1、1学习交流PPT19801980年前年前1983199819831998年年1998200819982008年年20092009年年1111月月主要应用羟基脲和白消安，一般CML病人中位生存时间为44.5年干扰素联合化疗，患者中位生存时间延长至67.5年伊马替尼治疗使84%的患者生存期超过10年第二代酪氨酸激酶抑制剂即将在中国上市，可以满足那些对伊马替尼治疗耐药或不耐受的患者的需求近30余年来CML治疗方法的演变2学习交流PPT1. 化学药物治疗（化疗）：白消安、羟基脲2. -干扰素治疗3. 造血异基因干细胞移植（40岁以下的患者）：为目前唯一可根治的办法4. 酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗：如伊
2、马替尼和二代TKI目前CML慢性期的治疗方法进展至加速期和急变期的患者应按照急性白血病的进展至加速期和急变期的患者应按照急性白血病的治疗原则用药。治疗原则用药。 3学习交流PPT（一）干扰素治疗 &化学治疗4学习交流PPT5学习交流PPT 对于慢性期患者：对于慢性期患者：1. 疗效不佳，联合化疗的中位生存期：6-7.5年2.不能阻止疾病进展至加速/急变期3.疗效与剂量显著相关：必须接受足够大剂量的治疗才能获得预期疗效，但通常中国人群难以实现加速期或急变期疗效差加速期或急变期疗效差6学习交流PPT1. 常见：发热、寒战、厌食、疲乏、抑郁、体重降低、外周神经病等2. 大于90%患者出现流感样的全身
3、反应3. 大于50%患者需减量4. 近20%患者需停药5. 与阿糖胞苷合用时加重不良反应常见，导致患者耐受性差7学习交流PPT8学习交流PPT发生恶心、呕吐脱发化化 疗疗并不能影响疾病的最终进展，并容易导致复发白消安和羟基脲“敌我不分”9学习交流PPT1. 不能使不能使Ph染色体减少或消失染色体减少或消失2. 易产生抗药性，也不能防止疾病的进展（加易产生抗药性，也不能防止疾病的进展（加速或急变）速或急变）3. 对患者的生存时间无影响对患者的生存时间无影响4. 副作用多且症状明显副作用多且症状明显5. NCCN指南目前不推荐作为主要治疗选择指南目前不推荐作为主要治疗选择10学习交流PPT（二）干
4、细胞移植治疗11学习交流PPT12学习交流PPT1. 造血干细胞移植仍是唯一有望治愈造血干细胞移植仍是唯一有望治愈CML的治疗方法的治疗方法2. 异基因造血干细胞移植目前主要用于治疗加速异基因造血干细胞移植目前主要用于治疗加速/急变期急变期CML3. 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植2年总体生存由年总体生存由57%上升至上升至61%，移植相关死亡由移植相关死亡由 41%下降到下降到30%，复发由，复发由14%上升至上升至22%（EBMT 1980-1990 vs 2000- 2003）4. 由于伊马替尼的出现，造血干细胞移植治疗由于伊马替尼的出现，造血干细胞移植治疗CML明显下降明显下
5、降5. 异基因造血干细胞移植治疗异基因造血干细胞移植治疗CML，随访，随访20年后仍有复发年后仍有复发13学习交流PPT14学习交流PPT1. 新诊断的儿童和青年新诊断的儿童和青年CML患者患者2. 慢性期患者，慢性期患者，Sokal评分高危而欧洲骨髓移植登记组移评分高危而欧洲骨髓移植登记组移植风险评分植风险评分2，且有，且有HLA相合供者相合供者3. 标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者，可根据患者年龄标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者，可根据患者年龄和意愿考虑进行移植和意愿考虑进行移植4. 在伊马替尼治疗中任何时候出现在伊马替尼治疗中任何时候出现BCR-ABL基因基因T315I突突变的患者变的患
6、者5. 对二代对二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者6. 加速或急变期患者加速或急变期患者15学习交流PPT16学习交流PPT优点：有可能治愈优点：有可能治愈CML慢性期：总体生存率：4070% 复发率： 1530%是加速或急变期患者能够长期生存的是加速或急变期患者能够长期生存的唯一治疗方法唯一治疗方法17学习交流PPT18学习交流PPT缺点：达到疾病缺点：达到疾病“治愈治愈”的代价较高的代价较高1. 干细胞来源困难2. 供者来源和患者年龄的限制3. 移植相关并发症严重4. 死亡率高5. 早期生存质量差6. 价格昂贵19学习交流PPT（三）靶向治疗
7、20学习交流PPT21学习交流PPT针对分子学病因发挥作用：针对分子学病因发挥作用： 阻断或关闭刺激机体产生异常白细胞的信号，抑制致病白细胞的增殖靶向治疗靶向治疗22学习交流PPT23学习交流PPT与常规治疗相比，靶向治疗优点为：与常规治疗相比，靶向治疗优点为：1.疗效卓越，预估中位生存期长达疗效卓越，预估中位生存期长达19年年2.安全性好，患者易于耐受安全性好，患者易于耐受3.适用于适用于Ph+慢性期，急变期，加速期的慢性期，急变期，加速期的CML患者患者24学习交流PPT伊马替尼即是这种靶向治疗药物的代表，它可以直接与癌蛋伊马替尼即是这种靶向治疗药物的代表，它可以直接与癌蛋白结合，阻断信号
8、传导，从而阻止骨髓中产生过多的受损细白结合，阻断信号传导，从而阻止骨髓中产生过多的受损细胞。胞。伊马替尼靶向治疗25学习交流PPT血液学不良反应及处理26学习交流PPT3-4级中性粒细胞减少（级中性粒细胞减少（ ANC1000/mm3 ）停药至停药至ANC1500/mm3NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. v2 2012.l 随后恢复用药（原剂量）l 如复发（ANC1000/mm3 ），停药至停药至ANC1500/mm3，恢复用药时减量至300mg中性粒细胞减少处理27学习交流
9、PPT3-4级血小板减少（级血小板减少（ 血小板血小板50,000/ mm3）停药至血小板停药至血小板75,000/mm3NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. v2 2012.l 随后恢复用药（原剂量）l 如复发（ 1000/mm3且血小板20,000/mm3，然后从300mg/d恢复伊马替尼使用CML加速期/急变期血液学不良反应处理29学习交流PPTNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenou
10、s Leukemia. v2 2012.30学习交流PPTNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. v2 2012.尽管EPO治疗有效，但近来CMS和FDA指南不支持红系集落刺激因子在髓性恶性疾病中的应用3-4级贫血处理31学习交流PPT非血液学不良反应处理32学习交流PPTNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. v2 2012.非血液学不良反应NCCN 2012具体策略
11、33学习交流PPT伊马替尼治疗患者其癌症发生率同正常人群相比没有差异伊马替尼治疗患者其癌症发生率同正常人群相比没有差异同正常人群相比，伊马替尼治疗患者：同正常人群相比，伊马替尼治疗患者： 继发性肿瘤的总体发生率并无增高膀胱癌、肾癌或前列腺癌的发病率并无增高Pilot PR et al. Leukemia. 2006;20:148.致癌性34学习交流PPT应建议育龄期妇女在伊马替尼治疗中避免怀孕应建议育龄期妇女在伊马替尼治疗中避免怀孕伊马替尼孕期用药的数据有限伊马替尼孕期用药的数据有限动物研究表明伊马替尼具有生殖毒性若患者在伊马替尼治疗期间怀孕，应告知用药可能对胎儿健康有害 建议妇女在接受伊马替
12、尼治疗期间不应哺乳建议妇女在接受伊马替尼治疗期间不应哺乳Glivec Summary of Product Characteristics. Basel，Switzerland: Novartis Pharma AG; January 2007. Available at: .伊马替尼与孕期用药35学习交流PPT升高伊马替尼血浆浓度药物升高伊马替尼血浆浓度药物阿瑞吡坦阿瑞吡坦 克拉仙霉素克拉仙霉素红霉素琥珀酸酯红霉素琥珀酸酯依曲康唑依曲康唑酮康唑酮康唑降低伊马替尼血浆浓度药物降低伊马替尼血浆浓度药物利福平利福平苯妥英苯妥英卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平磷苯妥英磷苯妥英苯巴比妥苯巴比妥去氧苯比
13、妥去氧苯比妥格列卫说明书， 2010年12月10日更新.影响伊马替尼血浆浓度的药物36学习交流PPT格列卫说明书， 2010年12月10日更新.伊马替尼导致其血浆浓度改变的药物37学习交流PPT伊马替尼治疗伊马替尼治疗CML血液学不良反应血液学不良反应l与清除恶性造血细胞克隆有关，多在伊马替尼应用早期或疾病进展时出现l出现时应与疾病进展本身引起外周血细胞减少区别l因不良反应减量伊马替尼剂量应不低于300mg/d非血液学不良反应非血液学不良反应l绝大多数为轻中度，多数不需减量或停药，支持对症处理可缓解积极不良反应处理，坚持伊马替尼治疗积极不良反应处理，坚持伊马替尼治疗是取得最佳疗效的保证是取得最佳疗效的保证总 结38学习交流PPT39学习交流PPT
