1、,作者 : 张长青,单位 : 上海交通大学附属第六人民医院,第五十九章,上肢骨、关节损伤,第一节 锁骨骨折,第二节 肩锁关节脱位,第三节 肩关节脱位,第四节 肱骨近端骨折,第五节 肱骨干骨折,第六节 肱骨髁上骨折,第七节 肘关节脱位,第八节 桡骨头半脱位,第九节 前臂双骨折,第十节 桡骨远端骨折,锁骨骨折,第一节,重点难点,锁骨骨折的临床表现、诊断和治疗,锁骨骨折常见的移位方式及机制,锁骨骨折分型,1.锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。,2.锁骨骨折（fracture of the clavicle）多发生在儿童及青壮年，多为间接暴力引起。,外科学（第9版）,一、概述,3.发生率占全身
2、骨折的 510，占肩关节损伤的44%，其中男女比例约为21。,外科学（第9版）,二、骨折分型,型为中1/3骨折：约占所有锁骨骨折中的80%，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位,1967年，Allman等将锁骨骨折分为三型：,型为外1/3骨折：约占15%，常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤,型为内1/3骨折：仅占5%，治疗时需了解胸锁关节有无损伤,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,锁骨位于皮下，位置表浅，一旦发生骨折，即出现局部肿胀、瘀斑，
3、肩关节活动使疼痛加剧。,检查时，可扪及骨折端有局限性压痛及骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。,上胸部的正位X线平片是不可缺少的检查方法。,锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，有可能合并其他部位骨折。在体检时应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。,锁骨下血管分布,外科学（第9版）,四、治疗,1.儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢36 周即可开始活动。 2.一般认为80%90%锁骨中段骨折可采取非手术的方法进行治疗，即手法复位，横形“8”字绷带固定，复位后2
4、周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。,横行“8”字绷带固定,（一） 保守治疗,外科学（第9版）,（二）手术治疗,在以下情况时，可考虑行切开复位内固定： 病人不能忍受“8”字绷带固定的痛苦； 复位后再移位，影响外观； 合并神经、血管损伤； 开放性骨折； 陈旧骨折不愈合； 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。,根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或弹性钉、克氏针等固定。,钢板内固定治疗锁骨骨折,肩锁关节脱位,第二节,重点难点,肩锁关节脱位的临床表现、诊断和治疗,维系肩锁关节的主要韧带,肩锁关节脱位分型,1.肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节，部分关节内存在
5、纤维软骨盘。,2.暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见。,外科学（第9版）,一、概述,3.依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂、韧带挫伤、部分断裂、完全断裂或撕脱骨折、半脱位或完全脱位。,外科学（第9版）,二、肩锁关节脱位分型,型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。 型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。 型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。,肩锁关节脱位的分型,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,型：肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。局部压痛明显。肩锁关节X 线拍片未发现明显移位。 型：除有型的临床表现和体征外，用手指按压
6、锁骨外端有弹性感。X线拍片可见锁骨外端向上撬起，为半脱位。 型：除有型的临床表现和体征外，肩外上方肿胀严重，与对侧比较有时可发现患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X线拍片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。,外科学（第9版）,四、治疗,对于型损伤，用三角巾悬吊患肢23周后开始肩关节活动。 型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位。 对有症状的陈旧性半脱位及型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可选择手术治疗。手术方法可选择切开复位张力带钢丝固定、或钢板内固定加韧带重建术。,肩关节脱位,第三节,重点难点,肩关节脱位的临床
7、表现、诊断和治疗,肩关节脱位复位方法及注意事项,肩关节脱位分型,1.肱盂关节是参与肩关节运动的重要关节。将肱盂关节脱位称为肩关节脱位,2.创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。,外科学（第9版）,一、概述,3.当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。,4.若上肢处于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。,外科学（第9版）,二、肩关节脱位分型,根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型。,前脱位时，肱骨头可能位于： 锁骨下 喙突下 肩前方及关节孟下,肩关节前脱位的三种类型,外科学（第9版）,三
8、、临床表现和诊断,肩关节前脱位，方肩畸形,上肢外展外旋或后伸着地受伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，病人有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势即应考虑有肩关节脱位的可能。检查可发现患肩呈方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定。,Dugas 征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。,X 线正位、侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折,怀疑有肱骨头骨折者可行CT 扫描。,外科学（第9版）,四、治疗,对肩关节前脱位应首选手法复位加外固定治疗；对肩关节后脱位手法往往不能顺利复位，可行切开复位加外固定方法治疗。手法
9、复位前应准确判断是否有骨折，以防漏诊。,1.手法复位：一般采用局部浸润麻醉，用Hippocrates 法复位。此法复位动作切忌粗暴，以防损伤臂丛神经。,2.固定方法：单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90，腋窝处垫棉垫固定3 周，合并大结节骨折者应延长12 周。,3.部分病例关节囊破损明显，或肩带肌肌力不足者，宜用搭肩位胸肱绷带固定。,搭肩位胸肱绷带固定,肱骨近端骨折,第四节,重点难点,肱骨近端骨折的临床表现、诊断和治疗,肱骨近端骨折的治疗原则,肱骨近端骨折分型,1.肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位,2.肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人
10、为多。,外科学（第9版）,一、概述,3.骨折多因间接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人的骨质情况等，可发生不同类型的骨折。,外科学（第9版）,二、肱骨近端骨折分型,Neer分型，根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度（移位大于1cm或成角畸形大于45为移位标准）来进行分类,一部分骨折：肱骨近端骨折，无论骨折线数量是多少，只要未达到上述移位标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附着连接，有一定的稳定性。 二部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，仅一个部位发生骨折或移位时，称之为两部分骨折；它有4种形式：即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折或外科颈骨
11、折。 三部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，有2个部位骨折并且移位时，称为三部分骨折，它有2种形式，常见的是大结节、外科颈骨折、另一种是小结节、外科颈骨折。 四部分骨折：当肱骨近端4个部分都发生骨折移位时，形成四个分离的骨块，称为四部分骨折。此时肱骨头向外侧脱位，成游离状态；血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,根据骨折多因间接暴力所致的病史、X线和CT检查（包括CT三维重建），可做出明确诊断。X线检查除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X 线拍片。,外科学（第9版）,四、治疗,1.保守治疗 对于无移位的肱骨近端骨折，包括大结节骨折，肱骨外科颈骨折，可用
12、上肢三角巾悬吊34周，复查X光片示有骨愈合迹象后，行肩部功能锻炼。 对于有轻度移位的Neer两部分骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊34周，复查X光片示有骨愈合时，可行肩部功能锻炼。 2.手术治疗 多数移位的肱骨近端骨折的特点是两部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定进行治疗，大部分病人可得到良好的功能恢复。对于特别复杂的老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。,肱骨干骨折,第五节,重点难点,肱骨干骨折的临床表现、诊断和治疗,肱骨干骨折的治疗原则,肱骨干骨折分类及常见的移位方向,1.肱骨外科颈下12cm 至肱骨髁上2 cm 段内的骨折称为肱骨干骨折。,2.可由直接暴力或间接暴力引
13、起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中段，致横形或粉碎形骨折。,外科学（第9版）,一、概述,3.间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1 / 3 骨折。,外科学（第9版）,二、肱骨干骨折分类,在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。 当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。,骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等,肱骨干骨折移位方向,
14、外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑和上肢活动障碍。 检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。 X线平片可确定骨折的类型、移位方向。 若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失。,肱骨干合并桡神经损伤后手部体征,外科学（第9版）,四、治疗,（一）手法复位，外固定,（二）切开复位，内固定,（1）手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能； （2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌人； （3）合并神经血管损伤； （4）陈旧骨折不愈合； （5）影响功能的畸形愈合； （6）
15、同一肢体有多发性骨折； （7）8 12小时以内的污染不重的开放性骨折。,（三）康复治疗,肱骨髁上骨折,第六节,重点难点,肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗,肱骨干骨折的分类及并发症,肱骨干骨折分类及常见的手术治疗方法,1. 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。,外科学（第9版）,一、概述,2.在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。,3.在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。,肱骨远端神经血管分布,外科学（第9版）,二、肱骨髁上骨折,多为间接暴力引起，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分
16、为,伸直型肱骨髁上骨折,屈曲型肱骨髁上骨折,伸直型肱骨髁上骨折典型移位,屈曲型肱骨髁上骨折典型移位,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,（一）伸直型肱骨髁上骨折,有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位,检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常。,肘部正、侧位X线平片为必须,应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,（二）屈曲型肱骨髁上骨折,受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。,检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。,X线平片可发现骨折的存在及典
17、型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。,外科学（第9版）,四、治疗,（一）手法复位外固定 复位后用后侧石膏托在屈肘位固定45 周，X 线平片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。,（二）手术治疗,（三）康复治疗,（1）手法复位失败 （2）小的开放伤口，污染不重 （3）有神经血管损伤,儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。因此，应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用克氏针固定的方法。,肘关节脱位,第七节,重点难点,肘关节脱位的临床表现、诊断和治疗,稳定肘关节的韧带结构,肘关
18、节脱位手术治疗方法,肘关节由肱骨远端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、内外侧副韧带构成。 主要完成屈伸活动及很少的尺偏、桡偏活动。 在肩、肘、髓、膝四大关节中发生脱位的几率位列第二。,外科学（第9版）,一、概述,外科学（第9版）,二、病因及分类,肘关节后脱位：当肘关节处于半伸直位时跌倒，手掌着地，暴力沿尺、桡骨向近端传导，尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，前方关节囊撕裂，使尺、桡骨向肱骨后方脱出。,肘关节前脱位：当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位。当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力可使尺、桡骨向肱骨前方移位。,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动
19、障碍,检查发现肘后突畸形，前臂处于半屈位，并有弹性固定,肘后出现空虚感，可扣到凹陷,肘后三角关系发生改变,肘部正、侧位X线平片可发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折,肘后三角及肘外侧三角示意图,外科学（第9版）,四、治疗,1.保守治疗：手法复位，外固定,2.手术治疗 肘关节在功能锻炼时，如屈曲位超过30，有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带。,肘关节脱位复位及固定,桡骨头半脱位,第八节,重点难点,桡骨头半脱位的临床表现、诊断和治疗,稳定桡骨头的韧带结构,桡骨头半脱位多发生在5岁以下的儿童 由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱
20、的环状韧带或部分关节囊嵌人肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力以后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。,外科学（第9版）,一、概述,桡骨头半脱位示意图,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,儿童的腕、手有被向上的牵位受伤史，患儿感肘部疼痛，活动受限，不愿伸手取物。,查体见前臂处于半屈位及旋前位，检查肘部外侧有压痛。,X线平片常不能发现桡骨头有脱位改变。,外科学（第9版）,四、治疗,不用麻醉即可进行手法复位： 术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90，作轻柔的前臂旋后、旋前活动，反复数次，并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。 复位成功的标志
21、是可有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。 复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发。,前臂双骨折,第九节,重点难点,前臂双骨折的临床表现、诊断和治疗,前臂解剖及骨折不同部位的移位方向,前臂双骨折手术治疗方法,尺、桡骨干骨折（fracture of the radius and ulna ）可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂。 当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。,外科学（第9版）,一、概述,外科学（第9版）,二、病因及分类,1 .直接暴力 多由于重物打击、机器或车
22、轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂，神经血管损伤等。 2 .间接暴力 跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。 3 .扭转暴力 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。 检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。 X线平片检查应包括肘关节或腕关节
23、，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。,尺骨上1 / 3 骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia ）骨折 桡骨干下1 / 3 骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi ）骨折。,外科学（第9版）,四、治疗,保守治疗：手法复位外固定,手法复位注意事项： 在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折则较容易。 若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上1/3 的骨折，先复位尺骨；发生在下1 / 3 的骨折先复位桡骨。发生在中段的骨折，一般
24、先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅，肌附着较少，移位多不严重，手法复位相对较为容易。只要其中的一根骨折复位、且稳定，复位另一骨折较容易成功。,尺、桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转，力求达到解剖复位。,外科学（第9版）,四、治疗,2.切开复位内固定,手术指征,（1）手法复位失败； （2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折； （3）合并神经、血管、肌腱损伤； （4）同侧肢体有多发性损伤； （5）陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。,3.康复治疗,桡骨远端骨折,第十节
25、,重点难点,桡骨远端骨折的临床表现、诊断和治疗,桡骨远端骨折分类,Colles骨折手法复位技术要点,桡骨远端骨折是指距桡骨下端关节面3 cm 以内的骨折。 该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。 多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨下端骨折。,外科学（第9版）,一、概述,外科学（第9版）,二、病因及分类,根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。,伸直型骨折 多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。,典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形,X 线平片可见骨折远端向桡、背侧移位,外
26、科学（第9版）,屈曲型骨折,桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位,常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起,X 线平片可发现典型移位，远折端向掌侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。,在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。当跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤，可发生与上述情况相反的桡骨远端掌侧关节面及腕骨向掌侧移位。,外科学（第9版）,三、临床表现和诊断,伸直型骨折,屈曲型骨折,典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形,X线平片可见骨折远端向桡、背侧移位,X线平片可发现典型移位，远折端向掌侧移位,Colles 骨折典型移位,外科学（第9版）,桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位,X线示撞击桡骨掌侧或背侧关节面骨折并移位,桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的典型移位,外科学（第9版）,四、治疗,1.保守治疗：手法复位外固定,Colles骨折复位方法：术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，25 指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压复位,外科学（第9版）,四、治疗,2.切开复位内固定,手术指征,3.康复治疗,（1）严重粉碎骨折移位明显，桡骨远端关节面破坏。 （2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。,桡骨远端骨折切开复位内固定,
