1、危重病人气道管理危重病人气道管理气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成；喉以上部分称上呼吸道；喉以下部分称为下呼吸道。23两侧声带位于喉部，声带间的区域为声门。4 大部分上气道堵塞原因为舌根后坠肺部听诊5678有有 效效 咳咳 嗽嗽体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行；痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出；有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛；颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作；操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。 有两个以上炎性有两个以上炎性部位，以部位，以痰液多
2、痰液多的的部位开始部位开始注注 意意手法气道人工气道19患者平卧，肩部垫高舌体前移，带动舌根抬高 加大舌根与咽喉壁空间 21保持口-咽-喉三点成一直线概念 人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、保持通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件 。22上呼吸道：口咽通气管，鼻咽通气管下呼吸道：经口气管插管，经鼻气管插管和气管切开23呼吸道梗阻的患者呼吸道梗阻的患者 1气道分泌物增多时便于吸引气道分泌物增多时便于吸引2癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤3同时有气管插管时，取代牙垫作用同时有气管插管时，取代牙垫作用41、选择合适的口
3、咽通气管2、向患者做好解释工作3、放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸道三轴线（口、咽、喉)尽量一直走向4、清洁口腔内分泌物，保持呼吸道通畅5、置管方法分为两种，一种为直接放置：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；另一种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。后者比前者操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。 6、对于意识不清者，操作者用一手的拇指与食指将患者的上唇齿与下唇齿分开，另一手将口咽通气管从后臼齿处插入，
4、操作时注意动作轻柔，准确7、测试人工气道是否通畅：以手掌放于通气管外侧，于呼气期感觉是否有气流呼出，或以少许棉絮放于通气管外，观察其在呼吸中的运动幅度，此外还应观察胸壁运动幅度和听诊双肺呼吸音8、检查口腔，以防止舌或唇夹置于牙和口咽通气管之间27随着口咽通气管型号的增大，其形状和长度逐渐增加，以适应不同年龄和不同体型的患者使用：口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离，过大可能阻塞喉部组织造成损伤口咽管太短不能经过舌根，可能将舌根后推阻塞气道，口咽管太小容易误入气管。 因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小。口咽通气管应有足够宽度，以能接触上颌和下颌的23颗牙齿为最佳2829并发
5、症并发症精心护理精心护理悬雍垂损伤悬雍垂损伤门齿折断门齿折断咽部出血咽部出血应激性反应应激性反应窒息窒息烦躁不安烦躁不安护理要点护理要点保持管道通畅加强呼吸道湿化监测生命体征口腔护理口腔护理 加强呼吸道湿化 监测生命体征保持管道通畅 及时吸痰，清理呼及时吸痰，清理呼吸道，防止误吸，吸道，防止误吸，甚至窒息。吸痰前甚至窒息。吸痰前后吸入高浓度氧，后吸入高浓度氧，达到清理呼吸道的达到清理呼吸道的目的目的 。口咽管外口盖一层口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既生理盐水纱布，既湿化气道又防止吸湿化气道又防止吸入异物和灰尘。入异物和灰尘。 严密观察病情变化严密观察病情变化，随时记录，并备，随时记录，并备好各
6、种抢救物品和好各种抢救物品和器械，必要时配合器械，必要时配合医生行气管插管术医生行气管插管术。 昏迷者，口咽管可持续放置于口腔内，但每隔23h重新换位置，并每隔46h清洁口腔及口咽管1次，防止痰痂堵塞。每天更换口咽管一次，换下的口咽管浸泡消毒后，晾干备用。预防局部受压，定时取出口咽通气管，避免局部持续受压，30分钟后重新置入。取出口咽通气管时注意观察患者心率、血氧的变化，有心率加快及血氧下降时立即开放气道。注意事项：清醒咽反射正常的患者禁用 安置口咽通气管时，由于刺激咽部，通过兴奋迷走神经可降低血管压力和减慢心率，对于脑血管意外的患者降低血压具有辅助治疗作用。 保持口咽通气管通畅，及时清除气道
7、及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵塞。口腔护理2次/天、取出口咽通气管清洗35目的途径护士配合要点适应症程序36n保持呼吸道通畅n确保给予高浓度氧气n 确保给予设定的潮气量以维持有效通气n 防止误吸,保护气道n允许有效吸痰n 提供紧急情况下的给药途径37n 由于昏迷无反射心跳停止导致的无法保护呼吸道n患者无法有效呼吸n 抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气n 患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停3839白扁带白扁带固定器固定器气管导管气管导管吸痰返流误吸体位湿化41I度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提示要减小湿化量；度(中度黏痰)：痰液外观I度黏稠，吸痰后有少量痰液
8、滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。提示气道湿化较满意，可维持目前的气道湿化量。度(重度黏痰)：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净。提示气道湿化不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化量。 清醒患者指导、鼓励咳嗽说服、解释工作雾化吸入稀释痰液半卧位/翻身拍背使用口咽通气管/鼻咽通气管吸痰44危重病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失，胃排空延迟及张力降低者胃排空不良者，鼻饲更容易引起反流误吸，造成吸入性肺炎留置胃管鼻饲的患者其呼吸道纤毛活动减弱，吞咽、咳嗽运动减弱较容易引起误吸45采取30-45o半坐卧位，重力关系使膈肌下降，鼻饲时减少胃及食管反流误吸鼻饲的速度：有条
9、件者使用营养泵恒速泵入，60-120ml/h速度泵入。定时回抽胃液，了解胃残液量。464748粘膜纤毛运动受损粘液的移动受限气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至坏死粘稠分泌物潴留，形成痰痂细菌易浸润气管粘膜，导致肺部感染粘稠分泌物阻塞小气道，发生肺不张4950声门下吸引声门下吸引的意义l VAP致病因素： 胃肠道滞留物反流 口咽部定植菌误吸l 人工气道建立 破坏人体正常生理 黏液湖的形成目的：避免/减低VAP的发生！压力过小压力适中压力过大不能达到彻底吸引的目的保证吸出声门下分泌物，不会造成气道粘膜出血咳嗽反射心率、spo2变化气道粘膜出血持续声门下吸引间歇声门下吸引方法将痰池引流管连 接于负
10、压吸引装置,用恒定负压持续吸引将痰池引流管连接于负压吸引装置,用恒定负压间歇吸引优点防止气囊上方分泌物滞留使气囊上方的黏膜得到充分休息，气道温、湿度变化小，缓解负压对粘膜的损伤作用缺点黏膜干燥、易出血，影响局部血供不能保证吸引量，易堵管引流不畅引流不畅 调整气管套管位置检查管道有无受压，反折调整体位 滞留粘稠难吸出滞留粘稠难吸出 按医嘱定期在冲洗管用NS冲洗每次注入4-6mlNS，立即回抽，可反复几次谨记：先打胀气囊，抽吸后，再注NS,最后一次抽吸完后，将气囊以最小漏气技术充气。58业务学习汇总59引流管和冲洗管中任一根都可以用作冲洗或引流。气囊压力每班监测（气囊压力表使用也不多，主要根据手感
11、和患者鼻尖相似），及时观察压力是否充足，防止误吸。用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，通知医师处理。鼻饲前要充分评估患者气道情况，是否需要吸痰，评估气囊压力，在患者咳嗽时气囊压力明显增高，避免在患者咳嗽时测量气囊压力。在体位变更、拍背、反复吸痰后气囊压力会有改变，至少4h监测。吸痰后冲洗时注意观察吸引器管壁上的痰液，根据痰液分度情况，考虑气道湿化属于不足、满意或过度？选择人工鼻被动湿化还是主动湿化。ICU的主动湿化主要依靠呼吸机等机器完成。我们科的气切雾化型有时候会存在湿化过度，患者需要频繁吸引。吸痰管插入过程中遇到阻力，不能盲目插入，要分析原因。60ICU的翻身操作由2名护工完成
12、，翻身到位，体位垫使用时不易移位。叩背操作、机械排痰操作由护士完成，q2h一次，叩背排痰后主动吸痰。经口气管插管者气道湿化由呼吸机辅助。口腔护理由2名护士完成，撤去所有固定胶布，完成口腔护理操作。固定气道使用宽胶布和系带双固定。患者口腔异味重、血液多时选用过氧化氢。口腔护理时一定要评估患者是否有活动性牙齿，及时固定活动性牙齿，必要时拔出牙齿交给家属。慎用人工鼻的情况：气道分泌物多黏稠，脱水、低温、肺部疾病引起的分泌物潴留应慎用。不建议常规使用气道内滴注湿化液。吸痰前后听诊双肺呼吸音，吸痰负压200-300mmhg，吸痰管插入至不能再插时向上提1-2cm，吸痰时在痰液较多处做适当停留。体位引流：
13、如听诊时发现患者右侧痰鸣音较多，呼吸音较重，可让患者多左侧卧位，促进痰液引流。61气管切开新气切前35天窦道未形成不更换系带，污迹明显由二人配合更换；声门下持续吸引，尤其是新切开气管导管，出血较多，每2小时冲洗，避免新鲜出血形成血痂，堵塞声门下冲洗管，若冲洗不畅，可小范围转动气切导管。交接班前吸痰，听诊无明显痰鸣音，接班者以听取痰鸣音为准。院感：每日上班操作治疗车及患者使用仪器酒精毛巾擦拭手卫生到位，接触病人或操作后自觉洗手。62吸痰病人做口护前需先吸痰，尤其口腔；经口气管插管的病人，使用碟形胶布固定导管和牙垫，如果牙咬得比较紧的要用2个牙垫，左右各一个，导管在中间，每次口护前要检查气囊压力，
14、先吸净口腔内的痰液后做口护，每次口护时都需更换固定的胶布，如果口腔内分泌物特别多者，可用吸痰管从牙垫中间放入口腔，外固定于面部，持续低压吸引，避免胶布被流出的口腔分泌物污染潮湿。听诊部位：大气道两侧，锁骨中线2.4.6肋间，背部为肩胛骨上下方吸痰时如果吸痰管插入不畅，可往里面多打湿化液，再吸。63 呛咳有力时, 使用浅层吸痰法, 吸痰管顶端不能够超过气管插管末端;呛咳消失或者减弱, 则需要选择深部吸痰法, 吸痰管顶端插到支气管分叉位置。 过频吸痰可将患者气道分泌液过度清除, 致使肺泡容积及压力发生改变, 导致肺泡中氧浓度下降, 引发低氧血症, 延长患者带管时间及监护时间。 64建议有以下指征之一时吸痰：床旁听到呼吸道痰鸣音或听诊气道内有明显的大水泡音：体位变化前后；患者不能自主进行有效的咳嗽：出现频繁呛咳或呼吸窘迫综合症：血氧饱和度下降：血氧分压下降：清醒患者主诉憋气，主动示意吸痰。研究表明，气道内的分泌物在8 h内缓慢形成，如患者8 h内无吸痰指征，应进行1次吸痰。65
