1、1.1. 角质鳞片2. 角质层3. 透明层4. 颗粒层5. 棘细胞层6. 生发（基底）层12. 触觉小体14. 汗腺8. 黑素细胞9. 动脉10. 静脉11. 淋巴管13. 神经7. 结缔组织纤维表皮真皮2.1.保护（微生物，异物，机械性损伤）2.感知3.调节体温4.分泌和排泄5.免疫作用6.帮助维生素D的合成3.炎热，寒冷，辐射压力，冲击，摩擦抵御微生物化学物质汗液分泌体温调节感知4.JH, 22 January 20145.创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要。根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：一期愈合 延迟一期愈合二期愈合66.为最简单的创面
2、愈合方式，愈合快， 瘢痕生成少（除非感染）（手术切口）管理要点： 预防切口感染77.有时候需要延迟伤口闭合（开放性手术切口）例子包括：感染清除碎片需要深度清洁88.通过以下一系列的阶段进行二期闭合（压疮、糖尿病足、下肢溃疡等）肉芽形成上皮形成收缩9.凝固血管收缩血管舒张炎症血管再生上皮形成成熟重塑1010.急性伤口皮肤&皮下组织完整性破坏后能按照正常的愈合过程愈合，及时、可预见(Bates Jensen & Wethe 1998)根据根据损伤的类型分类如外损伤的类型分类如外科手术，创伤科手术，创伤慢性伤口正常的愈合过程被中断，堵在愈合各中阶段中，反复无常不可预见。(Price & Enoch
3、2004)根据病因学分类如压力性溃根据病因学分类如压力性溃疡，下肢溃疡等疡，下肢溃疡等1111.CoagulationInflammationProliferationRemodelingVincent Falanga, EWMA 2003出血炎症增生重塑Vincent Falanga, EWMA 200312出血炎症增生重塑慢性伤口12.JH, 22 January 201413.正常皮肤在外界致伤因子的作用下所致的组织损伤或缺损，皮肤完整性遭到破坏， 伴有一定量正常组织的丢失；同时， 皮肤的正常功能受损。14.糖尿病糖尿病病患教育病患教育肥胖肥胖老龄化老龄化耐药性耐药性病情反复病情反复危机
4、生命危机生命1515.疼痛社会孤立恶臭长时间的治疗危及生命精神沮丧费用1616.JH, 22 January 201417.18世纪以前世纪以前 伤口护理主要依靠经验，多使用自然物品19世纪世纪 微生物学家巴斯德 Pasteur 使用干性敷料覆盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河1962年年 Winter博士在动物实验中发现，湿性愈合比干性愈合快一倍。科学家们发现上皮细胞无法游离过干燥结痂的细胞层，需花时间向皮下的湿润层游离，使上皮细胞愈合的时间延长。1963年年 首次在人体伤口处理中，得到同样的结论1818.1919.1 中度吸收2 填塞腔隙3
5、覆盖伤口，固定其他敷料1 无法保持创面湿润无法保持创面湿润2 粘连伤口，移除时造成创伤和疼痛粘连伤口，移除时造成创伤和疼痛3 敷料纤维易脱落，有棉绒，延迟表敷料纤维易脱落，有棉绒，延迟表皮增生皮增生4 微生物易穿过，不能阻菌，增加感微生物易穿过，不能阻菌，增加感染风险染风险5 不能吸收过多的渗液不能吸收过多的渗液6 横向灯芯作用，导致浸渍周围皮肤横向灯芯作用，导致浸渍周围皮肤2020.有利于坏死组织的溶解维持创面局部微环境的低氧状态有利于细胞增殖分化和移行保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放降低感染的机会不会形成干痂,避免敷料更换时再次机械性损伤创面2121.干性愈合干性愈合 湿性愈合湿
6、性愈合2222.JH, 22 January 201423.“伤口床预备是以促进内源性愈合，协助其它治疗疗效为目的伤口管理。”引自Falanga 20012424.Greg Schultz（主席）Elizabeth AyelloWolfgang VanscheidtVincent FalangaGary SibbaldCaroline DowsettMarco RomanelliMike Stacey（澳大利亚）Luc TeotKeith HardingTIME是用来说明构成伤口床的局部创面因素的首字母缩略词。它在伤口床预备中是一种辅助工具动态观念 一项干预可影响整个体系中的多个元素T = T
7、 = 无活力或受损害的组织无活力或受损害的组织I = I = 炎症或感染炎症或感染M= M= 湿度湿度失衡失衡E = E = 难愈创面的边缘难愈创面的边缘使用敷料对伤口进行持续治疗14天，如果伤口愈合无进展，需重新进行全身评估和局部评估2626.影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素临床处理措施临床处理措施贝朗解决方案贝朗解决方案Tissue无活性组织无活性组织去除坏死组织或腐肉清创1. 舒朗清创水凝胶2. 普朗特凝胶敷料/液体敷料Infection感染感染/炎症炎症降低或消除细菌负荷1. 普朗特凝胶敷料/液体敷料2. 舒朗银离子敷料Moisture湿度湿度吸收多余渗液湿润干燥伤口重新建立湿度平
8、衡1. 舒朗泡沫敷料系列2. 舒朗藻酸钙敷料3. 舒朗自粘性透明敷膜Edge伤口创缘不生长伤口创缘不生长如果伤口创缘在2-4周后还没有生长，重新评估2727.JH, 22 January 201428.最新的压疮定义是2007年美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）更新的。压疮是皮肤或皮下组织由于压力压力，剪切力剪切力或者摩擦力摩擦力导致的皮肤，肌肉和皮下组织皮肤，肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。2929.健康完整的皮肤健康完整的皮肤持续的较低压力持续的较低压力短时的强压力短时的强压力反复短时低压力反复短时
9、低压力摩擦摩擦/剪切力剪切力潮湿潮湿皮肤皱褶皮肤皱褶骨突部位骨突部位压疮压疮!3030.压力压力超过超过17mmHg即有压疮的风险即有压疮的风险;达到达到60mmHg, 皮肤内血流灌注降低至正常的皮肤内血流灌注降低至正常的33%;连续受压超过连续受压超过69mmHg达到达到2小时小时即可发生不可逆病变即可发生不可逆病变;翻身间隔不应超过翻身间隔不应超过2小时小时无保护的手术患者超过无保护的手术患者超过4小时将不可避免出现压疮小时将不可避免出现压疮压力造成的损伤是压力造成的损伤是由内向外由内向外的的长时间压力后长时间压力后, 2天即可出现深部组织伤害天即可出现深部组织伤害, 但皮肤损伤可能要但皮
10、肤损伤可能要在在1周后才观察得到周后才观察得到剪切力剪切力皮肤与深部组织的对向受力皮肤与深部组织的对向受力, 即形成剪切力即形成剪切力拉伸血管并切断血流拉伸血管并切断血流, 可影响可影响大面积组织的营养支持大面积组织的营养支持摩擦力摩擦力床褥褶皱床褥褶皱, 异物或潮湿可加大异物或潮湿可加大皮肤和外界之间的摩擦皮肤和外界之间的摩擦易破坏皮肤完整性易破坏皮肤完整性, 进而加重进而加重压疮压疮3131.压力压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力3232.足跟处足跟处45mmHg骶尾骨骶尾骨60mmHg肩部肩部/枕部枕部30mmHg仰卧位仰卧位足跟处足跟处45mmHg坐骨坐骨300mmHg半坐位半坐位2022-
11、5-1133足踝足踝/膝膝30mmHg髂前上棘髂前上棘60mmHg肩部肩部/肩胛肩胛30mmHg侧卧位侧卧位33.2022-5-1134第第 I 期期淤血红润期淤血红润期第第 II 期期炎性浸润期炎性浸润期第第 III 期期溃疡期溃疡期第第 IV 期期坏死期坏死期无分期无分期深组织损伤深组织损伤34.2022-5-1135 原因原因：暂时性血液循环障碍。 损伤程度损伤程度：皮肤完整，指压不会变白的红印。 临床表现临床表现：皮肤完整未破坏。红、红、 肿、肿、 热、热、 痛或麻木。痛或麻木。 治疗要点治疗要点：防止皮肤破损，去除三大力学风险因素（压力，摩擦力，剪切力），高危病人，及时干预。I 期：
12、淤血红润期期：淤血红润期35.2022-5-1136 损伤程度损伤程度：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。 临床表现临床表现：受损皮肤呈紫红色紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡水泡。疼痛疼痛。 治疗要点治疗要点：去除三大力学风险因素（压力，摩擦力，剪切力），管理渗液，预防控制感染，积极干预，配合营养支持。II 期：期： 炎性浸润期炎性浸润期36.2022-5-1137III 期：期： 浅度溃疡期浅度溃疡期 损伤程度损伤程度：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜以及肌肉层 临床表现临床表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞
13、，可有坏死组织及渗液 治疗要点治疗要点：及时清创，并保护新生肉芽组织，管理渗液，控制感染，尽快覆盖关闭创面。持续减压，控制病情，并全身营养支持37.2022-5-1138IV 期：坏死期期：坏死期 损伤程度损伤程度：皮肤广泛性受训，涉及筋膜，肌肉，骨头和支撑结构。 临床表现临床表现：肌肉和骨头暴露，可有坏死组织，潜行，深洞，瘘管，渗出液 治疗要点治疗要点：及时清创，并保护新生肉芽组织，管理渗液，控制感染，尽快覆盖关闭创面。持续减压，控制病情，并全身营养支持38.2022-5-1139无分期：无分期： 损伤程度损伤程度：皮肤全层破损 临床表现临床表现：皮肤全层破损全层破损，创面基底部被腐肉或结痂
14、覆盖，无法确定分期。 治疗要点治疗要点：及时清创，并保护新生肉芽组织，评估创面，控制感染，持续减压，控制病情，并全身营养支持。39.40 普朗普朗特特 自粘性透明敷膜自粘性透明敷膜 银离子银离子敷料敷料 泡沫敷料泡沫敷料 清创水凝胶清创水凝胶 藻酸钙敷料藻酸钙敷料I期 II期 III期 IV期 无分期 非常适用 可以适用 除特定需求外，一般较少使用40.JH, 22 January 201441.4242.1、机械性静脉炎：1）不正当的固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动。2）选用的导管管径太粗，刺激血管壁。3）穿刺部位太靠近关节处，由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应
15、。2、化学性静脉炎：药物稀释不足、输液酸、碱度过高、溶质的浓度过高、留置针材质的差异性皆是造成化学性静脉炎的原因。3、细菌性静脉炎：通常与消毒方法不正确、穿刺技术不良、输液套管无菌状态的破坏、导管留置时间过长有关。4、由于病因和病理以及临床特点的不同，又把肢体、胸腹壁血栓性浅静脉炎称为良性血栓性浅静脉炎。把间歇性、复发性的血栓性浅静脉炎称为游走性血栓性浅静脉炎。 4343.1、导管针的材质、长度与管径大小2、操作技术不良3、不适当的穿刺部位4、导管针留置的时间太长5、固定方法不当6、输液的浓度的酸、硷性太强，或不兼容造成沉淀。7、病患本身的病理生理状况，如年龄或疾病造成血管壁脆弱，发炎。44.
16、JH, 22 January 201445.糖尿病足指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。是糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，是糖尿病发展的一个严重阶段，直接威胁着糖尿病患者的健康。46.47.糖尿病足可表现为皮肤干、黑、凉、肿；感觉异常、运动障碍、反射迟钝；肌营养不良；骨、关节变形；足背动脉搏动减弱或消失；皮肤干裂、水疱、溃疡、坏死、坏疽。如以神经病变为主：如以神经病变为主：感觉障碍重、损伤轻；足底部溃疡形成；肌肉萎缩、足、趾变形；皮肤湿、温，可见静脉充血和水肿；足背动脉搏动存在；夏科氏关节。糖尿病周围神经病变包括腿部和
17、足部的神经受损，使下肢出现糖尿病周围神经病变包括腿部和足部的神经受损，使下肢出现异常感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺、蚁走感等。异常感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺、蚁走感等。48.级别损 伤0无开放性伤口，可以由畸形和胼胝1浅表溃疡2深达肌腱或关节囊的溃疡3伴有脓肿、骨髓炎和关节积脓的溃疡4局部型坏疽足前部或足跟5整个足的坏疽49.JH, 22 January 201450.51. 乳房乳房 头颈部头颈部 后背后背/躯干躯干/腹部腹部 腹股沟腹股沟/腋窝腋窝 会阴部会阴部52.主要方面：1.控制感染2.吸收渗液3.去除恶臭4.减轻疼痛53.JH, 22 January 201454.1.放射性皮
18、炎(radiodermatitis)：是由于放射线（主要是和射线及X线）照射引起的皮肤粘膜炎症性损害。本病主要见于接受放射治疗的患者及从事放射工作而防护不严者。2.皮肤的变化：射野区的皮肤在疗程开始的第 一或二周时变得发红（红斑） 或敏感，干燥，发痒或变得潮 湿，病人通常主诉非常难受和 不安。 疗程开始的第三到第四周， 病人射野区的皮肤会开始 干燥蜕皮或呈现湿性反应。 放疗的后期反应还有皮肤 颜色变深或皮肤变薄。55.1.皮疹红斑，类似晒伤的症状 刺痒感，皮肤剥落，2.触痛，疼痛不适，烧灼感 干燥脱屑，蜕皮3.水疱形成，溃破糜烂 皮肤潮湿，渗水4.肿胀，浮肿 感染5.畏光皮肤对阳光敏感度上升5
19、6.1.穿宽松款式的衣服，最好是全棉制品2.洗漱沐浴使用温水，淋浴时水流勿直接冲到射野区皮肤，使用温和的中 性无香料的肥皂（如婴儿肥皂）勿摩擦皮肤，用温和毛巾轻轻拍干。小 心勿把治疗区域的标记线洗掉。3.治疗期间射野皮肤需完全避免阳光直射 避免使用香水及含有香精/酒精的润肤露4.如果射野区域需要剃须，使用电动剃须刀避免割伤皮肤，不能使用须前/须后水及脱毛膏5.平衡健康膳食，多喝水，避免含有酒精和咖啡因的饮料 每日自检皮肤，观察有无变化及感染的迹象57.JH, 22 January 201458.蜂窝组织炎简单的说就是一种皮肤伤口的细菌一种皮肤伤口的细菌感染感染（常见的有链球菌、葡萄球菌、大肠菌
20、、嗜肉菌等），当细菌感染已经侵犯到皮肤皮下脂肪层，因为皮下脂肪本身的排列方式就有点像蜂窝，所以这类炎症又称为蜂窝组织炎。它可能可能直接发生在伤口的部位，也有可能也有可能会出现在伤口的邻近皮肤上，5959.局部出现红、肿、热、痛是所有发炎最初的症最初的症状。状。一旦引发蜂窝组织炎就不止如此，开始会出现局部灼热感及压痛现象，局部会有水肿、红斑的情形。 同时也会有发烧、畏寒、全身倦怠、头痛或关节痛等，血液检查时，血中白细胞会明显的上升。若不立即治疗，等到出现淋巴腺肿时，细菌已经侵入血液中，严重的话，甚至严重的话，甚至会引发败血症而死亡。会引发败血症而死亡。6060.外伤外伤：外伤的开放性伤口是造成细
21、菌入侵的主要原因，必须谨慎处理，持续的复发或是出现以上的种种症状时，就必须要特别小心，有异状一定要就医，千万不要以为只要在皮肤上涂些软膏即可，有时表面的愈合并不能代表内部细菌被测底瓦解。糖尿病患者糖尿病患者： 糖尿病患者的下肢较易出现伤口愈合不全的问题，若不谨慎处理更易引发蜂窝组织炎甚至局部坏死性筋膜炎而须截肢，甚至死亡。痛风患者：痛风患者： 痛风患者本来脚的大拇指关节就易受尿酸结晶的侵蚀，万一遭细菌感染，容易使感染的情况加剧，所以要特别小心免疫力较差者或是使用免疫抑制剂者：免疫力较差者或是使用免疫抑制剂者：本身免疫系统较差或因为器官移植、骨髓移植而需终身服用免疫抑制剂者，都会影响免疫系统的正
22、常运作，罹患蜂窝性组织炎的可能性都会因此而提高。 6161.JH, 22 January 201462.1.通俗地说，生物膜是由细菌在其分泌的粘液（粘多糖）内形成的结构。包裹着细菌的生物膜为细菌提供了保护，使得后者很难被清除。2.最为人们熟悉的就是恼人的牙菌斑,，通常每半年就需要牙医进行清除。除此之外，其他众多场合都能发现生物膜：快餐店里的制冰机、花瓶内部的粘液、城市输水管道内部以及垃圾处理系统都能看到它们的踪迹。6363.JH, 22 January 201464.1.细菌通过血液扩散到骨：最常见的是身体其他部位的感染，如肺炎或泌尿系感染通过血液循环传播到骨。2.开放性伤口骨外露：外周血管、
23、神经疾病，或糖尿病，开放性骨折。3.骨周围的近期手术或注射4.合并其他疾病或服用药物：如癌症，长期服用激素等6565.1.骨髓炎患者其症状差异很大，在儿童，发病快。骨痛，行走困难，发热或发冷，局部红肿等。在成人，发病相对缓慢，发热、寒战、局部肿痛等。2.急性骨髓炎发病快，伴有疼痛、发热、关节僵硬。通常继发于外伤性皮肤破损、手术或外伤后溃疡等。3.慢性骨髓炎缓慢发作或呈潜伏状。可能是以前骨髓炎复发，其症状包括发热、疼痛、红肿或局部流脓。6666.JH, 22 January 201467.1.动脉溃疡2.静脉溃疡6868.部位通常伤口位于下肢肢体的末梢顶端，如足趾水肿无伤口床苍白或坏死渗液量少量伤口周围皮肤皮肤冰冷，薄且光亮抬高下肢时皮肤成苍白，站立时下肢成牛肉红疼痛可能出现痉挛或者持续性深部疼痛6969.部位通常伤口位于下肢肢体的末梢顶端，如足趾水肿有伤口床红色，肉芽组织或纤维组织渗液量通常为中量到大量伤口周围皮肤鳞屑状，瘙痒，滴水状，浸润疼痛疼痛情形不同，可能是严重的钝痛或爆裂痛7070.
