1、慢性创面基础知识慢性创面基础知识墨尼克医学事务部墨尼克医学事务部学习内容学习内容压疮基础知识压疮基础知识动静脉溃疡基础知识动静脉溃疡基础知识糖尿病足基础知识糖尿病足基础知识 是皮肤或皮下组织由于是皮肤或皮下组织由于压力压力、剪切力剪切力、或、或摩擦摩擦力力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。发生的重要性仍有待于探索。压疮的最新定义：压疮的最新定义：Pressure Ulc
2、er脚后跟骶尾骨背部4560 mmHg3030压疮发生的常见部位压疮发生的常见部位- 仰仰卧位卧位 脚踝肩 / 肩胛30303060 mmHg30臀部压疮发生的常见部位压疮发生的常见部位- 侧卧位侧卧位 + 持续不变的压力45300 mmHg坐骨压疮发生的常见部位压疮发生的常见部位- 半仰卧半仰卧 摩擦力摩擦力剪切力剪切力 压力压力压疮形成的主要物理因素压疮形成的主要物理因素压力引起压疮的机制压力引起压疮的机制剪切力引起压疮的机制剪切力引起压疮的机制 剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧
3、张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。 骨 头肌 肉脂 肪皮 肤摩擦力引起压疮的机制摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。促发因素促发因素Inspiring ConfidenceNPUAP2007NPUAP2007可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury）期期（Stage Stage ）期期（Stage Stage ）期期（Stage Stage ）期期（Stage Stage ）不明确分
4、期不明确分期（Unstageable Unstageable ）美国全国压疮顾问小组分期美国全国压疮顾问小组分期 National Pressure ulcer Advisory PanelNational Pressure ulcer Advisory PanelInspiring Confidence可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury）局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。致充血的水疱。补充：补充：
5、在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。皮下组织暴露。 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。，颜色与周围组织不同。I I期压疮期压疮表皮和真皮缺失，表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，伤口的底部是粉红
6、色的，在临床可表现在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开为粉红色的擦伤、完整的或开放放/ /破裂的充血性水泡或者破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。表浅的溃疡。II II期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下暴露外，可见皮下脂肪脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 IIIIII期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦
7、痂，通常有潜行和窦道。部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。 IVIV期压疮期压疮Inspiring Confidence不明确分期不明确分期（Unstageable Unstageable ）全层组织缺失：溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色全层组织缺失：溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）黑色）补充：补充： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期压疮的真正深度、确定分期
8、 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮预防一直以来都被关注和重视！压疮预防一直以来都被关注和重视！National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) the European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) 2009版压疮预防是一个系统性工程！压疮预防是一个系统性工程！一、皮肤护理一、皮肤护理二、体位改变二、体位改变三、减压设备使用
9、三、减压设备使用四、营养加强四、营养加强五、五、健康教育健康教育每一个环节都不容忽视！每一个环节都不是万能！压疮危险的常用评估量表Inspiring ConfidenceNorton Scale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下Inspiring ConfidenceWaterlow ScaleWaterlow Scale评分表（评分表（19881988年）年）类别类别
10、内容内容分数分数类别类别内容内容分数分数恶液质恶液质8 8中等中等0 0心衰心衰5 5体型、体重体型、体重超过中等超过中等1 1组织营养不良组织营养不良外周血管病外周血管病5 5与身高与身高肥胖肥胖2 2贫血贫血2 2低于中等低于中等3 3抽烟抽烟1 1健康健康0 0男男1 1组织苍白组织苍白1 1女女2 2皮肤类型皮肤类型干燥干燥1 1性别和年龄性别和年龄14-4914-491 1和可见面积和可见面积水肿水肿1 150-6450-642 2潮湿潮湿1 165-7465-743 3颜色差颜色差2 275-8075-804 4裂开裂开/ /红斑红斑3 381815 5完全完全0 0中等中等0 0
11、烦躁不安烦躁不安1 1差差1 1冷漠的冷漠的2 2鼻饲鼻饲2 2运动性运动性限制的限制的3 3食欲食欲流质流质2 2迟钝迟钝4 4禁食禁食3 3固定固定5 5厌食厌食3 3完全控制完全控制0 0控便能力控便能力偶失禁偶失禁1 1大手术大手术/ /创伤创伤腰以下腰以下/ /脊椎脊椎5 5尿尿/ /大便失禁大便失禁2 2手术时间手术时间2h2h5 5大小便失禁大小便失禁3 3营养缺乏营养缺乏糖尿病糖尿病/ /截瘫截瘫4-64-6药物治疗药物治疗类固醇类固醇细胞细胞毒性药毒性药大剂量消炎药大剂量消炎药4 4评价值评价值危险：危险：10分分高度危险：高度危险：15分分非常危险：非常危险：20分分Ins
12、piring Confidence 评评 分分因因 素素1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分评分评分1.1.知觉感受知觉感受完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1） 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2） 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指
13、令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.2.潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.3.活动度活动度限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走时常行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时
14、至少每两小时会在房内走动4.4.可动性可动性完全无法移动完全无法移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限未受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.5.营养营养非常差非常差可能不足够可能不足够足够足够非常好非常好通常的进食型态1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2） 不论个案是否接
15、受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1） 很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的 1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2） 所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于 1500 千卡1） 能 吃 超 过 大 部 分 送 来 正 餐 的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于 1500 千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的
16、蛋白质（肉或豆、奶制品）6.6.摩擦力和剪力摩擦力和剪力有问题有问题潜在的问题潜在的问题无明显的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。BradenBraden评分表（评分表（19881988年）年）Br
17、aden 简表简表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分分以下以下，极度危险2010年3月，NPUAP NOT ALL PRESSURE ULCERS ARE AVOIDABLE我们正在规范“难免性压疮”的判定标准动静脉溃疡基础知识介绍下肢慢性溃疡下肢慢性溃疡 在所有的下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性疾病、血栓闭塞性脉管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致。 常见肢端溃疡类型 静脉溃疡 (70 - 80 %) 动脉溃疡 混合性溃
18、疡”Mixed” 神经病变型 血管病变型 恶性肿瘤型静脉系统肌泵功能障碍静脉阻塞静脉瓣功能不全以下原因造成持续静脉高压:静脉高压的临床症状静脉高压的临床症状 静脉曲张静脉曲张 腿部水肿腿部水肿 含铁血黄素沉淀含铁血黄素沉淀 脂性硬皮病脂性硬皮病 踝部红斑踝部红斑静脉高压的临床症状静脉高压的临床症状 倒酒瓶征倒酒瓶征 白色萎缩症白色萎缩症 皮萎缩皮萎缩 湿疹湿疹常见静脉溃疡表现常见静脉溃疡表现形状不规则局部创面较深不规则边缘倾斜边缘伤口床多覆盖黄色纤维组织及红色肉芽组织小腿区域中等-大量渗出静脉溃疡特点静脉溃疡特点 创面表浅 外形不规则 多有腐肉 渗出较多 疼痛 往往较难愈合溃疡大小有较大差异
19、静脉溃疡治疗 踝肱压力指数ABPI 压力治疗 局部伤口治疗 去痂，去腐肉局部创面处理局部创面处理炎症反应炎症反应严重炎症反应严重炎症反应感染感染无菌无菌被污染被污染不同程度的感染炎症及感染控制评估伤口渗出液控制： 渗出量 颜色 粘稠度 气味渗出液控制渗出液控制防浸渍防浸渍美皮康银水胶体敷料选择 保持清洁和湿润 保持周围皮肤干燥 控制渗出，防浸渍 不会引起刺激或过敏 固定良好美皮康银，完全符合上述要求，并且能跟压力绷带一起使用压力治疗压力治疗 40 mmHg 踝部外压 逐渐往上到膝部下方压力减少到15-20mmHg. 压力保持7天绷带使用腿部由于肌肉萎缩，纤维化和水肿而变形可以使用压力包扎治疗重
20、新塑形复发率复发率很高很高 2/3强的患者2-3次复发 1/5的超过6次复发.一旦出现静脉溃疡，那么患者就成为常发溃疡患者复发率复发率 70% 不使用弹力袜的6个月内复发* 使用弹力袜的降低到26%.* E Dinn & M Henry 1995 Compression Hosiery - The leg ulcer forum动脉溃疡动脉溃疡vs. 静脉溃疡静脉溃疡低端肢体缺血低端肢体缺血, 动脉性疾病动脉性疾病动脉粥样硬化 随年龄增长，血管弹性降低 血管壁中脂肪沉积肢端缺血分期肢端缺血分期跛行腿部活动障碍抽筋样疼痛活动后加剧缺血性疼痛局部静止性剧烈疼痛夜间加重下垂肢体可缓解重度肢体缺血组织
21、缺失坏疽重度肢体缺血的定义：踝部收缩压 3050mmHg外周动脉疾病的局部特征外周动脉疾病的局部特征 皮温降低 干燥 脱毛 肢端营养障碍 体位性苍白 红斑动脉性动脉性溃疡溃疡 伤口床黄、棕、灰、黑 往往发生在脚趾和足跟受力和摩擦部位, 圆形穿凿样表现临床症状比较临床症状比较静脉溃疡静脉溃疡 动脉溃疡动脉溃疡病史病史骨折史,深静脉栓塞史, 皮肤发红，湿疹，家族性腿部溃疡史，静脉曲张史.心血管疾病史，周围血管疾病史,高血压，糖尿病史.位置位置膝踝关节之间，靠近踝关节脚部，脚趾间，靠近内踝.表现表现较大，表浅伤口伴大量渗出.较小，较深伤口，小量渗出. 周围皮肤状周围皮肤状况况典型的色素沉着，脂性硬皮
22、病, 白色萎缩症. 接触性皮炎和湿疹等.脱毛, 皮肤发亮. 皮肤颜色变化由白-灰-紫. 颜色可随体位变化而改变. 疼痛疼痛/ 其他其他不适不适腿部疼痛和水肿，溃疡局部疼痛.严重静止性疼痛，持续溃疡性疼痛, 夜间加重动脉溃疡的处理动脉溃疡的处理 手术 药物治疗 疼痛控制 清痂 保持伤口清洁和湿润糖尿病足基础知识介绍糖尿病足基础知识介绍糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡45%的低位肢端截肢术发生在糖尿病患者 糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡伤口分类神经病变型缺血型混合型局部缺血型局部缺血型可导致:肢端溃疡延缓伤口愈合感染几率增高糖尿病足的进展过程糖尿病足的进展过程截肢坏疽愈合延迟微小创伤神经病变溃疡神经病变神经病变疼痛感降低 + 重复创伤 = 溃疡的常见病因三种类型的坏死:感觉障碍，疼痛感降低 (创伤)感觉型运动型引起局部肌肉萎缩 (畸形)自主神经型导致温度觉障碍，排汗障碍 (干燥, 皮肤龟裂)微小创伤导致溃疡微小创伤导致溃疡 塑形鞋 (摩擦, 压力, 水泡) 烫伤, 一般在足浴时发生 不恰当的指甲修理 (往往因视力障碍引起).足部畸形可导致足部溃疡足部畸形可导致足部溃疡溃疡很容易感染溃疡很容易感染感染导致坏疽感染导致坏疽湿性坏疽湿性坏疽清痂抗菌干性坏疽干性坏疽界限清楚无感染Inspiring Confidence谢谢！谢谢！
