1、2014年不良事件年度分析报告护理部2014年不良事件汇总护理不良事件总计46例。护理不良事件发生项目： 1.与输液有关的17例：输液反应3例、输错液3例、换错液1例、漏输液4例、液体渗出2例、输液速度调节不当1例、输液管滑脱2例、患者自己拔液1例、输液袋不及时收回1例、输液卡签字有误1例 2.跌倒2例、坠床2例、烫伤1例 3.压疮3例：院内压疮2例、院外压疮1例 4.与医嘱执行有关：执行不及时5例、执行错误4例 5.床头标识不及时更换、漏写2例 6.采血管检查不到位1例 7.患者自行外出20小时1例 8.置管错误（操作不当）1例2014年不良事件汇总9. 化验单打印错误1例10.采血前未核对
2、患者信息1例11.皮试事件1例12.误吸1例13.透析中凝血1例第一类 输液事件输液反应医嘱为0.9%盐水100ml+多索0.3，护士将0.9%盐水250ml+多索0.3配置好，给病人输入只核对病人，没核对药物（就向病人所说，床号对了，名字对了，人对了，就是药不对）患者药物没输完，护士核对不仔细提前拔液护士输液前未观察留置针情况，输液过程中液体渗出患者输入0.9%ys盐水250ml+生长抑素3mg静滴6滴每分，结果3个小时输液完毕第一类 输液事件原因分析：护士没有严格执行无菌操作技术和查对制度，查对流行于形式，操作前、中、后未认真查对，只查问病人的名字，未与手中的液体的床号、姓名进行核对。工作
3、不认真，责任心不强。 改进措施1、护士上班要加强责任心，工作时间集中精神做好本职工作。2、严格执行无菌操作技术和查对制度，并要做到双人核对。3、输液、换液时护士认真核对患者的床号、姓名、药品质量，利用反问式查对法，病人说出自己的名字后在查对药瓶的姓名、年龄，无误后再执行。4、严格执行换液体流程。第二类 坠床 跌倒 原因分析：除了病人自身因素外，与我们病房管理有很大关系，主要原因有：护理人员预防病人跌倒、坠床意识淡漠，未认真评估病人跌倒、坠床的危险因素，未认真向病人、家属及陪伴人员进行预防跌倒、坠床的宣传教育，未采取有效的预防措施，病房安全措施不完善。防范措施1、向病人及家属进行跌倒、坠床知识宣
4、教。2、病房地面无积水、无杂物，注意防滑。3、病号服应大小适宜，避免因裤子过长过肥绊倒病人。4、幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，及防摔倒。5、嘱患者穿防滑软底鞋，系好鞋带。6、意识障碍、躁动患者应加床档。第三类 压疮1、未严格执行交接班制度，思想上不重视。2、未定时协助病人翻身，未观察患者皮肤情况。3、病人年老体弱，病情危重，术后疼痛不愿意翻身。改进措施11 、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范要求做好交接班工作。2、对有压疮危险因素的患者要做好评估工作，压疮均要求报护理部备案，并要做好压疮预防工作： （1）2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡
5、，并观察皮肤情况。 （2）保护骨隆突处和支持身体空隙处，可使用气垫床。 （3）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤情况，有异常及时通知医生，及时处理。 （4）保持患者皮肤和床单清洁干燥时预防压疮的重要措施 。改进措施2（5）促进皮肤血液循环：进行主动、被动的全范围关节运动，温水擦浴、按摩等。（6）增强营业。（7）做好患者及家属的健康教育工作。第四类 皮试事件青霉素类药物未做皮试直接静滴医生口头医嘱做头孢类，电子医嘱是青霉素类原因分析：1、未严格认真执行查对制度。2、护士工作不认真，不仔细，缺乏责任心。改进措施1、严格执行查对制度，在操作前、中、后均要认真查对。2、使用抗生素药物是，认
6、真核对医嘱，有皮试的按医嘱做皮肤过敏试验，不管医嘱是否有皮试，在操作前均要详细询问过敏史、病史，并且要密切观察，交待注意事项。第五类 置管错误术前遵医嘱给予留置尿管，置管过程中误入阴道，护士未及时发现分析原因：1、护理操作技术不过关，解剖知识不足2、临床经验少3、护士工作不认真，马虎大意 改进措施1、严格执行无菌操作技术和查对制度。2、熟练掌握各项护理操作，多向资深的护理人员请教，拿不准的及时问。3、加强护理人员责任心及核对意识。第六类 误吸脑梗死患者，吞咽功能减退，留置胃管，患者未经允许私自给患者喂食牛奶，导致患者误吸。分析原因：护患沟通不到位，护理不当。改进措施：加强鼻饲患者的护理及对患者
7、家属的宣教。第七类 烫伤胃癌、冠心病患者，病情较重，体质差，使用热水袋烫伤。分析原因：1、未做好宣教，未观察到位，未做好防护措施。2、病人感觉迟钝。改进措施1、科室加强学习护理安全管理中预防烫伤的各项措施，使护理人员人人知晓。2、使用热水袋保暖时水温6070，昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者水温应低于50，并用大毛巾包裹。3、加强巡视，定期检查局部皮肤情况，做好交接班，做好病人预防烫伤的宣教工作。其他意外采血前患者信息核对不到位，导致采血错误。采血前采血管检查不到位，导致血标本凝固。化验单打印错误。患者自行外出20小时，护士不知情。漏测血糖。护理安全隐患一、交接班制度不严1、值班人
8、员对病区所以病人的动态情况未能掌握。2、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄。3、交接班不仔细、不清楚。4、物品交接不清楚。二、巡视宣教不到位1、药物宣教、安全 宣教、疾病宣教、术前宣教、术后宣教：未做到位。2、输液液体外渗未及时观察导致患者输液肢体红肿、胀痛。3、病人上厕所时容易摔倒。三、服务方面（1）1、病人及家属到护士站未主动招呼、询问、迎接。2、夜班工作人员低头玩手机 ，未主动巡视病房。3、不注意仪容仪表，不挂胸牌、头发未盘好或未用发网、戴手链等。4、沟通解释不到位，回答病人问题语音生硬、不耐烦。三、服务方面（2）5、床单、被套脏未及时 更换。6、协助病人清洁方面未做到位。四、病房设施方
9、面1、病房的卫生间没有扶手，年老体弱患者容易跌倒。改进措施：1、病人入院要做好宣教工作，年老体弱、行动不便的病人上厕所要小心、有家属或陪护人员陪伴，或者在病房使用便器。 2、工作人员要经常检查病床、凳子、推车设施情况，有损坏及时报请维修。五、医院感染控制方面1、接触病人前后不洗手，操作后不洗手，连续操作不洗手，脱手套不洗手等。2、无菌操作：吸好的药液未放到无菌盘。3、输液不拿治疗盘，换液体前未消毒瓶口。4、重复使用加药注射器。5、晚班操作不戴口罩。六、护理操作方面1、管路未标识。2、未认真做好管路护理。3、输液卡未签名及时间。4、留置针无日期，覆盖的贴膜未及时更换。七、药品管理方面1、药柜有灰
10、尘。2、药品管理：药物摆放乱，未严格检查，有药品过期现象。八、查对制度1、未严格执行查对制度，特别是操作后的查对。2、药品查对：药品质量未严格检查，加药后药品未检查、未签字。3、输液滴速：未按医嘱调节滴速。4、医嘱执行后漏签字。5、漏收药费。护理安全护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施 ，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理工作环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，护理不良事件可以预防。32写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
