS共有的发病过程和重要机制共有的发病过程和重要机制二
38、、病因与发病过程二、病因与发病过程（一）病因（一）病因感染性因素感染性因素 非感染性因素非感染性因素160 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学细菌细菌其他其他病毒病毒其他其他胰腺炎胰腺炎外伤外伤烧伤烧伤感染感染败血症败血症寄生虫寄生虫真菌真菌（二）分型（二）分型1.单相速发型（原发性）单相速发型（原发性） 原始损伤直接引起。原始损伤直接引起。2.双相迟发型（继发性）双相迟发型（继发性） 并非损伤直接引起，并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。主要是机体异常反应的结果。161 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学创伤、休克创伤、休克迅速迅速MODS创伤、休克
39、创伤、休克缓解期缓解期SIRSCARSMODS三、发病机制三、发病机制（一）炎症细胞过度活化（一）炎症细胞过度活化162炎症细胞：炎症细胞：中性白细胞、单核中性白细胞、单核- -吞噬细胞、血小板、内皮细吞噬细胞、血小板、内皮细胞胞细胞变形、脱颗粒细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质分泌炎症介质表达黏附分子表达黏附分子炎症细胞激活炎症细胞激活炎症细胞受到刺激后炎症细胞受到刺激后发生细胞变形发生细胞变形, ,分泌分泌炎症介质、溶酶体酶炎症介质、溶酶体酶或凝血因子或凝血因子, ,脱颗粒脱颗粒以及表达或活化黏附以及表达或活化黏附分子的过程分子的过程炎症细胞活化后分炎症细胞活化后分泌的炎症介质，又泌的炎症介质，
40、又进一步促进炎症细进一步促进炎症细胞的激活，二者互胞的激活，二者互为因果，造成炎症为因果，造成炎症介质泛滥介质泛滥1.内毒素的启动作用内毒素的启动作用163 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学LPS+LBP（lipopolysaccharide binding protein）CD14 TLR4Inflammatory cascade激酶、氧自由基及其他第二信使激酶、氧自由基及其他第二信使IB-p65-p50B 结合位点结合位点转录转录NF-B(p65-p50)IBLPS炎症因子炎症因子细胞膜细胞膜胞胞 浆浆细胞核细胞核PMNC3a C5a内毒素内毒素内皮细胞内皮细胞靶细胞靶细
41、胞单核吞噬细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基氧自由基溶酶体酶溶酶体酶PAFLTSPGS单核细胞单核细胞中性粒细胞中性粒细胞内皮细胞内皮细胞NO白三烯白三烯凝血酶凝血酶平滑肌平滑肌可溶性可溶性2.器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤168 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学创伤、失血、休克创伤、失血、休克器官血流减少器官血流减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧细胞活化细胞活化组织损伤组织损伤复苏复苏血液再灌注血液再灌注炎症介质炎症介质3.肠屏障功能受损（肠细菌移位）肠屏障功能受损（肠细菌移位）169 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学细菌移位细菌移位细
42、菌移位细菌移位3.肠屏障功能受损（肠细菌移位）肠屏障功能受损（肠细菌移位）170细菌移位（细菌移位（bacterial translocation）细菌透过肠黏膜侵入肠外组织的过程细菌透过肠黏膜侵入肠外组织的过程炎症细胞活化炎症细胞活化（二）炎症介质表达增多（二）炎症介质表达增多1. 炎症介质（炎症介质（inflammatory mediators）的概）的概念：在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参念：在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质的总称。与或引起炎症反应的化学物质的总称。171 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（二）炎症介质表达增
43、多（二）炎症介质表达增多172 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学炎症介质的特点：炎症介质的特点： 来源于细胞和血浆来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力有潜在的致损伤能力 2.炎症介质为什么会泛滥炎症介质为什么会泛滥?细胞内信号转导通路的活化细胞内信号转导通路的活化（1）核因子）核因子KappaB信号通路信号通路（2）丝裂原活化蛋白激酶信号通路）丝裂原活化蛋白激酶信号通路173 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生
44、理学病理生理学2.炎症介质为什么会泛滥炎症介质为什么会泛滥?174 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学3.SIRS时表达增多的炎症介质时表达增多的炎症介质细胞因子细胞因子脂类脂类黏附分子黏附分子氧自由基与氧自由基与NO血浆源性炎症介质血浆源性炎症介质其他其他175 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（1）细胞因子泛滥）细胞因子泛滥细胞因子细胞因子是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。子多肽的统称。 176 人民卫生出版社人民卫生
45、出版社 病理生理学病理生理学 细胞因子都是蛋白质细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体发挥作用通过靶细胞上的高亲合性受体发挥作用细胞因子按其功能分类细胞因子按其功能分类肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白细胞介素白细胞介素干扰素干扰素集落刺激因子集落刺激因子转化生长因子转化生长因子-家族家族趋化因子趋化因子177 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学Tumor Necrosis Factor，TNFaP.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（发现细菌感染后肿瘤坏死（1900）W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗用细菌提取物进行肿瘤治疗Shea
46、r 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）178 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学Tumor Necrosis Factor，TNFaG.Algire 发现发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死而导致肿瘤出血性坏死O Malley 发现发现LPS的这种作用是由一种血清因子的这种作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导）介导1985 被命名为肿瘤坏死因子被命名为肿瘤坏死因子（TNF）179 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学Tumo
47、r Necrosis Factor，TNFa17kD细胞来源细胞来源：各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等胞等启动瀑布式炎症级联反应启动瀑布式炎症级联反应参与组织细胞损伤参与组织细胞损伤激活凝血系统和补体系统，抑纤溶（激活凝血系统和补体系统，抑纤溶（DIC）参与创伤后的高代谢参与创伤后的高代谢180 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学大剂量大剂量TNF 注射造成恶注射造成恶液质的小鼠模型液质的小鼠模型白介素白介素1（interleukin 1，IL-1）17kDIL1 & IL1 17Kd mw主要由单核主要由单核-巨噬细胞产生巨噬细胞产生引起发
48、热引起发热激活巨噬细胞和内皮细胞激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应参与炎症反应182 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学干扰素（干扰素（interferoninterferon，IFNIFN）1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制质可干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌成纤维细胞分泌 IFN 活化活化T细胞细胞/NK细胞分泌细胞分泌IFN （II 型型） 激活巨噬细胞、中性粒细胞、激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞和血管内皮细胞促进炎症发展细胞促进炎
49、症发展183 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（I型）型）抑制病毒复制抑制病毒复制抑制细胞增生抑制细胞增生参与免疫调节参与免疫调节抗肿瘤抗肿瘤其他的细胞因子其他的细胞因子184细胞因子来源主要作用IL-2T淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞IL-8巨噬细胞趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化单核细胞晚期炎症介质：晚期炎症介质：HMGB1（high mobility group box1 protein）（2）脂类炎症介质泛滥脂类炎症介质泛滥185花生四烯酸花生四烯酸环加氧酶环加氧酶前列腺素类前列腺素类血栓烷类血栓烷类C
50、ell DamageCell Membrane Phospholipids白三烯类白三烯类5-脂加氧酶脂加氧酶活化活化PMN平滑肌收缩平滑肌收缩促进血小板聚集促进血小板聚集血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张血管壁通透性增加血管壁通透性增加二十烷类二十烷类血小板活化因子血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）Modified phospholipid（C12-C18 fatty acid）由多种细胞产生由多种细胞产生活化血小板，引起血小板黏附、聚集；活化活化血小板，引起血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性细胞分泌细胞因子；
