1、 水、电解质代谢水、电解质代谢 和和 酸碱平衡失常酸碱平衡失常1 概 况体液的含量和分布 正常人体体液及其组成部分的波动范围很小，以保持内环境的相对恒定。新生儿占体重的75%80%，成人为55%-60%，男性比女性略高5。细胞膜将体液分为细胞内液(约占体重的35%-40%)和细胞外液(约占体重的20%-25%，其中包括血浆占体重的4-5，组织间液占体重的15%-20%) 正常人机体每日水的排出和摄入是平衡的。成人每日需水量约15003000ml(生理需要量1500ml)，或3040ml/kg体重，或按每日摄入热量估算1ml/kcal。2 摄入量摄入量 排出量排出量摄入水摄入水 食物含水食物含水
2、 7001000 尿尿 6501600 饮水饮水 5001200 粪便含水粪便含水 50100内生水内生水 食物代谢及体食物代谢及体 300 不显性失水不显性失水 肺呼出肺呼出 300 内物质代谢内物质代谢 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 合计合计 15002500 合计合计 15002500*氧化水，每克脂肪、糖、蛋白质氧化产生的水分别为1.07、0.56、0.34ml。3体液成分 体液中的溶质分电解质和非电解质。细胞外液的电解质主要为Na、Cl、HCO3；其中Na+含量约为142mmol/L。细胞内液的电解质主要为K、HPO42；其中K+含量约为150mmol/L。液体渗透压血浆渗透压 mOsm
3、/L或mOsm/(kg.H2O)=2(Na+K+)+葡萄糖+尿素氮(单位均为mmol/L)正常范围：280310mOsm/L。Na+是维持血浆渗透压平衡的主要因素4水的摄入：神经调节水的排出：1、抗利尿激素调节 2、醛固酮系统调节 3、肾脏调节 当某些原因破坏了机体的上述调节机制或超过了调节范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常。即内环境紊乱综合征5 水、钠代谢失常 失水(water loss)是指体液的丢失，造成体液容量不足。病因1、高渗性失水：摄入不足；丢失过多(经肾丢失、肾外丢失、水转入细胞内)。2、等渗性失水：经消化道丢失；经皮肤丢失；组织间液积63、低渗性失水高渗或等渗性失水，在治疗
4、中补充水分过多；过分使用吩噻嗪类、速尿等利尿剂；肾疾患；肾上腺皮质功能减退等。7临床表现高渗性失水： 轻度：相当体重的2%3% 中度：相当体重的4%6% 重度：相当体重的7%14%口渴、皮肤干燥、弹性下降。尿量减少、尿比重增高、心率加快、神经系统症状、休克。血钠145mmol/L，血浆渗透压310mmol/L。超过15%时低血容量休克等8等渗性失水和低渗性失水：等渗性失水时，有效循环血容量不足，严重者发生休克血浆渗透压280mmol/L。低渗性失水临床上常根据缺钠程度大致分为 ：轻度失水 130mmol/L中度失水 120mmol/L，血压可下降，尿中无钠重度失水 110mmol/L9诊断和鉴
5、别诊断：病史、临床表现、实验室检查。防治：补液总量 已丢失及继续丢失已丢失量估算1. 根据失水程度：体重的5；152. 根据体重减少量：3. 根据血钠浓度：适用于高渗性失水丢失量(ml)现体重K (实测血清钠正常血清钠)K系数男为4，女为3。4. 根据血细胞比容：适用于低渗性失水丢失量(ml)(实测血细胞比容正常血细胞比容)正常血细胞比容*体重*200*男0.48 女0.42105. 根据临床症状：轻度体重的23%；中度体重的46%；重度体重的714%；危及生命体重的15%以上。补液种类高渗液、等渗液、低渗液。低渗性失水应注意血钠每小时升高0.51.0mmol/L的速度为宜补钠量(142mmo
6、l/L实测血清钠)0.2体重一般先给补钠量的1/31/2，补液方法途径速度主意事项11 水过多和水中毒概念：水在体内过多潴留；过多水进入细胞内。病因和发病机制临床多为水调节机制障碍，而又未限制饮水或不恰当补液引起。一、抗利尿激素(ADH)代偿性分泌增多特征是毛细血管静水压升高或和胶体渗透压下降，有效循环容量减少，体液积聚在“第三间隙”，呈浮肿性疾病。临床常见于：右心衰、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、门静脉阻塞；肾病综合征、低蛋白血症；肝硬化；二、抗利尿激素分泌失调综合征三、原发性肾排水功能障碍12四、肾上腺皮质功能减退五、重建渗透阈：如孕妇在妊娠六个月后。六、医源性ADH用量过多临床表现和诊断：
7、病因、神经系统症状；血浆渗透压、血清钠降低；血液稀释：血浆蛋白、血红蛋白、血细胞比容浓度降低等。本病尿钠一般大于20mmol/L。防治原发病治疗；严格记录24小时出入水量；急重症时，以保护心、脑功能为目标，以脱水和或纠正低渗为目的。可积极采用血液超滤13低钠血症145mmolL14 钾代谢失常钾离子主要生理作用：1、维持细胞的正常代谢2、维持机体容量、离子、渗透压及酸碱平衡3、维持神经肌肉细胞膜的应激性4、维持心肌的正常功能 钾缺乏和低钾血症钾缺乏和低钾血症低钾血症（hypokalemia）是指血清钾浓度降低3.5mmol/L。造成低钾血症的主要原因是机体中钾量丢失，称为钾缺乏。病因、分类和发
8、病机制1、缺钾性低钾血症：特点是机体总钾量、细胞内、血清浓度均减少，本质上是钾缺乏。15 摄入不足 排出过多1.胃肠道失钾 2.经肾失钾 3.其它途径失钾 转移性低钾血症1.使用大量葡萄糖；2.代谢性或呼吸性碱中毒，酸中毒恢复期；3.周期性麻痹；4.使用叶酸、维生素B12治疗贫血；5.急性应急状态，导致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内；6.反复输入冷存洗涤过的红细胞；7.人为的低体温；8.棉籽油、氯化钡中毒。 稀释性低钾血症16临床表现和诊断缺钾性低血钾 血清钾 3.5mmol/L丢钾10%以上一、神经-肌肉症状 软弱、乏力；肢体软瘫，甚至呼吸困难、窒息。二、循环系统症状 多源性期前收缩，房
9、、室性心动过速，室扑、室颤，心脏骤停。三、代谢紊乱 代谢性碱中毒四、中枢神经症状 反应迟钝、嗜睡、昏迷。五、消化系统症状 恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。六、泌尿系统症状 肾损害转移性低血钾主要为发作性软瘫或称周期性瘫痪。突然起病，以双下肢为主，一般可自行缓解。17稀释性低钾血症一般症状不明显防治补钾量 轻度：钾3.5mmol/L 补氯化钾钾8.0g，K+100mmol/L。中度：钾3.0mmol/L 补氯化钾钾24g，K+300mmol/L。重度：钾700ml/日或30ml/h；病情严重，又限制补液时，在严密监控下，浓度可提高60mmol/L，应选大静脉或中心静脉插管；静脉输入的钾,进入细胞内较为
10、缓慢,平衡时间约15小时,应防止一过性高血钾；注意补钙；20 高血钾症 高血钾症(hyperkalemia)是指血清钾浓度升高5.5mmol/L。一. 病因、分类和发病机理 钾过多性高钾血症：肾排钾减少；摄钾过多。转移性高钾血症：细胞破坏；细胞膜转运功能障碍。浓缩性高血钾症二. 临床表现及诊断 轻度5.56.5mmol/L；中度6.57.5mmol/L；重度大于7.5mmol/L。主要是对心肌的抑制作用21三. 防治对抗钾对心脏的抑制作用1. 碳酸氢钠溶液或克分子乳酸钠：5%NaHCO3100ml2. 钙剂：10%葡萄糖酸钙1020ml3. 葡萄糖和胰岛素：4. 高渗盐水：5%氯化钠溶液100ml5. 选择性b受体激动剂：沙丁胺醇促进钾的排出透析疗法；经肾排钾；经肠道排钾。减少钾的来源22 谢谢谢谢23
