1、 一、服务对象 二、服务内容二、服务内容二、服务内容二、服务内容二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程四、服务要求四、服务要求五、工作指标五、工作指标老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 项目项目20112011年年版版第三版第三版一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民同同二、服务内容二、服务内容（一）生活方式和健康评估（一）生活方式和健康评估 相同相同（二）体格检查（二）体格检查 相同相同（三）辅助检查（三）辅助检查血常规、尿常规、肝功能血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷（血清谷草转氨酶、血清谷 丙转氨酶和总胆红素）、肾丙转
2、氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂、心电图检空腹血糖、血脂、心电图检查查血常规、尿常规、肝血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨功能（血清谷草转氨酶、血清谷酶、血清谷 丙转氨酶丙转氨酶和总胆红素）、肾功和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、素）、空腹血糖、血血脂（总胆固脂（总胆固 醇、甘油醇、甘油三酯、低密度脂蛋白三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）白胆固醇）、心电图、心电图和和腹部腹部 B B 超（肝胆胰超（肝胆胰脾脾）检查）检查项目项目20112011年版年版第三版第三版（四）（四
3、）健康指导健康指导告知告知健康体检结果健康体检结果并进行相应健并进行相应健康指导康指导1 1、对发现已确诊的原发性高血、对发现已确诊的原发性高血压和压和2 2型糖尿病等患者纳入相应型糖尿病等患者纳入相应慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理告知告知评价结果评价结果并进行相应并进行相应健康指导健康指导1 1、对发现已确诊的原发性、对发现已确诊的原发性高血压和高血压和2 2型糖尿病等患者型糖尿病等患者同时开展相应同时开展相应的慢性病患的慢性病患者健康管理者健康管理2 2、对体检中发现有异常的老年、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查人建议定期复查2 2、对患有其他疾病的（非对患有其他疾病的（非高血
4、压或糖尿病）应及时高血压或糖尿病）应及时治疗或转诊治疗或转诊3 3、对发现有异常的老年对发现有异常的老年人建议定期复诊或向上级人建议定期复诊或向上级医疗机构转诊医疗机构转诊3 3、进行健康生活方式以及疫苗、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害施、意外伤害 预防和自救等健康预防和自救等健康指导。指导。4 4、进行健康生活方式以及、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害防跌倒措施、意外伤害 预预防和自救、防和自救、认知和情感认知和情感等等健康指导健康指导4 4、告知或预约下一次健康管理、告知或
5、预约下一次健康管理服务的时间服务的时间5 5、相同、相同项目项目20112011年版年版第三版第三版三、服务流程三、服务流程修改完善修改完善四、服务要求四、服务要求（一）（一）- -（四）（四）无变化无变化五、五、考核指标考核指标工作指标工作指标1 1、老年人健康管理率、老年人健康管理率= =接接受健康管理年人数受健康管理年人数/ /年内年内辖区辖区6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民数数100%100%2 2、健康体检完率、健康体检完率= =抽查抽查填写完整的健康体检表填写完整的健康体检表/ /抽查的健康体检表数抽查的健康体检表数100%100%老年人健康管理率年内接受老年人健康管理率年
6、内接受健康管理人数健康管理人数/ /年内辖区内年内辖区内 65 65 岁及以上常住岁及以上常住 居民数居民数100100 注：接受健康管理是指建立注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完健康指导、健康体检表填写完整整六、附录六、附录老年人生活自理能力评老年人生活自理能力评估表估表相同相同考核中发现问题考核中发现问题： 慢病的健康管理率、规范管理率低慢病的健康管理率、规范管理率低 部分慢性病档案中无本年度体检表，或部分慢性病档案中无本年度体检表，或体检表中体检表中无血压、血糖值无血压、血糖值记录，或填写空项、漏项、错项。记录，或填
7、写空项、漏项、错项。 电话核实中发现随访表记录药物与实际用药不相电话核实中发现随访表记录药物与实际用药不相符。糖尿病随访记录尤其是胰岛素用药方面不规符。糖尿病随访记录尤其是胰岛素用药方面不规范。范。 对于血压、血糖控制不达标的部分患者对于血压、血糖控制不达标的部分患者未按照规未按照规范要求及时随访、转诊。范要求及时随访、转诊。 部分个人信息表疾病史未注明疾病诊断及日期部分个人信息表疾病史未注明疾病诊断及日期。 对于慢性病的管理意义：对于慢性病的管理意义：不仅仅只是在做随不仅仅只是在做随访，也不仅仅是为了应对考核，我们所做的高血访，也不仅仅是为了应对考核，我们所做的高血压和糖尿病的健康管理，应该
8、是压和糖尿病的健康管理，应该是真正的管起来真正的管起来：要去发现、筛查病人，并对高危人群有个体化的要去发现、筛查病人，并对高危人群有个体化的健康教育指导，指导坚持合理饮食、适量运动、健康教育指导，指导坚持合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，可以有效戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，可以有效预防慢性病，定期体检，尽早发现早期征兆，积预防慢性病，定期体检，尽早发现早期征兆，积极采取有效措施，降低慢性病患病风险；对高血极采取有效措施，降低慢性病患病风险；对高血压、糖尿病患者指导规范治疗，合理用药，使血压、糖尿病患者指导规范治疗，合理用药，使血压血糖控制率显著提高，预防并发症，对已经
9、出压血糖控制率显著提高，预防并发症，对已经出现并发症的慢病患者，帮助使之血压、血糖达标现并发症的慢病患者，帮助使之血压、血糖达标并维持长期稳定，从而最终降低致残率和死亡率，并维持长期稳定，从而最终降低致残率和死亡率，提高其生活质量、延长寿命。提高其生活质量、延长寿命。考核中发现问题考核中发现问题： 老年人体检数将不满老年人体检数将不满65岁者算在内，体检表项目岁者算在内，体检表项目不够、填写缺项，辅助检查未填写在体检表中。不够、填写缺项，辅助检查未填写在体检表中。 中医体质辨识，如何辨识？中医体质辨识，如何辨识？ 1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。 2采集信息时
10、要避免主观引导老年人的选择。 3记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。 4. 询问结果应在相应分值内划“”，并将计算得分填写在相应空格内。 5、 中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“”，可多选。其他指导请注明建议：建议： 建议据实统计建档人数、重点人群管理数、体检人数等。建议据实统计建档人数、重点人群管理数、体检人数等。 在开展工作时建立专项登记本，据实记录，做到同步动态在开展工作时建立专项登记本，据实记录，做到同步动态更新。更新。 应及时归档，实时更新数据，尤其注意联系方式。应及时归档，实时更新数据，尤其注意联系方式。 慢病患者随访时不仅要监测血压、血糖，还要详细询问用慢病患者随
11、访时不仅要监测血压、血糖，还要详细询问用药情况，及时更新治疗方案，规范指导。药情况，及时更新治疗方案，规范指导。 在做好慢病患者随访服务的同时要给予年度体检，尽量完在做好慢病患者随访服务的同时要给予年度体检，尽量完善体检项目，规范记录。善体检项目，规范记录。 健康体检不等于健康管理。老年人体检不单单是体检，一健康体检不等于健康管理。老年人体检不单单是体检，一定要告知对方体检结果并发放体检告知书，将发现的问题定要告知对方体检结果并发放体检告知书，将发现的问题写清楚，并给予相应的健康指导。让老百姓真正享受到这写清楚，并给予相应的健康指导。让老百姓真正享受到这项惠民服务。项惠民服务。 建议：建议： 加强对相关医务人员的专业培训、依照第三版基本公共加强对相关医务人员的专业培训、依照第三版基本公共卫生服务规范，强化专业技术，规范管理，正确书写文卫生服务规范，强化专业技术，规范管理，正确书写文书记录。书记录。 强调真实性、规范性。要真实的做，不要虚假的高。强调真实性、规范性。要真实的做，不要虚假的高。 项目理解到位、学习规范到位、项目执行到位。项目理解到位、学习规范到位、项目执行到位。 慢性病、老年人等重点人群是签约的主体，做慢性病、老年人等重点人群是签约的主体，做好管理，提高签约率，增强居民满意度、获得感！好管理，提高签约率，增强居民满意度、获得感！
