1、1血气分析血气分析六步法六步法2血气分析所提供信息血气分析所提供信息肺泡通气（通气功能）肺泡通气（通气功能）氧合状态（换气功能）氧合状态（换气功能）乳酸水平（组织换气）乳酸水平（组织换气）酸碱平衡酸碱平衡3肺泡通气（通气功能）肺泡通气（通气功能）PaCOPaCO2 2是体现肺泡通气状态的是体现肺泡通气状态的唯一数值！唯一数值！VCO2VCO2：代谢产生并运输到肺的：代谢产生并运输到肺的CO2CO2量。量。VAVA：肺泡通气量：肺泡通气量= =（潮气量（潮气量- -死腔量）死腔量）* *呼吸频率呼吸频率4通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制脊髓高脊髓高位损伤位损伤
2、脊髓前角脊髓前角细胞受损细胞受损运动神经受损运动神经受损呼吸肌呼吸肌 无力无力弹性阻力增加弹性阻力增加 胸壁损伤胸壁损伤气道狭窄气道狭窄 或阻塞或阻塞5氧合状态（换气功能）氧合状态（换气功能）PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2SaOSaO2 2和和SpOSpO2 2 PaOPaO2 2和肺泡和肺泡- -动脉动脉POPO2 2差差6PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2PaOPaO2 2 溶解于血浆中的氧产生的压力溶解于血浆中的氧产生的压力 仅反映溶解于血浆中的氧分子，而非结仅反映溶解于血浆中的氧分子，而非结 合于合于HbHb的的氧分子。氧分子。 仅由仅由P PA AOO2 2和肺本身结
3、构有关，与和肺本身结构有关，与HbHb无关无关 SaO SaO2 2 = = = 本公式解释氧解离曲线的由来：本公式解释氧解离曲线的由来：SaO2主要由主要由PaO2决定决定，不受，不受Hb影响，所以产生氧合血红蛋白解离曲线！影响，所以产生氧合血红蛋白解离曲线！氧容量氧容量氧含量氧含量PaO2*Hb质和量质和量Hb质和量质和量7SaOSaO2 2和和SpOSpO2 2 SpOSpO2 2 ：R R = = SpOSpO2 2 和和 R R 呈负相关呈负相关脉搏血氧饱和度测定仪不能区分脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCOHbCO和和HbOHbO2 2 ( (均仅均仅反射反射660nm660nm光
4、光) ) COCO中毒患者不能用中毒患者不能用SpOSpO2 2评判氧和状态评判氧和状态 660nm红光红光 Hb吸收多吸收多氧含量氧含量氧容量氧容量940nm红外光红外光 HbO2吸收多吸收多8PaOPaO2 2和肺泡和肺泡- -动脉动脉POPO2 2差差PaOPaO2 2: :动脉血氧分压动脉血氧分压P PA AOO2 2：肺泡氧分压：肺泡氧分压理想状态下：理想状态下： P PA AOO2 2 = = PaOPaO2 2P PA AOO2 2 =713 =713 * * FIO2 Pa FIO2 PaCCOO2 2 0.80.8P(A-a)O2(P(A-a)O2(肺泡肺泡- -动脉动脉PO
5、2PO2差）差）= = P PA AOO2 - 2 - PaOPaO2 2 9P(A-a)OP(A-a)O2 2: :肺泡肺泡- -动脉动脉POPO2 2差差中青年中青年 FIO2=0.21 5-15mmHg(10mmHg)老年人老年人 FIO2=0.21 15-25mmHg(20mmHg)局限性：正常值随局限性：正常值随FIO2FIO2变化明显变化明显 计算繁琐计算繁琐10PaOPaO2 2和肺泡和肺泡- -动脉动脉POPO2 2差差例：服用过量催眠药物的一位例：服用过量催眠药物的一位4040岁女性病人岁女性病人 PaCO PaCO2 2=65mmHg=65mmHg， PaOPaO2 2=6
6、0mmHg=60mmHg (FIO (FIO2 2=0.21,=0.21,大气压大气压=760mmHg)=760mmHg) PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2( (氧合指数氧合指数)=60/0.21=286)=60/0.21=286 P(A-a)O P(A-a)O2 2 =0.21 =0.21* *713-65713-650.80.8-60=9mmHg-60=9mmHg结论：病人通气不足，但无肺部交换障碍结论：病人通气不足，但无肺部交换障碍 11PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2( (氧合指数氧合指数) )PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2( (氧合指数氧合指数)= )= 简
7、单易计算简单易计算PaO2FIO212酸碱平衡酸碱平衡13酸碱失衡酸碱失衡血液血液pHpH正常范围正常范围 7.35 - 7.457.35 - 7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/ /碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒血血 pHpH 低 7.35 - 7.45高14如何代偿或代偿的方向如何代偿或代偿的方向15PaCO2正常值正常值: : 动脉血动脉血353545mmHg45mmHg 平均值平均值40 mmHg40 mmHg 静脉血静脉血较动脉血高较动脉血高5 57mmHg7mmHg PCO PCO2 2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PC
8、OPCO2 245mmHg45mmHg时时, ,为呼酸或代碱的呼吸代偿为呼酸或代碱的呼吸代偿PCOPCO2 235mmHg35mmHg时时, ,为呼碱或代酸的呼吸代偿为呼碱或代酸的呼吸代偿16正常值正常值:22:2226 mmol26 mmolL L平均值平均值:24 mmol:24 mmolL L 动、静脉血动、静脉血HCO3-HCO3-大致相等大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-HCO3-22mmol/L,22mmol/L,可见于代酸或呼碱代可见于代酸或呼碱代偿偿 HCO3-HCO3-26mmol/L,26mmol/L,可见于代碱或呼酸可见于代
9、碱或呼酸代偿代偿HCO3-17酸碱平衡（需要充分理解所有内容）酸碱平衡（需要充分理解所有内容）HCOHCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了原发失衡决定了pHpH值是偏酸抑或偏碱值是偏酸抑或偏碱HCO3-HCO3-和和PaCO2PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2PaCO2和和HCO3HCO3明
10、显异常同时伴有明显异常同时伴有pHpH正常，应考虑混合型酸正常，应考虑混合型酸碱失衡存在碱失衡存在结 论18病例一病例一pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.197.1915151021026 61281285.95.99494324324男性男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染 19Step 1 Step 1 数据是否可靠？数据是否可靠？pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045
11、403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60酸碱数据基本符合pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.197.1915151021026 61281285.95.9949432432420Step 2 Step 2 判断酸碱判断酸碱 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH 7.45 7.45 碱中毒碱中毒pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒pH = 7.19 pH = 7.19 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2H
12、CHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.197.1915151021026 61281285.95.9949432432421Step 3 Step 3 判断呼吸还是代谢判断呼吸还是代谢 原发变化是什么？原发变化是什么？ pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.197.1915151021026 61281285.95.99494324324酸中毒酸中毒PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢碱中毒碱中毒PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒22Step 4 Step 4 是否代偿范围内是否代偿范围
13、内 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2急性呼酸急性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/10PaCO2/10慢性呼酸慢性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/3PaCO2/3代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCO2=40+0.75 PaCO2=40+0.75* * HCO3HCO3- -急性呼碱急性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/5PaCO2/5慢
14、性呼碱慢性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/2PaCO2/223Step 4 Step 4 是否代偿范围内是否代偿范围内酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2患者患者paco2 为为 15mmHg ，在预计代偿范，在预计代偿范围内，所以，围内，所以，paco2的变化是生理性代偿的变化是生理性代偿变化变化 pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK
15、KClClBGBG7.197.1915151021026 61281285.95.9949432432424Step 5 Step 5 计算计算AGAG 阴离子间隙（阴离子间隙（ AG AG ）：未测定阴离子（）：未测定阴离子（ UA UA ）与未测定阳离子）与未测定阳离子（ UC UC ）之差）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 NaNa+ +UC=CL+UC=CL- - +HCO+HCO3 3- - + UA+ UAAG = UA-UC = NaAG = UA-UC = Na+ +-(CL-(CL- -+HCO+HCO3 3- -) ) 正常范围
16、：正常范围：8-16mmol/l8-16mmol/l NaClHCO3AG25Step 5 Step 5 计算计算AGAGpHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.197.1915151021026 61281285.95.99494324324AG = 128 94 6 = 28高高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒26Step 5 Step 5 计算计算AGAGNa+Na+Na+AGAGAGHCO3HCO3HCO3Cl-Cl-Cl-Cl- HCO3 Cl- 正常正常HCO3 27为什么升高的为什么升高的AGAG通常提示代谢性酸中毒？通常提
17、示代谢性酸中毒？ 蛋白质蛋白质 15 钙钙 15 有机酸有机酸 5 镁镁 1.5 磷酸盐磷酸盐 2 钾钾 4.5 硫酸盐硫酸盐 1 钠钠 140 氯氯 104 碳酸氢盐碳酸氢盐 24 总计总计 15128AGAG意义意义医源性：大量输入生理盐水医源性：大量输入生理盐水 氯酸性药物摄入过多氯酸性药物摄入过多胃肠道：直接丢失胃肠道：直接丢失HCO3 胰液或胆汁引流胰液或胆汁引流肾脏：肾脏： 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 尿液排泄尿液排泄 肾血流灌注不足肾血流灌注不足其他：其他： 氯化铵氯化铵 盐酸精氨酸盐酸精氨酸 酮症酸中毒（特别是治酮症酸中毒（特别是治疗过程中）疗过程中）固定酸产生过多：固定酸产生过
18、多： 酮症酸中毒：糖尿病性酮症酸中毒：糖尿病性 酒精性酒精性 乳酸酸中毒乳酸酸中毒固定酸排泄减少：固定酸排泄减少： 肾衰竭（晚期）肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：固定酸摄入过多： 药物中毒药物中毒 水杨酸制剂水杨酸制剂 甲醇甲醇 乙二醇乙二醇 甲苯甲苯 副醛副醛 29AGAG注意事项注意事项1、对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）2、AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒
19、30 Step 6 计算计算AG AG 判断三重紊乱判断三重紊乱 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-AG=测得的AG-正常的AG 预计的HCO3-= AG+测得的HCO3-If22, 还有酸中毒 If26, 代谢性碱中毒 22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱NaClHCO3AGpHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.197.1915151021026 61281285.95.99494324324AG=128-6-94=28AG = 28 12 = 16 预计预计HCO3- = 16 + 6 = 22 单纯性
20、高单纯性高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒31Step 7 Step 7 临床解释临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒临床原因：临床原因： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒32病例二病例二男性男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某种食物。种食物。 Bun 14mmol/l 血酒精浓度血酒精
21、浓度106，尿常规：，尿常规：蛋白（蛋白（-），酮体（），酮体（-），有尿结晶），有尿结晶pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.257.2510101101104 41321323.93.98282686833Step 1Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸碱数据基本符合酸碱数据基本符合pHpHPaCPaC
22、OO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.257.2510101101104 41321323.93.98282686834Step 2Step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH 7.45 7.45 碱中毒碱中毒pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒pH = 7.25 pH = 7.25 7.35 7.35 酸中酸中毒毒 pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.257.2510101101104 41321323.93.98282686835Step 3Step 3pH
23、pHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.257.2510101101104 41321323.93.982826868酸中毒酸中毒PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢碱中毒碱中毒PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢36酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2急性呼酸急性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/10PaCO2/10慢性呼酸慢性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +Pa
24、CO2/3PaCO2/3代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCO2=40+0.75 PaCO2=40+0.75* * HCO3HCO3- -急性呼碱急性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/5PaCO2/5慢性呼碱慢性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/2PaCO2/2Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？37Step 4Step 4PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者患者paco2 为为 10mmHg ，超出预计代偿，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 酸碱失衡类
25、型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.257.2510101101104 41321323.93.98282686838Step 5 - AGStep 5 - AGAG = 132 82 4 = 46AG = 132 82 4 = 46高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒NaClHCO3AGpHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClC
26、lBGBG7.257.2510101101104 41321323.93.98282686839 Step 6 - AGAG AG=AG=测得的测得的AG-AG-正常的正常的AGAG 预计的预计的HCO3-= HCO3-= AG+AG+测得的测得的HCO3-HCO3-If If22, 22, 还有酸中毒还有酸中毒 If If26, 26, 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 22-2622-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱AG = 46 12 = 34AG = 46 12 = 34 预计预计HCOHCO3 3- - = 34 + 4 = 38 = 34 + 4 = 38
27、代谢性碱中毒代谢性碱中毒NaClHCO3AGpHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.257.2510101101104 41321323.93.98282686840病例二病例二男性男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某种食物。种食物。 Bun 14mmol/l 血酒精浓度血酒精浓度106，尿常规：，尿常规：蛋白（蛋白（-），酮体（），酮体（-），有尿结晶），有尿结晶pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2
28、2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.257.2510101101104 41321323.93.982826868固定酸产生过多：固定酸产生过多： 酮症酸中毒：糖尿病性酮症酸中毒：糖尿病性 酒精性酒精性 乳酸酸中毒乳酸酸中毒固定酸排泄减少：固定酸排泄减少： 肾衰竭（晚期）肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：固定酸摄入过多： 药物中毒药物中毒 水杨酸制剂水杨酸制剂 甲醇甲醇 乙二醇乙二醇 甲苯甲苯 副醛副醛41Step 7 Step 7 临床解释临床解释诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒临床原因：临床原因： 乙二醇中毒导致代乙二醇
29、中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。度代偿。固定酸产生过多：固定酸产生过多： 酮症酸中毒：糖尿病性酮症酸中毒：糖尿病性 酒精性酒精性 乳酸酸中毒乳酸酸中毒固定酸排泄减少：固定酸排泄减少： 肾衰竭（晚期）肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：固定酸摄入过多： 药物中毒药物中毒 水杨酸制剂水杨酸制剂 甲醇甲醇 乙二醇乙二醇 甲苯甲苯 副醛副醛42病例三病例三一个一个46岁女性，因岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出提示右下肺渗出.pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNa
30、K KClClBGBG7.287.286666383830301401404.14.19898- -43Step 1Step 1pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.287.286666383830301401404.14.19898- -pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 66 / 30 = 52.8酸碱数据基本符合酸碱数据基本符合pH7.
31、07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+1008979716356504540353228252244Step 2Step 2pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.287.286666383830301401404.14.19898- -45Step 3Step 3pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.287.286666383830301401404.14.19898- -酸中毒酸中毒PHPaCO2呼
32、吸呼吸代谢代谢碱中毒碱中毒PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢46酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2急性呼酸急性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/10PaCO2/10慢性呼酸慢性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/3PaCO2/3代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCO2=40+0.75 PaCO2=40+0.75* * HCO3HCO3- -急性呼碱急性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -P
33、aCO2/5PaCO2/5慢性呼碱慢性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/2PaCO2/2Step 4Step 447Step 4 Step 4 急性呼酸急性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/10PaCO2/10慢性呼酸慢性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/3PaCO2/3HCO3-=24+(66-40)/10 =24+2.6 =26.6HCO3-=24+(66-40)/3 =24+8.6 =32.6pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.2
34、87.286666383830301401404.14.19898- -30在27和33之间，慢性过程急性加重48病例三病例三一个一个46岁女性，因岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出提示右下肺渗出.pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.287.286666383830301401404.14.19898- -COPD并肺炎，慢性过程急性加重49病例四病例四一个一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。身边
35、发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部胸部X片提示肺水肿片提示肺水肿pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.427.4216161061061010140140208208108108- -50Step 1Step 1 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 16 / 10 = 38.4酸碱数据基本符合酸碱数据基本符合pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.427.4216161061061010140140208208108108- -pH7.
36、07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+1008979716356504540353228252251Step 2Step 2pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.427.42161610610610101401402.82.8108108- -52Step 3Step 3pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.427.4216161061061010140140208208108108- -酸中毒酸中毒
37、PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢碱中毒碱中毒PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢53酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2急性呼酸急性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/10PaCO2/10慢性呼酸慢性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/3PaCO2/3代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCO2=40+0.75 PaCO2=40+0.75* * HCO3HCO3- -急性呼碱急性呼碱 HCO3 HCO3- - =24
38、- =24 -PaCO2/5PaCO2/5慢性呼碱慢性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/2PaCO2/2Step 4Step 454Step 4Step 4代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2急性呼碱急性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/5PaCO2/5PaCO2=1.5*10+8 2 =23 2pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.427.4216161061061010140140
39、2.82.8108108- -HCO3HCO3- - =24-(40-16)/5 =24-4.8 =20.8结 论原发失衡决定了原发失衡决定了pHpH值是偏酸抑或偏碱值是偏酸抑或偏碱HCO3-HCO3-和和PaCO2PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2PaCO2和和HCO3HCO3明显异常同时伴有明显异常同时伴有pHpH正常，应考虑混合型酸正常，应考虑混合型酸碱失衡存在碱失衡存在55Step 5 - AGStep 5 - AGAG = 140 108 10 = 22AG = 140 108 10 = 22高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒N
40、aClHCO3AGpHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.427.42161610610610101401402.82.8108108- -56 Step 6 - AGAG AG=AG=测得的测得的AG-AG-正常的正常的AGAG 预计的预计的HCO3-= HCO3-= AG+AG+测得的测得的HCO3-HCO3-If If22, 22, 还有酸中毒还有酸中毒 If If26, 26, 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 22-2622-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱AG = 22 10 = 12AG = 22
41、 10 = 12 预计预计HCOHCO3 3- - = 12 + 10 = 22 = 12 + 10 = 22 无代谢性碱中毒无代谢性碱中毒NaClHCO3AGpHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.427.42161610610610101401402.82.8108108- -57病例四病例四一个一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。氯化钾和阿斯匹林。胸部胸部X片提示肺水肿片提示肺水肿pHpHPaCPaC
42、OO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.427.4216161061061010140140208208108108- -固定酸产生过多：固定酸产生过多： 酮症酸中毒：糖尿病性酮症酸中毒：糖尿病性 酒精性酒精性 乳酸酸中毒乳酸酸中毒固定酸排泄减少：固定酸排泄减少： 肾衰竭（晚期）肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：固定酸摄入过多： 药物中毒药物中毒 水杨酸制剂水杨酸制剂 甲醇甲醇 乙二醇乙二醇 甲苯甲苯 副醛副醛58病例五病例五女性女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，胸片示：右中肺，下肺，左上
43、肺浸润影，尿酮体尿酮体 4+pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.157.154949454518181401402.92.99696969659Step 1Step 1 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 49 / 18 = 65.3酸碱数据基本符合酸碱数据基本符合pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK
44、KClClBGBG7.157.154949454518181401402.92.99696969660Step 2Step 2pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.157.154949454518181401402.92.99696969661Step 3 Step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？ 酸中毒酸中毒PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢碱中毒碱中毒PHPaCO2呼吸呼吸代谢代谢原发变化是代酸原发变化是代酸+呼酸呼酸pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.157.1
45、54949454518181401402.92.996969696结 论原发失衡决定了原发失衡决定了pHpH值是偏酸抑或偏碱值是偏酸抑或偏碱HCO3-HCO3-和和PaCO2PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2PaCO2和和HCO3HCO3明显异常同时伴有明显异常同时伴有pHpH正常，应考虑混合型酸正常，应考虑混合型酸碱失衡存在碱失衡存在62酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2急性呼酸急性呼酸 HCO3 HCO
46、3- - =24 + =24 +PaCO2/10PaCO2/10慢性呼酸慢性呼酸 HCO3 HCO3- - =24 + =24 +PaCO2/3PaCO2/3代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCO2=40+0.75 PaCO2=40+0.75* * HCO3HCO3- -急性呼碱急性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/5PaCO2/5慢性呼碱慢性呼碱 HCO3 HCO3- - =24 - =24 -PaCO2/2PaCO2/2Step 4Step 463Step 5 - AGStep 5 - AGAG = 140 96 18 = 26AG = 140 96 18 =
47、26高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒NaClHCO3AGpHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.157.154949454518181401402.92.99696969664 Step 6 - AGAG AG=AG=测得的测得的AG-AG-正常的正常的AGAG 预计的预计的HCO3-= HCO3-= AG+AG+测得的测得的HCO3-HCO3-If If22, 22, 还有酸中毒还有酸中毒 If If26, 26, 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 22-2622-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱AG =
48、 26 10 = 16AG = 26 10 = 16 预计预计HCOHCO3 3- - = 16 + 18 = 34 = 16 + 18 = 34 代谢性碱中毒代谢性碱中毒NaClHCO3AGpHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.157.154949454518181401402.92.99696969665病例五病例五女性女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院胸片示：右中肺，下肺，胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体左上肺浸润影，尿酮体 4+pHpHPaCPaCOO2 2PaPaOO2 2HCH
49、COO3 3NaNaK KClClBGBG7.157.154949454518181401402.92.996969696固定酸产生过多：固定酸产生过多： 酮症酸中毒：糖尿病性酮症酸中毒：糖尿病性 酒精性酒精性 乳酸酸中毒乳酸酸中毒固定酸排泄减少：固定酸排泄减少： 肾衰竭（晚期）肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：固定酸摄入过多： 药物中毒药物中毒 水杨酸制剂水杨酸制剂 甲醇甲醇 乙二醇乙二醇 甲苯甲苯 副醛副醛66病例六病例六一个一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院pHpHPaCPaCO
50、O2 2PaPaOO2 2HCHCOO3 3NaNaK KClClBGBG7.247.242828929212121391391.71.7115115- -肾功：肾功：BUN=7Cr=114尿液分析：尿液分析： pH=6.5尿比重尿比重1.020 没有细胞和结晶没有细胞和结晶67Step 1Step 1 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 28 / 12 = 56酸碱数据基本符合酸碱数据基本符合pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522pHpHP
