1、第三版老年人健康管理服务规范及实施细则解读第三版规范修订主要变化1第三版规范实施细则2目录目录CONTENTS11版规范第三版规范辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B超（肝胆胰脾）检查。1.服务内容变化（辅助检查）11版规范第三版规范健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已
2、确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预
3、约下一次健康管理服务的时间。1.服务内容变化（健康指导）2.服务流程图修改完善11版规范2.服务流程图修改完善第三版规范11版规范第三版规范考核指标工作指标3.考核指标变化（表述）11版规范第三版规范考核指标（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。3.工作指标变化（内容）服务对象1服务内容2服务流程3服务要求4
4、工作指标5第三版规范实第三版规范实施细则解读施细则解读一.服务对象辖区内65岁及以上常住居民常住居民是指实际经常居住在某地区一定时间（指半年以上）的居民。按人口普查和抽样调查规定，主要包括1、除离开本地半年以上（不包括在国外工作或学习的人）的全部常住本地的户籍人口2、户口在外地，但在本地居住半年以上者，或离开户口地半年以上而调查时在本地居住的人口3、调查时居住在本地，但在任何地方都没有登记常住户口，如手持户口迁移证、出生证、退伍证、劳改劳教释放证等尚未办理常住户口的人，即所谓“口袋户口”的人二.服务内容每年提供一次健康管理服务 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导二.服务内容1
5、.生活方式和健康状况评估问诊：了解居民的一般健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药情况等情况，进行老年人生活自理能力评估（1）第一次加入老年人健康管理的居民应先填写个人信息表（2）在管老年人直接填写健康体检表个人信息表填写注意事项“疾病”一栏，若建档时无下列疾病，之后体检过程中发现，需要在此栏更新，更新时在原条目处进行修改，在按顺序未填写的第一个确诊时间前 填上发现的相应疾病，并在旁边标明修改日期，其余空更新与此栏类似，若修改条目过多，则应重新填写此表健康体检表填写注意事项首次建档时需量双侧血压，之后体检单侧或双侧均可“体育锻炼”规范中指主动锻
6、炼，即有意识地为强体健身而进行的运动。考虑到农村地区的情况，干农活也包括在体育锻炼中，可计入体育锻炼时间。生活自理能力评估表二.服务内容2.体格检查按照要求必须进行的体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，检查是否有下肢水肿，足背动脉搏动，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。二.服务内容3.辅助检查必须开展的辅助检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B
7、超（肝胆胰脾）。每项体检结果必须有化验单（生化检查）或报告单（B超和心电图），其中B超检查应写明检查部位，并将其一起贴在体检表后归档。判断是否需急（转）诊，出现下列情况之一，需及时转上级医院或急诊处理健康体检表填写注意事项体检表中空腹血糖均采用静脉血“血常规”等项目较多的辅助检查，除要求必填的项目外，若其他项目有异常，则“其他”一栏，应填写有临床意义的异常项目，并标明异常数值健康体检表填写注意事项现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。老年人同样需要填写此栏,若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人信息表既往史一栏，其中高血压、糖尿病填
8、在“其他系统疾病”一栏健康体检表填写注意事项主要用药情况：服药依从性：老年人同样需要填写此栏二.服务内容4.健康评价和指导（1）存在慢性疾病、损伤危险因素（主要指可干预的因素），比如：吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯（如运动少、生活不规律等）、视力、平衡能力差、步态不稳等。对于这部分老年人，应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。二.服务内容4.健康评价和指导（2)新发现的慢性疾病患者：本次被医生发现达到高血压、糖尿病等疾病的诊断标准，需要进一步确诊的老年居民。对于这部分老年人，应及时转诊，明确诊断。二.服务内容4.健康评价和指导(3)确诊的慢性疾病患者：指既往已经被医生确诊为患有
9、慢性疾病的居民（如高血压，糖尿病等），包括目前疾病控制良好和控制不佳者。对于这部分老年人，应将患者纳入相应的社区慢性疾病管理规范。同时参照本规范进行健康管理。二.服务内容4.健康评价和指导(4)对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。(5)评估无异常发现者：指无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民。对于这部分老年人，应指导其继续保持良好的生活习惯，如有异常，随时就诊。二.服务内容4.健康评价和指导（6）其他指导：疫苗接种：对于有下列高危因素之一的中老年人，推荐并督促其每年进行流感疫苗及肺炎链球菌疫苗的接种：慢性阻塞性肺病，慢性心功能衰竭，慢性肾功能不全，糖
10、尿病，脾切除术后患者，居住在敬老院者，肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者防骨质疏松、跌倒措施、意外伤害和自救心理健康指导告知或预约下一次健康管理服务时间二.服务内容4.健康指导：（6）注意事项：健康指导应尽量全面，针对发现的所有危险因素或者异常都应进行健康指导健康指导应个体化，有针对性健康体检表填写注意事项健康评价时注意：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。若是高血压、糖尿病或者严重精神障碍患者的老年人体检，本次体检血压、血糖均正常，病情稳定，体检也无异常，健康评价选择无异常，健康指导选择
11、纳入慢性病患者健康管理体检或辅助检查中发现的异常均应该在异常项中体现，辅助检查异常项只需填主要的有临床意义的项，并在之后注明异常值，比如血脂异常：甘油三脂：2.0mmol/L健康体检表填写注意事项若在体检测量腰围时发现存在腹型/中心性肥胖（男性腰围90cm,女性85cm,健康评价应在异常项中体现，危险因素控制应该在“7其他”一栏填写“减腰围”根据实际情况，与管理对象商定后定一个可实现的目标值三.服务流程四.服务要求（一）具备服务内容所需的基本设备和条件（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。因估算结果不准确，应尽量获取当地实际的老年人口数，以便于工作的开展
12、。加强宣传，惠及辖区内更多老年人。（三）及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法进行健康指导。五.工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理要同时满足以下四个条件：1.建立了健康档案2.接受了健康体检3.健康指导4.健康体检表填写完整六、台帐规范要求为保证老年人管理服务的规范性，台账需要统一规范，县、乡、村三级均要有老年人管理台账，台账为年度台账（反映年度内管理的老年人情况），为方便管理和查看，台账均统一采用电子台账，各地若需要纸质台账可自行准备。老年人管理台账内容包括序号、档案号、姓名、性别、出生日期、住址、联系方式、纳入管理时间、是否体检、是否进行生活方式和健康状况评估，辅助检查项目齐全与否、是否进行健康指导、是否失访及原因。六、台帐规范要求格式七、老年人档案要求一份完整的基本老年人档案应有档案袋(盒)，并包括5类表单： 居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 老年人生活自理能力评估表 体检化验单（报告单）若老年人认知功能和情感状态粗筛阳性时，有能力进行评估的还应有老年抑郁量表和简易智力状态检查量表若为慢性病患者还应该有相关随访表等
