1、药物流产浙江大学医学院附属妇产科医院 庄亚玲中期妊娠中期妊娠内容o 概况o 药物 米非司酮米非司酮 米索前列醇米索前列醇o 终止中期妊娠 与利凡诺尔羊膜腔注射比较与利凡诺尔羊膜腔注射比较 孕孕10-1610-16周周o 其他 疼痛疼痛 At HOME vs In CLINICAt HOME vs In CLINIC概况o 2008年，全球20,800万妊娠，40非意愿妊娠，其中50非意愿妊娠通过人工流产终止。o 10中期妊娠（1328周）终止o 2/3的并发症发生在中期妊娠终止时，一半与流产相关的死亡率发生在13周以后。随着孕周的增加，风险明显增加Contraception. 2011, 84
2、:214-223概况o 在中国，2007年，763万妇女流产，中期妊娠占5o 8周后每增加一周，并发症发生的风险增加15-30% Contraception. 2011, 84:214-223Human Reproduction Update.2007.13:37-52概况o 1970年代，前列腺素（PG)及其类似物-诱导流产，由于使用剂量大，副作用及疼痛发生率高o 1980年，米非司酮用于流产，成功率60-80o 1985年，Bygdeman等 米非司酮可增加子宫收缩且提高平滑肌对PG的敏感性，使用米非司酮3648小时后加用PG，其作用最强，且PG的剂量比单用时减少3-5倍，因而降低了副作用
3、Contraception. 2011, 84:214-223概况o 1988年 法国首先 抗早孕（49天）o 1991年 英国 抗早孕 （63天）o 1992年 瑞典 抗早孕 （63天），中国o 1994年 瑞典 中期妊娠终止Human Reproduction Update.2007.13:37-52内容o 概况o 药物 米非司酮米非司酮 米索前列醇米索前列醇o 终止中期妊娠 与利凡诺尔羊膜腔注射比较与利凡诺尔羊膜腔注射比较 孕孕10-1610-16周周o 其他 疼痛疼痛 At HOME vs In CLINICAt HOME vs In CLINIC米非司酮o 与PR的亲和力是P的2.5
4、-5倍，阻止PR后导致血管损伤、蜕膜坏死和出血。软化宫颈，增加对PG的敏感性o 在用药后36-48小时，平滑肌的敏感性增加了5倍。和米索前列醇协调作用o 100-200mg之间米非司酮的药代动力学与剂量呈线性关系，大于200mg呈非线性关系。600mg和200mg对中期妊娠的作用相似Human Reproduction Update.2007.13:37-52前列腺素（PG）及其类似物o Carboprost(PG05,PGF2) 第一个用于中孕的PG类似物，但由于有很高的胃肠道反应，只在其他方法失败时使用。现被制成阴道凝胶o Sulprotone,(PGE2)，1980年代用于终止中期妊娠。
5、但由于严重的心血管并发症被撤回，其他PG类似物均无类似报道o Gemeprost(PGE1)，阴道栓剂，被广泛用于晚早孕和早中孕流产手术前的宫颈扩张准备o Misoprostol，合成的PGE1，最早用于消化道溃疡的预防和治疗，优点：廉价、常温稳定、储存时间长、对支气管和血管的作用有限。需要剂量副作用少，剂量依赖性 Human Reproduction Update.2007.13:37-52米索前列醇药代动力学o 口服(PO)，很快吸收，主要经肝脏代谢，不到1%代谢产物经尿液排出。活性产物Misoprostol-free acid口服30分钟达峰值，然后迅速下降，terminal half-
6、life 为20-40分钟o 经阴道(PV)，70-80分钟达峰值，维持时间比较长。PV的生物利用度是PO的3倍，PV峰值出现比较迟和低，血药浓度至少维持4小时o 比较舌下含服(SL)、PV和PO，SL达峰值的时间最短，生物利用度最高。Human Reproduction Update.2007.13:37-52米索前列醇不同给药途径的效应o 宫缩出现时间和达最强的时间，PO和SL比PV的短o SL比较方便舒服，但bad taste 和副作用发生率高，如发热、寒战，呕吐和腹泻。但不受妇女是否阴道出血的影响Human Reproduction Update.2007.13:37-52米索前列醇不
7、同给药途径的效应子宫张力POSLPV增加的时间（分钟）7.810.7-11.519.4达最大时间（分钟）39.547.1-51.762.2Contraception. 2006,74:31-35米索前列醇不同给药途径的效应Contraception. 2006,74:31-35内容o 概况o 药物 米非司酮米非司酮 米索前列醇米索前列醇o 终止中期妊娠 与利凡诺尔羊膜腔注射比较与利凡诺尔羊膜腔注射比较 孕孕10-1610-16周周o 其他 疼痛疼痛 At HOME vs In CLINICAt HOME vs In CLINIC目前国内中期妊娠终止的方法o 扩刮术o 水囊引产o 天花粉o 剖宫
8、取胎o 利凡诺尔羊膜腔注射(EL)，最多o 药物流产：米非司酮米索前列醇(MM). Contraception. 2011, 84:214-223MM组-PO VS ELo 流产后清宫两组无差异o 流产时间MM组比EL组短，但无差异MM组-POEL组S失败率%(n/n)5.9（8/136）17.2(21/122)S出血量(mL)82.9942.24 117.4567.37SContraception. 2011, 84:214-223MM组-PV vs ELo 流产后清宫、流产时间、流产2小时后出血量，无差异o 不良反应 恶心/呕吐、MM组比EL的多见 宫颈裂伤EL组多见 头痛、乳房胀痛和疲劳
9、MM组比EL组多见Contraception. 2011, 84:214-223MM组-PV vs ELMM组-pvEL组S or NS失败率%(n/n)2.0（24/1222） 7.4（83/1119）S大出血2h（n/n）0.7（2/294）6.0（12/201） S大出血24h （n/n）9.8（39/399）11.8（45/382）NS住院时间（天）5.22.16.12.8SContraception. 2011, 84:214-223MM组-PO-PV vs ELMM组-po-pvEL组S or NS失败率%(n/n)3.9（17/440）20.7（87/421）s流产时间（天）5.
10、12.176.835.018.201.5629.0615.86S大出血2h （n/n）6426.5972.6331.568318.2198.2134.28SContraception. 2011, 84:214-223流产后清宫、大出血、宫颈裂伤、发热无差异恶心、呕吐、腹泻MM组多见，有差异米非司酮配伍米索前列醇 利凡诺尔羊膜腔注射引产终止中期妊娠 优于孕10-16周妊娠终止，MM-PO VS PVo 米索前列醇PV效果优于POEur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54孕10-16周妊娠终止，MM-PO VS PVo PO剂量大于PV
11、的（1183.5454.2 VS 658.7187.9）ugo 妊娠物排出时间和流产后2小时内出血量两者无差异Eur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54孕10-16周妊娠终止，MM-PO VS PV 副作用副作用PV组胃肠道反应和发热多见组胃肠道反应和发热多见Eur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54孕10-16周妊娠终止，MM-SL vs POo 两者流产成功率相似o 流产时间SL组短于PO组o 副反应两者类似Eur j obstet gynecol reprod biol
12、.2011，159(2):247-54MM用于10-16周的不同米非司酮剂量150mg vs 200mgEur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54小结：MM用于10-16周o 有效且安全o 但没有足够证据证明有剖宫产史妇女中期妊娠终止安全性o 推荐方案 150mg 米非司酮+米索前列醇 PVEur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54国外o WHO和RCOG证实：米非司酮配伍米索前列醇终止13-24周妊娠是理想的方法o 米非司酮后24-48小时给予PG增加成功率、缩短流产时间和
13、降低PG剂量o 所有妇女均给予止痛药o 由剖宫产史妇女中期妊娠终止需慎重o 推荐方案 米非司酮200mg,36-48h后加米索800ugPV，以后每3小时PO400ug,4次，报道成功率97%，平均流产时间6小时Reproductive health matters.2008,16:162-172中期妊娠药物流产-禁忌症o 已知或怀疑异位妊娠o 药物过敏史o 遗传性卟啉症o 慢性肾上腺衰竭o 凝血功能异常Reproductive health matters.2008,16:162-172注意的情况1.皮质激素治疗中2.严重贫血3.以往存在心脏病或心血管高危因素MM:米索前列醇的不同给药途径o
14、 PV是最有效的且副作用少，但妇女不易接受o SL方便且易接受，尽管成功率稍差些o 米非司酮和米索前列醇给药间隔缩短到24小时的话，流产时间稍延长，米索前列醇剂量需增加和清宫率增加o 报道：如果两药给药间隔为24小时和48小时流产时间分别为9.8小时VS 7.5小时o 因此，间隔36-48为最佳方案Reproductive health matters.2008,16:162-172MM副作用和并发症o 副作用包括恶心、呕吐和腹泻，是米索对胃肠道作用所致，发热。o 严重的并发症罕见，如子宫破裂、大出血和宫颈裂伤o 子宫破裂发生率大约在0.1-0.2%o 大出血需输血比例不到1%o 大约3%妇女
15、需要抗生素治疗，因可疑感染Reproductive health matters.2008,16:162-172失败及清宫问题o 如果24小时内流产未发生，可再次给米非司酮和米索前列醇PVo 如果还是未流产，D&C比较合适o 流产后至少4小时需在医院观察，生命体征和出血量，如果出血多，阴道检查排除宫颈裂伤，如无裂伤，子宫收缩不好且出血持续，检查是否有妊娠物残留o 清宫不作为常规，只有当有临床证据证明是不全流产，仅8-11%需清宫，甚至有人报道仅2.5%Human Reproduction Update.2007.13:37-52Reproductive health matters.2008,
16、16:162-172单用米索前列醇o 方案 PV400ug，每3小时一次，5次均PVo 流产时间为10-15小时，大剂量米索导致更多副作用，如恶心、呕吐，腹痛、发热和寒战o 24小时内流产率80-90%o 在24小时PV成功率比SL的高，但在48小时两者类似Reproductive health matters.2008,16:162-172Human Reproduction Update.2007.13:37-52o 疤痕子宫中期妊娠终止的报道比较少Reproductive health matters.2008,16:162-172内容o 概况o 药物 米非司酮米非司酮 米索前列醇米索前
17、列醇o 终止中期妊娠 与利凡诺尔羊膜腔注射比较与利凡诺尔羊膜腔注射比较 孕孕10-1610-16周周o 其他 疼痛疼痛 At HOME vs In CLINICAt HOME vs In CLINIC疼痛o 由前列腺素（PG）引起的子宫收缩是药物流产的核心部分o 下腹痛是药流最常见的副作用，由PG诱导产生的宫缩引起的，且呈剂量依赖性o 激烈的疼痛处理不当增加慢性疼痛的风险，早期处理或预防性干预非常重要European Journal of Contraception and Reproductive Health Care.2014,19:404-419疼痛o 评价的工具、缓解疼痛是全身用药，
18、或只在需要时使用、止痛药的种类和剂量等缺乏一致性，且是主观的很难定量o 在临床试验中系统性评价疼痛的几乎没有European Journal of Contraception and Reproductive Health Care.2014,19:404-419疼痛o 中期妊娠的药物流产80-100%妇女需要止痛药o 美国和英国抗早孕药流75%妇女疼痛严重需要止痛药o 疼痛一般出现在服PG的最初几个小时内，需止痛药者大多是年轻、大孕周、大剂量和宫缩出现到流产时间长者，而相对年龄大、经产妇、小孕周疼痛程度轻 European Journal of Contraception and Repro
19、ductive Health Care.2014,19:404-419疼痛处理NSAIDso 被认为治疗痛经非常有效的药物，而痛经与子宫收缩的强度有关。o 抑制内源性PGs产生，PG产生子宫收缩、痉挛和疼痛的感觉。o 药物流产时治疗疼痛，有可能减弱子宫的收缩，因此因避免或不推荐使用。o 相反相反，认为NSAIDs不干扰米索前列醇和米非司酮对宫颈和子宫收缩的作用Human Reproduction Update.2007.13:37-52At home or at clinic -成功率o 2005年，全球2,600万使用药流At HomeIn Clinic例数34781044成功率 86-97
20、80-99平均成功率%89.793.15篇文章， OR值示无差异Bull word health organ.2011;89:360-370Bull word health organ.2011;89:360-370流产成功率比较At Home or In Clinic-副作用及并发症o 在家比在医院疼痛时间长0.3天（1761，at home vs 297,in clinic, 3篇）o 呕吐，在家有12-34%发生，而且持续时间长0.3天，发热时间也如此，与在医院相比较o 恶心和大出血两者无差异o 严重并发症罕见，2例严重出血需输血Bull word health organ.2011;89:360-370At home or In Clinic -接受性o 判断标准：满意、再次选择和向朋友推荐At HomeIn ClinicOR值例数3138867满意度 84-9972-971.46*平均满意度%88.485.6例数3239963再次选择率%78-9740-937.1*两者无差异Bull word health organ.2011;89:360-370
